ArchivMedizin studieren3/2010Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung

Medizin

Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 3/2010: 23

Hoffmann, Barbara; Rohe, Julia

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Zusammenfassung
Hintergrund: In den Industriestaaten ist die Gesundheitsversorgung nicht so sicher, wie sie sein könnte. Unter dem Begriff Patientensicherheit werden die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung zusammengefasst.

Methoden: Anhand einer selektiven Literaturrecherche werden Daten zur Epidemiologie und Ätiologie von vermeidbaren unerwünschten Ereignissen (VUE) sowie Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit dargestellt.

Ergebnisse: Auch in Deutschland ereignen sich in der stationären wie ambulanten Versorgung VUE. Allerdings besteht eine Kontroverse um ihre genaue Anzahl.

Schlussfolgerung: Die Sicherheitskultur sollte sich hin zu einem berichtenden, lernenden, fairen Umgang in Kliniken und Praxen ändern.

Summary
Background: Even in industrialized countries, health care is not as safe as it should be. The term “patient safety” denotes the non-occurrence of adverse events and the presence of measures to prevent them.

Methods: The literature was selectively reviewed to obtain information on the epidemiology and causes of preventable adverse events (PAE), as well as on measures that can increase patient safety.

Results: A safety management system involving error reporting, learning from errors, and the fair exchange of information should be established in hospitals and in doctors’ outpatient practices.

Foto: mauritius images
Foto: mauritius images

Die Gesundheitsversorgung des 21. Jahrhunderts ist nicht so sicher, wie sie sein könnte. Das Problem wurde jedoch erst vor einigen Jahren als systematisches Problem moderner Gesundheitssysteme erkannt: In den 1970/80er Jahren zwang ein drastischer Anstieg von Behandlungsfehlerprozessen in den USA die Leistungserbringer im Gesundheitssystem, sich mit diesem Problem zu beschäftigen. Viele Industrieländer führten daraufhin Untersuchungen über die Häufigkeit von medizinischen Fehlern in Kliniken durch und richteten Institutionen ein, die sich eine Erhöhung der Patientensicherheit zum Ziel gesetzt haben, unter anderen die National Patient Safety Agency (NPSA) in Großbritannien und das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) in Deutschland.

Auch die Bevölkerung beschäftigt dieses Thema: Eine Befragung in der Europäischen Union aus dem Herbst 2005 zeigt, dass 72 Prozent der Deutschen und 78 Prozent der EU-Bürger medizinische Fehler als ein wichtiges Problem ansehen. Die Sorge, dass sie auch von einem solchen Fehler betroffen sein könnten, teilen 29 Prozent der befragten Deutschen.

Definition von unerwünschten Ereignissen

Patientensicherheit wird als „Abwesenheit unerwünschter Ereignisse“ im Rahmen der Gesundheitsversorgung definiert. Im internationalen Kontext wird diese Definition von Patientensicherheit häufig erweitert und umfasst neben der „Abwesenheit“ unerwünschter Ereignisse und den Aktivitäten zu ihrer Vermeidung auch die Einhaltung von Qualitätsstandards und den Zugang zum Gesundheitswesen selbst. Unerwünschte Ereignisse (UE) sind alle im Rahmen der Patientenversorgung auftretenden Schädigungen, die nicht auf die zugrundeliegende Krankheit zurückgeführt werden können. Das sind nicht vermeidbare Nebenwirkungen eingesetzter Diagnose- oder Therapieverfahren, etwa Haarausfall im Rahmen einer Chemotherapie, und vermeidbare Schädigungen (vermeidbare unerwünschte Ereignisse, (VUE)), die auf einer fehlerhaften Handlung beruhen, zum Beispiel ein allergisches Exanthem nach Penicillingabe trotz bekannter Penicillinallergie.

Patientensicherheit in der stationären Versorgung

Krankenhäuser haben eine komplexe Arbeitsorganisation. Verschiedene Berufsgruppen und hochspezialisierte Fachkräfte sind in der direkten und indirekten Patientenversorgung tätig. Patienten werden von Beschäftigten verschiedener Fachdisziplinen oder Organisationsbereiche gleichzeitig behandelt. Die Arbeitsorganisation ist in vielen Bereichen nur im Schichtdienst möglich, um Dienstleistungen rund um die Uhr vorhalten zu können. Diese Tätigkeiten erfordern zahlreiche Planungs- und Kommunikationsprozesse, um eine schnelle und sichere Versorgung über zahlreiche Schnittstellen hinweg zu gewährleisten. An jeder Schnittstelle kann Information verloren gehen. Zudem sind Diagnostik und Therapie teilweise mit einem hohen Risiko für Komplikationen verbunden, die insbesondere bei vulnerablen Patienten, wie Frühgeborenen, Säuglingen, sehr alten oder kritisch kranken Patienten, schwerwiegende Folgen haben können.

Schätzungen zufolge kommt es in Deutschland bei bis zu jedem zehnten Krankenhauspatienten zu einem vermeidbaren unerwünschten Ereignis. Als Problemfelder mit den häufigsten unerwünschten Ereignissen wurden nosokomiale Infektionen und die Medikationssicherheit identifiziert. Fehler in der Arzneitherapie treten dabei vor allem beim Verordnen, Zubereiten und Verabreichen von Medikamenten auf (durch Verwechseln, Verrechnen, Verschreiben, Verhören, Verlesen).

Patientensicherheit in der ambulanten Versorgung

Die Mehrzahl der Patienten weltweit wird ambulant beziehungsweise hausärztlich versorgt. Besonders zu beachten ist dabei, dass Patienten oft in einem frühen Stadium von Erkrankungen mit unspezifischen Symptomen in die Praxis kommen. Das Risiko, schwere oder lebensbedrohliche Erkrankungen zu übersehen, kann dadurch erhöht sein. So bezieht sich ein hoher Anteil der Behandlungsfehlervorwürfe in der Allgemeinmedizin auf Diagnosefehler. Ferner ist die Überwachung von Therapie und Gesundheitszustand der Patienten schwieriger als in der Klinik. Somit werden unerwünschte Ereignisse möglicherweise nicht oder nur spät erkannt. Zudem ist die Adhärenz und die Information der Patienten wesentlich wichtiger für den Therapieerfolg und die Therapiesicherheit. Es gibt wenige Informationen zur Häufigkeit von UE und VUE in der Hausarztpraxis, und Rückschlüsse aus den Daten der stationären Versorgung sind aufgrund der beschriebenen Unterschiede problematisch. Ein Review von elf Studien mit teilweise unterschiedlichen Ereignisdefinitionen und Methoden der Datenerhebung berechnete eine Rate von fünf bis 80 Ereignissen pro 100 000 Konsultationen, in denen Patienten geschädigt wurden oder hätten geschädigt werden können.

Schweizer-Käse-Modell: Manche Lücken entstehen durch aktives menschliches Versagen, andere entstehen durch latentes menschliches Versagen, modifiziert nach (e5).
Schweizer-Käse-Modell: Manche Lücken entstehen durch aktives menschliches Versagen, andere entstehen durch latentes menschliches Versagen, modifiziert nach (e5).

Ursachen vermeidbarer unerwünschter Ereignisse

James Reason, Experte für Fehler- und Unfallursachen, geht davon aus, dass bei jedem VUE sowohl aktives als auch latentes menschliches Versagen eine Rolle spielt: Aktives Versagen bezieht sich auf unsichere Handlungen, aber auch Fehler, die beispielsweise Pflegenden oder Ärzten unterlaufen. Latentes Versagen entsteht durch Entscheidungen der Leitungsebene einer Organisation, beispielsweise durch Anschaffung kostengünstiger, aber benutzerunfreundlicher Geräte, oder auch durch den Ausfall von Ressourcen oder ungünstigen baulichen Gegebenheiten. Negative Auswirkungen durch latentes Versagen zeigen sich zunächst nicht, begünstigen jedoch das Auftreten von aktiven Fehlern. Das Zusammenspiel zwischen diesen beiden Komponenten wird mit dem „Schweizer-Käse-Modell“ veranschaulicht (Grafik).

Der bisherige Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen orientiert sich an der traditionellen, personenorientierten Sichtweise und erhöht die Patientensicherheit nicht. Ärzte oder Pflegende werden nach einem Fehler persönlich beschuldigt, gemaßregelt, bestraft oder zumindest angewiesen „besser aufzupassen“. Dabei wird jedoch außer Acht gelassen, dass die Fehlleistungen Einzelner oft durch Sicherheitslücken im System (mit-)verursacht werden und es daher oft nur eine Frage der Zeit ist, bis einer anderen Person ein ähnlicher Fehler passiert.

Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit

Die Sicherheitskultur zu reflektieren und zu verbessern, ist ein basaler Schritt hin zu einer berichtenden, fairen und lernenden Kultur in Praxis und Klinik. Wesentliche Schritte dazu sind der Abbau von Hierarchien, die Verbesserung der Kommunikation, die Einbeziehung aller beteiligten Berufsgruppen und aktives Lernen aus kritischen Ereignissen. Zudem sollten Prozesse möglichst einfach gestaltet werden: Je weniger Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung bei der Durchführung einer Aufgabe gefordert sind, desto weniger Fehler können dabei gemacht werden. Bewährt haben sich auch Checklisten sowie Software in Verbindung mit elektronischen Patientenakten. Viele allgemeine und spezifische Maßnahmen sind zuvor in ähnlicher Weise in Hochrisikobranchen erfolgreich eingesetzt worden.

Um aus Fehlern zu lernen, sollten Ereignisse systematisch analysiert werden. Damit kann insbesondere latentes Versagen aufgedeckt werden, da die Systematik der Analyse gewährleistet, dass diese über die Frage „Wer ist schuld?“ hinausgeht. Wichtigstes Ziel nach dem Auftreten eines unerwünschten Ereignisses ist die Verhütung eines (weiteren) Schadens. Eine mitfühlende und ehrliche Aufklärung von Patient und Angehörigen schafft Vertrauen („Es tut uns leid!“) und ist nicht mit einem Schuldeingeständnis gleichzusetzen. Für die emotionale Verarbeitung eines Zwischenfalls ist es für alle Beteiligten wichtig, dass eine ehrliche und konsequente Ursachenanalyse betrieben wird und dem Patienten glaubwürdig versichert werden kann, dass die Klinik oder Praxis aus dem Fehler lernen wird.

Ausblick

Die Gefährdung der Patientensicherheit durch die Gesundheitsversorgung ist auch in Deutschland als Problem erkannt worden. Internationale und nationale Initiativen werden beispielsweise vom APS und seinen Partnern umgesetzt. Hier sind unter anderem die „Aktion Saubere Hände“ und die vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützten Maßnahmen zur Vermeidung von Medikationsfehlern zu nennen. Mittlerweile ist auch – vom Aktionsbündnis Patientensicherheit gestiftet – der erste Lehrstuhl für Patientensicherheit an der Universität in Bonn eingerichtet worden. Eine ganze Reihe von Organisationen im deutschen Gesundheitssystem (u. a. Ärzteorganisationen, Krankenkassen, medizinische Fachgesellschaften, Patientenorganisationen) sind in diesem Bereich aktiv.

Es gibt noch viele offene Fragen, die entsprechender Forschung bedürfen. Hierzu zählen die Ursachen für aktives und latentes menschliches Versagen, der Einfluss der Patientensicherheitskultur auf sicheres Verhalten und die Wirksamkeit von Strategien zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse. Die eigentliche Herausforderung ist die langfristige Veränderung der Sicherheitskultur, bei der keine schnellen Erfolge erwartet werden können.

Dr. med. Barbara Hoffmann MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Zentrum für Gesundheitswissenschaften

Johann Wolfgang Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt/Main

E-Mail: hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Institut für Allgemeinmedizin, Universität Frankfurt am Main: Dr. med. Hoffmann

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin:
Dr. med. Rohe


Informationsquellen für unerwünschte Ereignisse

– Fehlerberichtssysteme

– klinische Fallkonferenzen, in denen unerwünschte Ereignisse besprochen werden

– Patientenbeschwerden

– Behandlungsfehlervorwürfe, die beispielsweise bei Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern oder Krankenkassen eingehen

– Patientenbefragungen

– Routinedaten zur Identifizierung von Medikationsfehlern

– Qualitätsindikatoren, die beispielsweise im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung erhoben werden

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