ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2011Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung: Innovatives Therapieprinzip

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Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung: Innovatives Therapieprinzip

Dtsch Arztebl 2011; 108(3): A-117

Leinmüller, Renate

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Der selektive Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast wirkt additiv zu einer Standardtherapie mit bronchienerweiternden Präparaten.

Mit dem selektiven Phosphodiesterase(PDE)-4-Hemmer Roflumilast (Daxas®) ist seit mehr als zehn Jahren erstmals wieder ein neues Wirkprinzip für die Behandlung der mittelschweren bis schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) zugelassen worden. Die orale Substanz wirkt antiinflammatorisch und verbessert in Kombination sowohl den Effekt des lang wirksamen Betamimetikums Salmeterol als auch die Wirkung des lang wirkenden Anticholinergikums Tiotropium.

Aktivitätsabnahme der Entzündungszellen

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Nach Angaben von Prof. Dr. med. Helgo Magnussen (Großhansdorf) ist für die gängige Therapie der COPD – Betamimetika, Anticholinergika und gegebenenfalls Kortikoide – kein lebensverlängernder Effekt nachgewiesen. Einzig der Nikotinverzicht und eine Langzeit-sauerstoffgabe verbessern das Überleben. Noch prospektiv zu bestätigen seien Daten, wonach Betablocker, Statine und 25-OH-Vitamin-D3 lebensverlängernd wirken dürften, erklärte Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals (Homburg).

Wie sein Kollege Magnussen weiter ausführte, ist der neue Wirkstoff als echte Innovation einzustufen, da er selektiv die PDE-4 inhibiert, die bei den Entzündungsmechanismen der COPD eine wichtige Rolle spielt. Die PDE-4 ist in allen für die COPD relevanten Entzündungszellen vorhanden und baut dort den intrazellulären Botenstoff cAMP (zyklisches Adenosinmonophosphat) zu inaktivem AMP ab. Dadurch dominieren die Entzündungszellen und ihre Mediatoren. Die Hemmung der PDE-4 durch Roflumilast verschiebt das Gleichgewicht in Richtung antientzündlicher Prozesse und führt zu einer Abnahme der Aktivität der inflammatorischen Zellen.

Die verbesserte Atemmechanik ist in vier Studien mit circa 4 600 Patienten überprüft worden. In zwei placebokontrollierten 12-Monats-Studien mit insgesamt 3 000 Patienten (FEV1 [Einsekundenkapazität] nach Bronchodilatator unter 50 Prozent des Sollwerts) führte die Gabe von 500 µg Roflumilast täglich zu einer signifikanten Verbesserung beider Endpunkte: Die Rate moderater bis schwerer Exazerbationen sank um 17 Prozent, die FEV1 stieg um knapp 50 ml bei einem mittleren Ausgangsvolumen von 1,0 Liter. Zusätzlich wurde eine Verlängerung der exazerbationsfreien Intervalle (71 versus 81 Tage) gezeigt. Die Wirkung war unabhängig vom gleichzeitigen Gebrauch eines Beta-2-Agonisten.

In zwei weiteren Studien mit insgesamt 1 600 Patienten wurde die additive Wirkung zu einem typischen Bronchodilatator über sechs Monate überprüft. Der FEV1 verbesserte sich bei gleichzeitiger Gabe von Salmeterol um 49 ml, in Verbindung mit Tiotropium um 80 ml.

Die bei etwa fünf Prozent der Patienten beobachteten Nebenwirkungen umfassten Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerz und Gewichtsverlust. Sie waren Magnussen zufolge meist mild bis moderat ausgeprägt und vorübergehend. Bei Patienten mit depressiver Verstimmung oder Depressionen besteht ein besonderer Aufklärungsbedarf, da im Rahmen der Studien drei Suizide und zwei versuchte Suizide dokumentiert wurden.

Vorteilhaft bei der Therapie der vorwiegend älteren und komorbiden COPD-Patienten ist das gut untersuchte Interaktionspotenzial: Nach Angaben der Experten bestehen keine Hinweise auf substanzielle Wechselwirkungen mit typischen Begleitmedikationen wie MgOH/AlOH-haltige Antazida, Albuterol, Budesonid, Diazepam, Erythromycin, Formoterol, Ketoconazol, Midozilam, Montelukast, Salbutamol, Theophyllin oder Warfarin.

Die Substanz muss sich im klinischen Alltag beweisen

Magnussen sieht Roflumilast als „Add-on“-Therapie zu den verfügbaren Bronchodilatatoren. Da die Mehrzahl der COPD-Patienten in der Praxis bereits zusätzlich zu lang wirkenden Anticholinergika auch Betamimetika und oft noch Steroide einnehme, müsse sich die Substanz im Alltag noch beweisen. Er gab sich jedoch überzeugt vom Potenzial des Wirkstoffs und spekulierte sogar auf eine künftige erweiterte Indikation für das Asthma bronchiale und die Lungenfibrose.

Eine kritischere Einschätzung des neuen Wirkstoffs veröffentlichte die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft in einer Meldung vom 3. Dezember 2010. Danach führte Roflumilast gegenüber Placebo bei schwerer COPD zwar zu einer statistisch signifikanten Verbesserung der FEV1 und des Exazerbationsrisikos, „die Effekte waren jedoch nicht groß genug, um sie als klinisch relevant zu bezeichnen. Sie wurden an Patienten, die überwiegend keine regelmäßige (LABA-)Basistherapie erhielten, erhoben. Die Wirksamkeit wurde nicht gegenüber der Standardtherapie (LABA/ICS) nachgewiesen. Daher sind Vorteile gegenüber der Standardtherapie nicht belegt“.

Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

Fachpressegespräch „Möglicher Paradigmenwechsel in der COPD-Therapie“ in Bühl/Baden-Baden, Veranstalter: Nycomed

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