ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2011Stationäre Versorgung: Maximalversorger sind die Verlierer

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Stationäre Versorgung: Maximalversorger sind die Verlierer

Osterloh, Falk

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Als Folge des GKV-Finanzierungsgesetzes müssen die Krankenhäuser Mehrleistungsabschläge und eine weitere Anbindung an die Grundlohnsumme hinnehmen. Teil 2 der Serie zum Gesetz

Jeder muss seinen Beitrag leisten“, hatte Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) im vergangenen Sommer mehrfach betont, als er die Eckpunkte für seine Gesundheitsreform vorstellte. Zwar wurde seither die Höhe des erwarteten Defizits um zwei Milliarden Euro nach unten korrigiert, doch die beiden großen Felder, über die die Krankenhäuser ihren Beitrag einbringen sollen, sind unverändert: Zum einen bleibt die Orientierung des Krankenhausbudgets an der Grundlohnrate für zwei weitere Jahre bestehen. Zum anderen müssen die Krankenhäuser den Krankenkassen bei der Verhandlung ihres Budgets Abschläge für alle Leistungen gewähren, die sie im Vergleich zum Vorjahr zusätzlich vereinbart haben – zunächst zu einem gesetzlich vorgeschriebenen Prozentsatz von 30 Prozent. Ab dem Jahr 2012 werden Kassen und Krankenhäuser diese Abschläge frei verhandeln.

Foto: Becker & Bredel
Foto: Becker & Bredel
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Vor allem wegen dieser über eine reine Kostendämpfungsmaßnahme hinausgehenden Neuordnung wurde die Regierung kritisiert. „Diese Regelung passt weder zum GKV-Finanzierungsgesetz, in dem ja eigentlich nur die Ausgaben für die nächsten beiden Jahre begrenzt werden sollten, noch zum DRG-System“, sagt der Leiter des Bereichs Politik der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Detlev Heins. „2010 hatten wir endlich den Status erreicht, der mit dem DRG-System bereits 2009 erreicht werden sollte, nämlich einen einheitlichen Preis auf Landesebene für die gleichen Leistungen. Das wird nun wieder ausgehebelt.“ Die Regelung sei ein Systemumstieg durch die Hintertür, kritisiert Heins: „Wir kommen wieder an einen Punkt, an dem wir Preisverhandlungen auf Ortsebene führen. Doch das ist mit dem DRG-System unvereinbar, da es sich dabei um ein Festpreissystem handelt.“

Auch der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Johann-Matthias Graf von der Schulenburg hält den Ansatz für verfehlt. „Diese Regelung ist aus zwei Gründen fatal: Erstens trifft sie vor allem die Krankenhäuser, die etwas Zusätzliches anzubieten haben. Das heißt: Die besonders leistungsstarken Krankenhäuser werden abgestraft“, sagt der Direktor des Instituts für Versicherungsbetriebslehre an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Universität Hannover. Zweitens sei es unverständlich, dass die Regierung proklamiere, sie wolle Wettbewerb und Vertragsfreiheit im Gesundheitswesen fördern, dann aber Preise mit einem Heckenschnitt in den Fällen kürze, in denen Krankenkassen und Leistungserbringer sich auf dem Verhandlungswege geeinigt hätten.

Die Krankenhäuser bekämen dadurch ein klares Signal, erklärt von der Schulenburg: „Leistung lohnt sich nicht, Mehrleistung schon gar nicht.“ Statt Mehrleistungen zu vereinbaren und zu erbringen, müsse man als Krankenhaus nun versuchen, die Fallpauschalen geschickt zu nutzen und durch Zusatzleistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Erlöse zu erwirtschaften.

Da sich Krankenhäuser unterschiedlicher Strategien bedienen, um ihren Erlös mit Hilfe des DRG-Systems zu steigern, werden sie durch Mehrleistungsabschläge auch unterschiedlich belastet, wie der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) in einer Stellungnahme zum GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) verdeutlicht hat: „Unsere Berechnungen zeigen, dass Maximalversorger mit einem hohen Sicherstellungsanteil und schwer steuerbaren Leistungen überproportional hart getroffen werden.“ Dem VUD zufolge würde, bezogen auf das gesamte Spektrum an Krankenhausleistungen, gerade der Versorgung von Schwerstkranken überproportional Mittel entzogen.

Auch der Vorsitzende des Marburger Bundes und des Ausschusses Krankenhaus der Bundesärztekammer, Rudolf Henke, meint: „Die kommenden Mehrleistungsabschläge werden in erster Linie die Häuser der Maximalversorgung treffen, weil diese Häuser am stärksten darauf setzen, ihren Ertrag mit Mehrleistungen zu erzielen.“

Auf Kostendruck reagieren

Auf die neuen Abschläge könnten die Krankenhäuser nur so reagieren, wie sie auch bislang auf den steigenden Kostendruck reagiert hätten, sagt DKG-Bereichsleiter Heins: durch Spezialisierung, Rationalisierung, Prozessoptimierung und eventuell auch dadurch, Stellen nicht nachzubesetzen.

Im Laufe des Gesetzgebungsprozesses hat die Regierung noch Ausnahmen für die Abschläge in das GKV-FinG aufgenommen. So gelten die Abschläge nicht für Mehrleistungen, die die Bundesländer im Rahmen der Krankenhausplanung oder durch Investitionen veranlassen. Auch können die Vertragsparteien, um unzumutbare Härten zu vermeiden, einzelne Leistungen vom Abschlag ausnehmen. „Ich befürchte jedoch, dass die Bereitschaft der Kassen, zu solchen Vereinbarungen zu kommen, nicht sehr groß sein wird“, sagt Henke.

Das GKV-FinG verschiebt darüber hinaus die Einführung eines Orientierungswerts um zwei weitere Jahre. Bis dahin werden sich die Preise für die Krankenhausbehandlung nicht nur weiterhin an der Entwicklung der Grundlohnsumme orientieren, sondern sie werden auch mit Abschlägen belegt – für 2011 mit 0,25 und für 2012 mit 0,5 Prozentpunkten. Da die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) veröffentlichte Grundlohnrate für 2011 1,15 Prozent beträgt, liegt der Zuwachs, den Kassen und Krankenhäuser maximal aushandeln können, bei 0,9 Prozent. Die DKG ärgert sich über eine weitere Anbindung an die Grundlohnrate: „Mit dem versprochenen Orientierungswert wäre endlich eine Abkehr von der Grundlohnrate eingeläutet worden, die mit der Kostenentwicklung bei Krankenhäusern gar nichts zu tun hat“, betont Heins. Die Grundlohnrate orientiere sich an der Einnahmesituation der GKV des vergangenen Jahres, in der der aktuelle wirtschaftliche Aufschwung nicht abgebildet sei. Die anstehenden Tarifverhandlungen würden hingegen in Zeiten der wirtschaftlichen Konsolidierung des Landes geführt werden müssen.

„Eine Einrichtung wie das Krankenhaus, das laut Sozialgesetzbuch nur Leistungen erbringen darf, die notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind, müsste komplett finanziert werden“, meint auch Henke. Das BMG befürchte jedoch, dass die Kostendisziplin der Krankenhäuser bei einer hundertprozentigen Refinanzierung ihres Budgets ins Wanken geraten könne. Deshalb werde es den Orientierungswert des Statistischen Bundesamtes wohl auch 2013 nicht eins zu eins übernehmen.

„Die Lage ist heute besser“

„Selbst wenn das BMG den Orientierungswert im Endeffekt frei festlegt, wird sich die Situation für die Krankenhäuser gegenüber dem Status quo verbessern“, sagt Heins. Denn es müsse stets rechtfertigen, weshalb es den vom Statistischen Bundesamt ermittelten Wert unterschreite. Mit dem GKV-FinG verabschiedet sich die Bundesregierung auch von dem angestrebten Ziel, einen einheitlichen Bundesbasisfallwert für alle Bundesländer einzuführen. Um einen „gewissen Preiswettbewerb“ zwischen den Ländern zu eröffnen, wird die Konvergenz zu bundeseinheitlichen Krankenhauspreisen aufgehoben.

Nach Henkes Einschätzung werden die Krankenhäuser alles in allem ihren Beitrag leisten können. „Insgesamt ist die Lage für viele Krankenhäuser heute weit besser als noch 2008“, sagt der CDU-Abgeordnete. 2009 seien die Erlöse beispielsweise um 6,6 Prozent gestiegen und 2010 um etwa vier Prozent. „Deshalb glaube ich auch, dass die Krankenhäuser in der Lage sein werden, die bereits vereinbarten Tariferhöhungen mit diesen Zuwächsen zu bewältigen.“ Schließlich leisteten sie sich ja auch Honorarärzte, die einen deutlich höheren Stundensatz erhielten als ihre angestellten Kollegen. 2011 könne es jedoch eng werden: „Deshalb müssen wir uns die weitere Entwicklung genau angucken. Das Schlimmste, was uns passieren kann, ist, wenn aufs Neue Personal abgebaut wird.“

Falk Osterloh

Orientierungswert

Im Krankenhausfinanzierungsreformgesetz hatte die Große Koalition 2009 einen Orientierungswert ab 2011 angekündigt, an dem sich die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte ausrichten und die Anbindung an die Grundlohnrate ersetzen sollten. Der Orientierungswert sollte vom Statistischen Bundesamt anhand der tatsächlichen Kostenentwicklung im stationären Sektor errechnet werden. Mit dem GKV-FinG wird die Einführung dieses Werts nun auf das Jahr 2013 verschoben.

Mehrleistungsabschläge

Um das Krankenhausbudget zu verhandeln, treffen sich einmal im Jahr Vertreter eines Krankenhauses mit den Vertretern der Krankenkassen, die mindestens fünf Prozent Belegungsanteil in diesem Krankenhaus haben. Einigen sich die Vertragspartner für das kommende Jahr auf mehr Leistungen als im laufenden Jahr, müssen die Krankenhäuser auf diese Mehrleistungen für das kommende Jahr einen Abschlag gewähren. Dieser Abschlag gilt einheitlich für alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen. Die ausgehandelten Mehrleistungen fließen im Folgejahr voll in das Budget mit ein, durch sie wird also die Leistungsmenge für das Folgejahr nicht abgesenkt. Von dieser Grundlage aus werden im Folgejahr die Mehrleistungen für das darauffolgende Jahr neu verhandelt.

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