ArchivMedizin studieren4/2010Diagnose des Harnwegsinfekts

Medizin

Diagnose des Harnwegsinfekts

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 4/2010: 24

Schmiemann, Guido; Kniehl, Eberhard; Gebhardt, Klaus; Matejczyk, Martha M.; Hummers-Pradier, Eva

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Zusammenfassung
Harnwegsinfekte bei Erwachsenen gehören zu den häufigen Behandlungsanlässen in der primärmedizinischen Versorgung. Sie haben einen wesentlichen Anteil an den antibiotischen Verordnungen. Aufgrund dieser Häufigkeit und Bedeutung in der täglichen Praxis ist insbesondere vor dem Hintergrund wachsender bakterieller Resistenzen eine hohe diagnostische Genauigkeit zu fordern, um den unnötigen Einsatz antibiotischer Verordnungen so weit wie möglich zu reduzieren.

Durch Berücksichtigung weniger zusätzlicher Aspekte ist es möglich, eine antibiotische Behandlung effizienter einzusetzen. Die Differenzierung zwischen Harnwegsinfekt und einer nur in Ausnahmefällen behandlungsbedürftigen asymptomatischen Bakteriurie kann zu einer Reduktion der Antibiotikaverordnungen führen.

Summary
Urinary tract infections (UTI) are among the leading reasons for treatment in adult primary care medicine, accounting for a considerable percentage of antibiotic prescriptions. Because this problem is so common and so significant in routine clinical practice, a high level of diagnostic accuracy is essential. Antibiotics should not be prescribed excessively, particularly in view of the increasing prevalence of antibiotic resistance.

With the aid of a small number of additional diagnostic criteria antibiotic treatment for UTI can be provided more specifically and thus more effectively. Differentiating UTI from asymptomatic bacteriuria, which usually requires no treatment, can lower the frequency of unnecessary antibiotic prescriptions.

Untere Harnwegsinfekte (akute Zystitiden) gehören zu den häufigsten antibiotisch behandelten Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis. Die Prävalenz wird dabei wesentlich von Alter und Geschlecht beeinflusst (Grafik). Wenn eine Patientin sich mit typischen Beschwerden in einer hausärztlichen Praxis vorstellt, beträgt die Wahrscheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt (HWI) zwischen 50 und 80 Prozent.

In der antibiotischen Behandlung von Harnwegsinfekten bestehen beträchtliche Unterschiede zwischen den in Leitlinien formulierten Empfehlungen und dem tatsächlichen Verordnungsverhalten. Nationale und internationale Empfehlungen warnen vor dem unkritischen und breiten Einsatz von Fluorochinolonen für unkomplizierte Infekte. Verordnungszahlen zeigen jedoch, wie wenig diese Empfehlungen in der Praxis angenommen werden. Die Folge dieses Verordnungsverhaltens sind zunehmende Resistenzen, die den Einsatz von Fluorochinolonen für schwere Infektionen gefährden. Alternativen wie Nitrofurantoin werden in Deutschland aufgrund einer im Vergleich zu anderen Ländern sehr eingeschränkten Empfehlung kaum eingesetzt, der Einsatz von Amoxicillin sowie in geringerem Umfang auch Trimethoprim wird durch die deutlich gestiegene Zahl resistenter Erreger beschränkt. Vor diesem Hintergrund gewinnt der rationelle und gezielte Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von HWI an Bedeutung.

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle sind Harnwegsinfekte in der ambulanten Versorgung unkompliziert. Ein komplizierter HWI wird angenommen, wenn Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder Folgeschäden bestehen.

Die tatsächliche Bedeutung einiger als komplizierend beschriebener Faktoren ist bislang allerdings nur zum Teil belegt. Im Fall eines komplizierten HWI gelten besondere Empfehlungen, da eine größere diagnostische Genauigkeit beziehungsweise abweichende Therapiestrategien sinnvoll sind.

Der Goldstandard zur Diagnose eines Harnwegsinfekts ist ein Erregernachweis bei klinischen Beschwerden. Der Erregernachweis erfolgt mittels Urinkultur aus dem Mittelstrahlurin, mit der man die Art und die Menge des Erregers feststellt. Der Grenzwert, ab dem eine Bakteriurie als Beweis für einen Harnwegsinfekt betrachtet wird, ist weder in der wissenschaftlichen Literatur noch in der Praxis mikrobiologischer Labors einheitlich definiert. Eine Vielzahl von Laboren definiert 105 koloniebildende Einheiten (cfu)/mL Urin als Schwellenwert. Durch diesen Schwellenwert wird jedoch ein nicht unerheblicher Teil relevanter Infekte nicht erkannt. Andere Empfehlungen lauten daher, – abhängig von der Art der nachgewiesenen Bakterien – schon bei Keimzahlen ab 103 cfu/mL einen HWI zu diagnostizieren.

Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) liegt vor, wenn bei fehlenden klinischen Zeichen eines HWI in zwei konsekutiven, sachgerecht gewonnenen Urinproben der höhere Grenzwert von > 105 cfu/mL aus Mittelstrahlurin (bei Frauen) gewonnen wurde. Bei Männern genügt der einmalige Keimnachweis. Das Screening auf und die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie sind nur in Ausnahmefällen notwendig, zum Beispiel bei Schwangeren oder vor urologischen Eingriffen.

Anamnese und Urinuntersuchung

Die klinische Diagnose eines Harnwegsinfekts beruht im Wesentlichen auf den anamnestischen Angaben. Unterschiedliche Hinweise können die Wahrscheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt erhöhen (+) oder reduzieren (-). Die aus klinischen Studien gesicherten Angaben sind:

Dysurie, Pollakisurie, Nykturie (+)

vorhandene oder verstärkte Inkontinenz (+)

Makrohämaturie (+)

suprapubischer Schmerz (+)

„offensiver“ Geruch, Trübung des Urins (+)

frühere Harnwegsinfekte (+)

veränderter oder neu aufgetretener Ausfluss/vaginale Irritation (-).

Daneben sind Risikofaktoren bekannt, die die Wahrscheinlichkeit für einen HWI erhöhen. Dazu gehören:

Geschlechtsverkehr in den letzten zwei Wochen

Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden

Verhütung mit DMPA (Depot-Medroxyprogesteronacetat )

Antibiotikaeinnahme vor zwei bis vier Wochen

anatomische Besonderheiten oder Funktionseinschränkungen (zum Beispiel durch vesikouretralen Reflux, neuropathische Blase, mechanische oder funktionelle Obstruktion

Diabetes mellitus.

Neben der Anamnese ist die Urinuntersuchung ein weiterer zentraler Baustein in der Diagnosestellung. Goldstandard ist dafür die bakteriologische Urinkultur (Erregeridentifikation, -quantifizierung und -empfindlichkeitsprüfung). Urinteststreifen gehören zu den am häufigsten eingesetzten diagnostischen Instrumenten bei klinischem Verdacht auf einen HWI. Zumeist setzt man Multistix-Teststreifen ein, mit denen unter anderem Nitrit (Stoffwechselprodukt typischer Harnwegserreger), Leukozytenesterase, Eiweiß und Blut (als Entzündungsmarker) nachgewiesen werden können. Der Nachweis von Nitrit erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Harnwegsinfekts bei allerdings relativ niedriger Sensitivität. Im Gegensatz dazu steigert der Nachweis der Leukozytenesterase die Wahrscheinlichkeit in einem deutlich geringeren Ausmaß. Der Nachweis von Blut weist zwar eine hohe Sensitivität, jedoch nur geringe Spezifität auf. Für die Wertigkeit eines Proteinnachweises zur Bestätigung eines HWI liegen widersprüchliche Studien vor. Eintauchtests bestehen aus einem mit Nährböden beschichteten Plastikstab, meist eine Kombination aus CLED-Agar und MacConkey-Agar-Nährböden, und erfordern eine 24-stündige Bebrütung.

Die Diagnose eines HWI allein aufgrund der vorbeschriebenen indirekten Untersuchungsmethoden ist im Falle des (relativ häufigen) unkomplizierten Harnwegsinfekts in der Regel ausreichend. Bei allen therapierefraktären oder komplizierten Harnwegsinfekten ist im Allgemeinen der direkte Erregernachweis, dessen Quantifizierung und Empfindlichkeitsprüfung mittels Urinkultur anzustreben:

Die Behandlung der ABU bei einer Schwangeren reduziert das Auftreten einer Pyelonephritis und möglicherweise auch kindliche Schäden. Die bislang im Rahmen der geltenden Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen durchgeführte Teststreifenuntersuchung ist jedoch wenig sensitiv. Der allgemeine Einsatz eines Eintauchnährbodens kann zu einer der Urinkultur vergleichbaren Aufdeckungsrate der asymptomatischen Bakteriurie führen. Zu welchem Zeitpunkt eine solche Urinuntersuchung stattfinden sollte, ist jedoch bislang umstritten.

Bei geriatrischen Patientinnen nimmt die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie deutlich zu. Bei Altenheimbewohnerinnen liegt sie bei 25 bis 50 Prozent, bei Patientinnen mit Urinkatheter sogar bei 100 Prozent. Insbesondere in der letzten Gruppe helfen weder der Einsatz eines Teststreifens noch eine Urinkultur, um die klinische Diagnose eines HWI zu bestätigen. Lediglich eine negative Urinkultur kann einen Infekt ausschließen. Harnwegsinfekte bei Männern werden weiterhin als komplizierte Infekte angesehen. Bei fehlender Genauigkeit der Teststreifenuntersuchung in dieser Gruppe ist die Durchführung einer Urinkultur zur Diagnosesicherung zu empfehlen. Leider liegen für Männer kaum diagnostische oder therapeutische Studien vor.

Diskussion

Die Sensitivität durch eine typische Anamnese liegt zwischen 50 bis 80 Prozent . Auf dieser Basis stellt die sofortige Therapie ohne Einsatz weiterer diagnostischer Maßnahmen eine verlockende Behandlungsoption dar, die international auch durchaus üblich ist.

Dieser maximal sensitive Ansatz (alle HWI werden unter Inkaufnahme einer hohen Zahl falschpositiver erfasst), ist vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzentwicklung zu hinterfragen.

Eine absolute Diagnosesicherheit (und damit eine maximal spezifische Therapie) würde nur durch die allgemeine Anwendung des Goldstandards Urinkultur gelingen. Dieses Vorgehen würde einen erheblichen zusätzlichen Aufwand verursachen, wäre jedoch in der Lage, die Rate antibiotischer Verschreibungen deutlich zu reduzieren. Eine gezielte antibiotische Behandlung wird dadurch jedoch verzögert. Die aktuelle Forderung nach einer empirischen Therapie mit gleichzeitiger Anlage einer Urinkultur stellt zumindest in bestimmten Versorgungssituationen (Heimbewohner) eine weitere Möglichkeit dar. Möglicherweise kann auch eine aktuell durchgeführte Studie, in der die Abhängigkeiten der verschiedenen diagnostischen Schritte evaluiert werden, die bestehenden Algorithmen verbessern.

Die Abwägung zwischen diesen beiden unterschiedlichen Strategien wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Diese sind nur zum Teil nach festgelegten Kriterien messbar. Subjektive Bedeutungszumessungen und Empfindungen spielen eine gleichermaßen wichtige Rolle. Dazu gehören Morbidität und Mortalität des Patienten, der Patientenwunsch und die Infrastruktur.

Die zunehmende Resistenzentwicklung erfordert neue Strategien in der Behandlung des Harnwegsinfekts. Diagnostische Algorithmen können helfen, Antibiotika gezielter einzusetzen.

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Guido Schmiemann MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

30625 Hannover

E-Mail: schmiemann.guido@mh-hannover.de

*Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover: Dr. med. Schiemann, Prof. Dr. med. Hummers-Pradier
Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin, Klinikum Karlsruhe: Dr. med. Kniehl
Kreiskrankenhaus Eschwege: Dr. med. Matejczyk
Hausärztliche Gemeinschaftspraxis, Bremen: Gebhardt

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