ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2011Globale Gesundheit: Wes Brot ich ess . . .

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Globale Gesundheit: Wes Brot ich ess . . .

Hibbeler, Birgit; Korzilius, Heike

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Reiche Philanthropen und internationale staatlich-private Kooperationen bestimmen zunehmend, welche Gesundheitsprojekte in armen Ländern gefördert werden. Es stellt sich die Frage, wie effektiv und nachhaltig diese Strategie ist.

Was haben Microsoft-Gründer Bill Gates, UN-Generalsekretär Ban Ki-moon und der irische Popsänger Bono gemeinsam? Auf den ersten Blick nicht sonderlich viel. Und doch sind sie alle im selben Film zu sehen. „Together we can do great things – Zusammen können wir Großes vollbringen“, heißt das Video, mit dem der „Globale Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria“ auf seiner Internetseite sich und seine Projekte vorstellt. Gates, Ban und Bono – sie alle eint das Ziel, diese drei Krankheiten, an denen immer noch jedes Jahr Millionen Menschen sterben, auszurotten.

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Es ist inzwischen üblich, dass Künstler wie Bono und Bob Geldof oder Wirtschaftsgrößen wie Bill Gates und Warren Buffet ihre Prominenz und ihr Geld medienwirksam für „die gute Sache“ einsetzen – und damit natürlich auch mitbestimmen, was gut und was wichtig ist. Seit 1994 hat die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung (bis 2000 William H. Gates Foundation) mehr als 13 Milliarden US-Dollar in die globale Gesundheit investiert. Allein im Jahr 2009 flossen drei Milliarden Dollar in Gesundheitsprojekte. Dabei fördert die Stiftung schwerpunktmäßig die Forschung und Entwicklung von Impfstoffen gegen Erkrankungen, von denen vor allem Menschen in armen Ländern betroffen sind. Allein 1,5 Milliarden Euro flossen an die GAVI Alliance, eine Kooperation zwischen öffentlichem Sektor und Privatwirtschaft (Public Private Partnership, PPP), die Impfstoffe und -programme für Kinder entwickelt. 100 Millionen Dollar jährlich stellt die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung dem Globalen Fonds zur Verfügung, der ebenfalls als PPP funktioniert.

Glaubt man den Experten, haben Projekte wie GAVI und der Globale Fonds zusammen mit den Milliarden aus privaten Stiftungen die medizinische Hilfe dramatisch verändert. „Ich verfolge durchaus, was in Bereichen wie Bildung oder Landwirtschaft passiert. Und man kann wahrscheinlich sagen, dass es in keinem Bereich eine solche Veränderung gegeben hat wie bei der Gesundheit – sowohl in den Strukturen als auch bei den verfügbaren Mitteln“, erklärt Dr. med. Christoph Benn, einer der Direktoren des Globalen Fonds. „Die Mittel für die globale Gesundheitsversorgung haben sich in den letzten 20 Jahren vervierfacht.“

Eine Zäsur stellte die HIV/Aids-Pandemie dar, die sich Anfang der 90er Jahre abzuzeichnen begann. Aidsaktivisten aus Industrie- und Schwellenländern machten damals medienwirksam auf die schreiende Ungerechtigkeit beim Zugang zu antiretroviralen Medikamenten aufmerksam. Denn 90 Prozent der Betroffenen konnten sich eine Behandlung nicht leisten, weil sie in armen Ländern lebten. „Hier entstand eine lautstarke Bewegung, die gleiches Recht für alle forderte“, sagt Benn. Und was sich zunächst auf die HIV-Therapie bezog, weitete sich auf „vernachlässigte“ Krankheiten wie Malaria und Tuberkulose aus.

Hinzu kam das Engagement einzelner Persönlichkeiten. Der damalige UN-Generalsekretär Kofi Annan setzte das Thema ganz oben auf die Tagesordnung und überzeugte die politische Führung der G-8- Staaten von dessen Wichtigkeit. Auch führende Persönlichkeiten aus der Wirtschaft erkannten, dass Gesundheit eine wirtschaftliche Dimension hat. „Wenn Millionen Menschen an Aids, Tuberkulose oder Malaria sterben, wirkt sich das auf die Unternehmen aus“, betont Benn. „Es betrifft zum Teil die eigenen Mitarbeiter und, wenn man so will, Konsumenten.“

Die neuen Wohltäter: Bill (rechts) und Melinda Gates haben über ihre Stiftung bereits 13 Milliarden US-Dollar in die globale Gesundheit investiert. Fotos: dpa
Die neuen Wohltäter: Bill (rechts) und Melinda Gates haben über ihre Stiftung bereits 13 Milliarden US-Dollar in die globale Gesundheit investiert. Fotos: dpa

Im Jahr 2002 wurde – maßgeblich auf Betreiben von Annan – der Globale Fonds geschaffen. Entscheidungsträger sind dort Vertreter von Geber- und Empfängerstaaten, Repräsentanten zivilgesellschaftlicher Organisationen und die Privatwirtschaft. Mehr als 50 Partner zahlen in den Fonds ein – darunter viele Nationalstaaten, aber auch die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) und das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zu HIV/Aids, UNAIDS. Unternehmen und Stiftungen sind ebenfalls beteiligt. Der mit Abstand größte Geldgeber des Globalen Fonds waren von Anfang an die USA. Deutschland ist mit 200 Millionen Euro pro Jahr beteiligt.

Der Fonds hat sich mittlerweile zum größten Geldgeber für Programme gegen die drei „Geißeln der Menschheit“ entwickelt. Fast 22 Milliarden US-Dollar sind in mehr als 600 Programme in 150 Staaten geflossen. So erhalten dem Fonds zufolge inzwischen etwa drei Millionen HIV-infizierte Menschen in Entwicklungsländern antiretrovirale Medikamente, fast acht Millionen Tuberkulosekranke konnten
behandelt und 160 Millionen Moskitonetze verteilt werden.

„Wenn man sich die acht Millenniumsziele der Vereinten Nationen anschaut, hat es beim Kampf gegen die Infektionskrankheiten wahrscheinlich die größten Fortschritte gegeben“, meint Benn (siehe Kasten). Denn mit dem Globalen Fonds sei ein spezielles Instrument für dieses Problem geschaffen worden, das noch dazu mit den entsprechenden Mitteln ausgestattet sei. Auch beim Rückgang der Kindersterblichkeit habe es erhebliche Fortschritte gegeben – dank GAVI und der verbesserten Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten bei HIV/Aids und Malaria.

Der Globale Fonds steht beispielhaft für eine Entwicklung im Bereich der globalen öffentlichen Gesundheit der vergangenen Jahre. Während die WHO Ende der 70er Jahre Gesundheit als ein Menschenrecht definierte und den Ausbau der Basisgesundheitsversorgung für alle forderte, konzentriert sich seit Ende der 90er Jahre die Hilfe zunehmend auf eng umschriebene Projekte wie den Kampf gegen Infektionskrankheiten. „Ob mit den Programmen, wie sie der Globale Fonds fördert, den Gesundheitssystemen in armen Ländern insgesamt geholfen wird, darauf gibt es keine einfache Antwort“, räumt Fonds-Direktor Benn ein. Beispiel Tansania: Dort unterstützt der Globale Fonds die Therapie von 250 000 HIV/Aids-Patienten und ein Malariaprogramm. Die Infrastruktur, die man im Rahmen dieser beiden Programme beispielsweise mit Laborausrüstungen schaffe, komme natürlich auch allen anderen Patienten zugute. „Ich würde allerdings keineswegs behaupten, es liefe alles perfekt“, sagt Benn. Das größte Problem in den meisten Entwicklungsländern sei nach wie vor der Mangel an gut ausgebildetem medizinischem Personal.

Public-Health-Experte Dr. med. Peter Tinnemann von der Berliner Charité meint, man dürfe beide Hilfsansätze – den umfassenden, horizontalen und den projektbezogenen, vertikalen – nicht als Gegensätze betrachten. Er habe den Eindruck, dass sich nach den speziellen Programmen zur HIV- oder Tuberkulosebekämpfung das Augenmerk allmählich wieder auf den Aufbau von Gesundheitssystemen richte, der „Gesundheit für alle“-Ansatz revitalisiert werde. „Es gibt eine kollektive Verantwortung für Gesundheit“, sagt der Wissenschaftler. „Das heißt, wir brauchen eine gesellschaftliche Diskussion darüber, welche Prioritäten wir in Sachen Gesundheit setzen.“ Das gelte auch für die Menschen in den Entwicklungsländern. Sie müssten ihre eigenen Prioritäten setzen.

Doch sie kämen häufig nur als Hilfsempfänger vor. Dabei gebe es beispielsweise über die Weltgesundheitsversammlung der WHO, in der 190 Staaten repräsentiert seien, ein Gremium, in dem auch Entwicklungsländer eine Stimme hätten. Dass die Weltgesundheitsversammlung diese Koordinationsfunktion nicht wahrnehmen kann, deutet für Fonds-Direktor Benn auf eine „gewisse Schwäche der WHO“ hin. Eben weil jedes Land eine Stimme habe, könnten – wie beim Weltklimagipfel – Einzelne wichtige Entscheidungen blockieren. Außerdem handle es sich bei vielen Beschlüssen um reine Absichtserklärungen, deren Wirkung verpuffe, wenn keine konkreten Finanzzusagen damit verknüpft seien.

Im Vergleich dazu funktioniere der Globale Fonds sehr viel effektiver. „In unserem Vorstand sind nicht 190 Länder vertreten, sondern 20 Vorstandsmitglieder“, erklärt Benn. Die afrikanischen Staaten hätten beispielsweise zwei Stimmen: eine für Ost- und Südafrika und eine für West- und Zentralafrika. „Die müssen sich also vorher auf gewisse Positionen einigen und stimmen dann gleichberechtigt mit ab über Milliardenprogramme, die ihren Ländern zugutekommen“,
beschreibt Benn das System. Der Globale Fonds ersetze allerdings kein übergreifendes Gremium. „Der Vorstand des Globalen Fonds entscheidet ja nicht über die Gesundheitsprioritäten der Welt.“

Wenn man über Prioritätensetzung spreche, sei das zivilgesellschaftliche Engagement wichtig, meint Frank Dörner, Geschäftsführer der deutschen Sektion von Ärzte ohne Grenzen (Médecins sans Frontières, MSF). Es gewährleiste eine unabhängigere und weniger von privatwirtschaftlichen Interessen geprägte Hilfe. Dabei erkennt er den Beitrag, den die modernen Philanthropen für die globale Gesundheit leisten, durchaus an. „Ich finde es toll, dass die Leute das machen.“ Allerdings seien Milliardäre wie Bill Gates und Warren Buffet niemandem Rechenschaft schuldig. Die beiden sorgten Ende letzten Jahres erneut für Schlagzeilen, als sie Hunderte US-Milliardäre aufforderten, die Hälfte ihres Vermögens für wohltätige Zwecke zu spenden. Bisher sind 58 dem Aufruf gefolgt, darunter Facebook-Gründer Mark Zuckerberg.

MSF-Geschäftsführer Dörner findet es bedauerlich, dass das Problembewusstsein der Gesellschaft immer mehr von der Medienaufmerksamkeit abhängt. „Als Bill Gates können Sie erklären, wo die Probleme sind, und die halbe Welt hört Ihnen zu. Wenn Sie das als Ge­sund­heits­mi­nis­ter eines armen Staates oder – noch viel schlimmer – als Betroffener machen, dann hört erst einmal niemand zu.“

Eine ähnliche Einschätzung liefert Uwe Kekeritz, Vorsitzender des Unterausschusses „Gesundheit in Entwicklungsländern“ des Deutschen Bundestages. Dass sich der Globale Fonds auf HIV/Aids, Malaria und Tuberkulose fokussiere, habe „PR-technische Gründe“, sagt der Grünen-Politiker. „Es ist einfacher, für diese Krankheiten Geld zu organisieren als für die Förderung von Gesundheitssystemen.“ Genau diese Herangehensweise – der Aufbau von Infrastruktur oder die Ausbildung von Ärzten – sei aber unabdingbar. Der Globale Fonds müsse deshalb seine Ausrichtung neu gestalten.

Handlungsbedarf sieht Kekeritz bei der Koordination internationaler Gesundheitsprojekte. Die Hilfe – sei sie nun aus dem staatlichen oder privaten Sektor – müsse besser aufeinander abgestimmt sein. Das könne die WHO übernehmen. Voraussetzung sei aber, dass diese in ihren Strukturen reformiert werde. Großprojekte wie der Globale Fonds seien trotz ihrer Schwächen notwendig: „Wir haben es mit riesigen Problemen zu tun und brauchen Großprojekte zur Lösung.“

Dr. med. Birgit Hibbeler, Heike Korzilius

@Weitere Informationen unter
www.aerzteblatt.de/11138

Die Millenniumsziele

Im Jahr 2000 verabschiedeten die Vereinten Nationen (UN) die „Millenniumserklärung“. Hunger, Krankheiten und Umweltzerstörung sollten bekämpft, der Zugang zu Bildung verbessert werden. Die Absichten wurden ein Jahr später konkretisiert: Acht „Millenniumsziele“ sollen bis zum Jahr 2015 erreicht werden. So will man beispielsweise die extreme Armut halbieren. Drei Ziele
beziehen sich explizit auf Gesundheit:

  • Senkung der Kindersterblichkeit
  • Verbesserung der Müttergesundheit
  • Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen übertragbaren Krankheiten.

Die bisherige Bilanz fällt gemischt aus. Besonders weit ist man noch von dem Ziel entfernt, die Müttersterblichkeit bis 2015 um drei Viertel zu reduzieren. Erfolge lassen insbesondere in den afrikanischen Staaten südlich der Sahara auf sich warten. Auch bei der Kindersterblichkeit werden diese Länder die Millenniumsziele wohl nicht erreichen. 2008 starben dort immer noch 144 von 1 000 Kindern unter fünf Jahren (1990: 185).

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