ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2011IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner

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IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner

Rieser, Sabine

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Die AOK Niedersachsen kooperiert im Rahmen eines Integrationsvertrags mit einer Tochter von Janssen-Cilag. Schizophreniepatienten sollen leitlinienbasiert und besser als zuvor versorgt werden, heißt es. Dennoch gibt es reichlich Kritik.

Schizophrene besser zu versorgen – dieses Ziel verfolgen bereits mehrere Akteure im Gesundheitswesen mit speziellen Vertragskonstruktionen. So haben die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und die AOK Rheinland/Hamburg vor kurzem eine Vereinbarung zu deren besseren Langzeitbetreuung geschlossen. Etabliert sind Integrationsansätze wie die des Netzwerks Seelische Gesundheit Aachen und des Vereins für Psychiatrie und seelische Gesundheit in Berlin.

Die AOK Niedersachsen geht nun nicht inhaltlich, aber bei der Wahl der Partner neue Wege in der Versorgung von schizophrenen Patienten. Sie hat Ende November 2010 einen Integrationsvertrag (IV-Vertrag) nach § 140 b Sozialgesetzbuch V mit dem Unternehmen I3G GmbH vorgestellt, einer Tochtergesellschaft der Janssen-Cilag GmbH. Janssen gehört zum weltweit tätigen Konzern Johnson & Johnson und stellt Medikamente für an Schizophrenie Erkrankte her.

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Der Vertrag hat wegen der ungewöhnlichen Partnerschaft für Aufsehen gesorgt. Die Bundesregierung hat aber im Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz sogar eine Passage verankert, wonach Pharmafirmen selbst Partner in einem Integrationsvertrag sein dürfen.

I3G übernimmt im Rahmen des IV-Vertrags die Budgetverantwortung. Dritter Partner ist die Care for Schizophrenia GmbH (Care4S), deren einer Geschäftsführer, Dr. med. Matthias Walle, als Psychiater mit Schizophreniepatienten vertraut ist. Care4S übernimmt die Umsetzung der einzelnen ergänzenden Versorgungselemente und bemüht sich um die Vernetzung mit Vertragsärzten und Krankenhäusern. Eingeschriebenen Patienten sollen erweiterte ambulante Behandlungsoptionen wie Psychoedukation, Fachpflege, Soziotherapie, aufsuchende Behandlung und Angehörigenbetreuung zur Verfügung stehen.

Das Stammkapital der Care4S stammt nach Recherchen des „KV-Blatts Berlin“ zu 90 Prozent von einer Schweizer Investmentgesellschaft namens Turgot Ventures AG. Die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie findet ein solches Engagement bedenklich. „Ein Unternehmen, das neben Kommunikationstechnik und Verkehrsentwicklung auch psychiatrische Versorgung als Investitionsfeld bearbeitet, lässt bezweifeln, dass hier außer dem Interesse an einer maximalen Rendite irgendein inhaltliches Motiv eine Rolle spielt“, heißt es im KV-Blatt dazu.

Die IV-Vertragspartner argumentieren anders. Walle hat als niedergelassener Psychiater Erfahrungen mit Versorgungsmodellen für psychisch Kranke. Er verweist auf die Defizite der herkömmlichen Versorgung Schizophrener: „Ich habe keine Zeit für Patienten gehabt unter den Budgetbedingungen, vor allem nicht, wenn sie in der Krise waren.“ 30 bezahlte Minuten pro Patient und Quartal seien einfach zu wenig. Zudem gebe es „keine ambulante Struktur hinter den Krankenhausmauern“. Psychiatrische Fachpfleger und andere Therapeuten, die Schizophrene in der Klinik mitversorgten, stünden ambulant nicht zur Verfügung.

Der Plan: Gleiches Geld, aber eine bessere Versorgung

Im Rahmen des Integrationsvertrags soll es für eingeschriebene schizophrene Patienten neben den angeführten Angeboten einen Krisendienst rund um die Uhr geben. Zudem soll ihnen jeweils ein „Bezugstherapeut“ zur Seite stehen, der sich verantwortlich fühlt, in der Regel ein Psychiatrischer Fachpfleger. Die AOK Niedersachsen setzt darauf, dass sie nicht mehr Geld als bisher ausgeben muss, Schizophrene aber besser versorgt werden. Unter ihren Versicherten gebe es circa 13 000 Betroffene, erläuterte Frank Preugschat, Leiter der AOK-Abteilung Versorgungsmanagement. Aus dem Gesundheitsfonds erhalte man etwa 4 000 Euro pro Patient. Insgesamt stünden also 52 Millionen Euro zur Verfügung. Damit sollen die Regelversorgung finanziert werden und – organisiert über Care4S und I3G – die zusätzlichen Angebote. Nach Auffassung der AOK lässt sich so Geld bei der stationären Behandlung einsparen. Für I3G habe man sich entschieden, weil das Unternehmen die notwendigen Investitionen zum Beispiel für EDV-Vernetzungen aufbringen könne.

Basis der IV-Versorgung sollen die S3-Leitlinie „Schizophrenie“ und die S1-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“ sein. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat angemerkt, dass neben medikamentöser Behandlung und Psychoedukation in der S3-Leitlinie Psychotherapie empfohlen wird, insbesondere in der Vorphase und zur Rückfallprophylaxe. „Wir werden darauf achten, ob diese Leitlinienempfehlung umgesetzt wird“, betonte Kammerpräsident Prof. Dr. Rainer Richter. „Denn Psychotherapie kommt die Managementgesellschaft teurer als Pharmakotherapie mit Psychoedukation.“ Die Kammer kritisiert den Vertrag, ebenso die Neuerung, wonach Pharmafirmen nun unmittelbar Partner in Integrationsverträgen sein dürfen. „In Zukunft können gewinnorientierte Unternehmen, die im Gegensatz zu Ärzten und Psychotherapeuten nicht an eine Berufsordnung gebunden sind, die Behandlung von psychisch kranken Menschen mitgestalten“, monierte Richter.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hält die Vertragskonstruktion ebenfalls für problematisch. Man kritisiere „aus grundsätzlichen Erwägungen das Engagement der pharmazeutischen Industrie in diesem Bereich “, heißt es. Psychisch kranke Menschen seien häufig weniger in der Lage als andere Patienten, Alternativen zu suchen und zu wählen. Deshalb seien IV-Ansätze wie in Niedersachsen „besonders kritisch“ zu sehen.

Nicht überzeugt ist auch die niedersächsische Ärztekammerpräsidentin, Dr. med. Martina Wenker. „Die AOK Niedersachsen will das finanzielle Risiko der Behandlung ihrer Schizophreniekranken auslagern. Wenn auch andere chronisch Kranke ausgelagert werden, dann sehe ich die Gefahr, dass die Kasse ihrem Versorgungsauftrag nicht mehr nachkommt“, sagte sie.

Der IV-Vertrag sehe „eine Menge Elemente vor, die eine Verbesserung der Versorgung bedeuten“, räumt Dr. med. Frank Bergmann ein, Vorsitzender des Berufsverbands Deutscher Nervenärzte. „Ich sehe aber mit großer Skepsis, dass eine Pharmafirma involviert ist.“ Bergmann meint, die Interessen von Krankenkassen und Unternehmen könnten Versorgungsentscheidungen mittelbar beeinflussen.

Einweisungen nicht um jeden Preis vermeiden

So sind zum Beispiel die Zuweisungen, die Krankenkassen für die Versorgung schizophrener Patienten im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs aus dem Gesundheitsfonds bekommen, von der Verordnung bestimmter Mindestdosen abhängig. Zudem ist aus bisherigen IV-Verträgen für psychisch Kranke bekannt, dass manche Kasse großen Wert darauf legt, Einweisungen zu vermeiden. „Wenn es einem Patienten aber so schlecht geht, dass er in die Klinik muss, dann möchte ich ihn dort haben und nicht in einer Krisenwohnung oder suizidgefährdet zu Hause“, sagt Bergmann.

Sabine Rieser

IV-VERTRÄGE FÜR Berlin und Brandenburg

In Berlin hat der Verein für Psychiatrie und seelische Gesundheit seit einigen Jahren Integrationsverträge zur besseren Versorgung vor allem von Menschen mit schizophrenen und affektiven Erkrankungen abgeschlossen, darunter mit den Betriebskrankenkassen und der DAK. Beide gelten seit kurzem auch für Versicherte in Brandenburg. Mit der AOK verhandelt der Verein noch.

„Eine strukturierte Vernetzung zwischen Kliniken, Fachärzten, Hausärzten, Psychotherapeuten, sozialpsychiatrischen Diensten und den regionalen Krisendiensten soll die bislang noch nicht ausreichend koordinierten Versorgungssektoren zu neuer Kooperation und gemeinsamen Handlungsoptionen führen“, hat der Erste Vorsitzende, Dr. med. Norbert Mönter, das Ziel der Verträge beschrieben. Der Kern ist eine komplexe ambulante Behandlung unter Einbeziehung psychiatrischer Pflege und Soziotherapie.

Derzeit sind circa 60 niedergelassene Nervenärzte/Psychiater und 35 psychosoziale Trägervereine/Pflegedienste eingebunden. Mit mehreren Kliniken und Hausärzten bestehen Kooperationsverträge. Auch Psychologische Psychotherapeuten haben bereits Interesse signalisiert. Niedergelassene Ärzte könnten im Rahmen der Integrationsverträge das Zwei- bis Dreifache ihres sonstigen Behandlungshonorars erzielen, sagt Mönter. Wer sich an den Verträgen beteiligen will, muss Mitglied im Verein werden. Um die Verträge abzuwickeln, hat der Berliner Verein eine Managementgesellschaft gegründet. Nur so sei man im Vertragsgeschäft mit den Kassen wirtschaftlich handlungsfähig, erläutert Mönter – auch wenn es ausgesprochen ungewohnt gewesen sei, eine Managementgesellschaft zu gründen.

Die Inhalte des umstrittenen IV-Vertrags in Niedersachsen lobt er: „Es gibt viele Berührungspunkte mit dem dortigen Netz.“ Aber „eine Übertragung von Verantwortung an eine Pharmatochter wäre für uns nicht denkbar“, betont Mönter. Er könne aber nachvollziehen, dass am Vertrag interessierte Leistungserbringer die Übernahme der Budgetverantwortung von der AOK gescheut hätten. „Wirtschaftliche Verantwortung ja, Übernahme des Morbiditätsrisikos nein“, erklärt Mönter. „Wir setzen auf den konsequenten, aber nicht überstürzten Aufbau sinnvoller ambulanter Strukturen und können mit dessen Wirtschaftlichkeit auch überzeugen.“

Eine Zwischenevaluation des Instituts für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie am Berliner Universitätsklinikum Charité hat gezeigt, dass bei Schizophrenie und bipolaren Erkrankungen Einsparungen durch Integrationsverträge zu erzielen sind, und zwar umso größere, je mehr Klinikaufenthalte zuvor zu finanzieren waren. Im Fall der Diagnose Depression entstanden höhere Kosten als zuvor.

Seelische Gesundheit in Aachen

Das Netzwerk „Integrierte Versorgung Seelische Gesundheit“ in Aachen hat zum Ziel, in der Region Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung psychisch kranker Patientinnen und Patienten zu verbessern. Dafür kooperieren zurzeit circa 60 Ärztinnen und Ärzte der haus- und fachärztlichen ambulanten Versorgung mit Mitarbeitern des Klinikums Aachen und drei psychiatrischen Fachkliniken.

Ziel ist eine enge, institutsübergreifende Zusammenarbeit. Als Vorteile werden unter anderem eine erweiterte Diagnostik, häufigere Arztkontakte, kürzere Wartezeiten und ein Notfallmanagement aufgeführt. Vertragspartner aufseiten der Krankenkassen sind: AOK Rheinland/ Hamburg, DAK, KKH Allianz, Vereinigte IKK, LKK NRW, Krankenkasse Gartenbau.

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