ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2011Ophthalmochirurgie: Die Miniaturisierung schreitet voran

MEDIZINREPORT

Ophthalmochirurgie: Die Miniaturisierung schreitet voran

Dtsch Arztebl 2011; 108(4): A-162 / B-124 / C-124

Gerste, Ronald D.

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Eine Reihe von Augenmuskeleingriffen – wie die Strabismuschirurgie – kann minimalinvasiv durchgeführt werden. Der Vorteil: niedrigere Komplikationsraten sowie eine sanftere Wundheilung

Die Miniaturisierung hat in der Augenheilkunde, die gern als „kleines Fach“ bezeichnet wird, in den letzten Jahren neue Dimensionen erreicht. Eine durch Katarakt getrübte Linse wird inzwischen nach Ultraschallzertrümmerung durch eine Inzision von weniger als drei Millimetern abgesaugt und eine zusammengerollte Intraokularlinse durch diese Miniöffnung eingebracht. Die bei einer Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers) gebrauchten Instrumente sind stetig verfeinert worden, und durch den zarten menschlichen Tränenkanal kann heute ein miniaturisiertes Endoskop vorgeschoben werden, das Stenosen, Entzündungen oder Steinbildungen in vollkommener Farbentreue auf dem Monitor darstellt.

Lediglich die Chirurgie des Strabismus wirkte bislang wie ein grober Klotz im Repertoire instrumenteller Zartheiten. Die Bindehaut wird eher großzügig eröffnet, die Augenmuskeln werden mit einer Klemme unter manchmal im Operationssaal gut hörbarem Knirschen gefasst, bevor an ihnen Kürzungen, Faltungen oder Transpositionen vorgenommen werden. Der Wundverschluss geschieht mit makroskopisch gut sichtbaren Fäden, postoperative Bindehauthämatome sind fast ein Kennzeichen einer Schieloperation.

Minischnitte von wenigen Millimetern Größe

Doch der Begriff „minimalinvasiv“ ist auch in die Augenmuskelchirurgie eingezogen. Priv.-Doz. Daniel Mojon vom Kantonsspital Sankt Gallen, Schweiz, hat vor etwa acht Jahren angefangen, die Strabismuschirurgie sanfter und weniger invasiv zu machen. Statt der relativ großen Bindehauteröffnung, nicht ohne Grund als „Türflügel-Technik“ bezeichnet, begann Mojon mit Minischnitten von wenigen Millimetern Größe in unmittelbarer anatomischer Nähe zu dem betreffenden Muskel. Diese Minischnittpositionierung liegt so weit vom Limbus entfernt, dass die Inzisionen postoperativ von den Lidern bedeckt sind und kosmetisch unauffällig sind. Zwischen zwei Schnitten wird ein „Tunnel“ gebildet, in dem der Operateur mit feinen Instrumenten an den Muskeln arbeitet.

Kommt es intraoperativ zu einer Komplikation wie einer Blutung, die eine Kauterisierung erfordert, kann der Operateur immer noch die „Schlüssellochschnitte“ zu einem „Türflügel“ erweitern. Die Notwendigkeit zu einem solchen Schritt ist nach Mojons Worten mit Erklimmen der chirurgischen Lernkurve auf etwa einmal je 100 Eingriffe gesunken.

Die MISS (minimally invasive strabismus surgery) ist inzwischen für eine Reihe von Augenmuskeleingriffen eingeführt worden. Dazu gehören Rücklagerungen und Faltungen der geraden Augenmuskeln sowie Revisionsoperationen und Transpositionen an diesen, retroäquatoriale Myopexien sowie Rücklagerungen des Musculus obliquus inferior. Letzterer – er rollt das Auge nach außen – wird durch eine einzige minimale Öffnung hindurch operiert, indem sein vorderer Ansatz über eine Schlinge rückverlagert wird (am natürlichen Ansatz dieses schrägen Augenmuskels wird ein Vicryl-7/0-Faden gelegt, der Muskel wird dann abgetrennt und eine vorher exakt berechnete Strecke weiter hinten mittels dieser Schlinge an der Sklera wieder angenäht).

Mit diesem Eingriff konnte Mojon bei 27 Patienten die Vertikaldeviation im Schnitt von 4,9 Grad auf 1,6 Grad senken, das zentrale Feld von binokularem Einfachsehen (das Gesichtsfeld, in dem keine Doppelbildwahrnehmung auftritt) von 63,9 Prozent auf 95,2 Prozent vergrößern und das Stereosehen bei mehr als der Hälfte der Patienten verbessern.

Zur MISS geeignet sind vor allem Patienten, die nicht zu jung und nicht zu alt sind. Bei Kindern unter zehn Jahren kann zu viel Tenongewebe die Visualisierung erschweren, bei Patienten jenseits des 40. Lebensjahres kann die Bindehautelastizität nachlassen und das Manipulieren im Tunnel zu Einrissen führen. In der Anamnese des Patienten sollte kein okuläres Trauma oder eine frühere Schieloperation vorliegen.

Auch als ambulanter Eingriff möglich

Bei Muskelverschiebungen um mehr als vier Millimeter kann die Methode an ihre Grenzen stoßen. Beeindruckt zeigte sich Mojon von der niedrigen Komplikationsrate, vor allem, dass selten die aus der Strabismuschirurgie ansonsten wohlbekannte Bindehautunterblutung und -schwellung nach Türflügelöffnung auftritt. Diese sanftere Wundheilung kann bei zahlreichen Patienten den Ausschlag zugunsten eines ambulanten Eingriffs geben.

Ein ganz wesentlicher Unterschied für den Operateur: Während Schieloperationen bislang in aller Regel sozusagen „mit bloßem Auge“ durchgeführt wurden und der Ophthalmochirurg allenfalls eine Lupenbrille trug, vollzieht sich die MISS unter dem Operationsmikroskop. Wie viele andere Eingriffe am Auge auch, insbesondere jene wegen Katarakt oder Glaukom.

Dr. Ronald D. Gerste M. D.

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