ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2011Kardiovaskuläre Leitlinien
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Patienten, die an Hypertonie, Koronarer Herzerkrankung und/oder Herzinsuffizienz leiden, erhalten nicht immer diagnostische und therapeutische Maßnahmen, deren Nutzen eindeutig belegt ist und die deshalb national und international in Leitlinien empfohlen werden. In den letzten Jahren wurde eine Zunahme der Wahrnehmung und Umsetzung von Leitlinienempfehlungen beobachtet, jedoch bleibt ein Verbesserungspotenzial. Die gezielte Verbreitung der Leitlinien und Fortbildungsangebote, also die Intensivierung traditioneller Wege der Wissensvermittlung, sind nicht geeignet, dieses verbleibende Potenzial auszuschöpfen (1). Darauf deutet auch die explorative Indikatoranalyse in der aktuellen Arbeit von Karbach et al. hin. Dabei kann eine leitliniengerechte Versorgung mit günstigen Auswirkungen auf die Ergebnisqualität durchaus erreicht werden (2, 3). Interessanterweise scheinen Krankenhausärzte und Kardiologen weniger Vorbehalte gegen Leitlinien zu haben als Hausärzte (15).

Akzeptanz von Leitlinien: ein multifaktorielles Phänomen

Erste Voraussetzung für den Erfolg von Leitlinien ist hohe methodische und fachlich-inhaltliche Qualität (6). Karbach et al. bestätigen aber, dass dies allein nicht ausreicht. Die Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK und die S3-Leitlinie Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) erzielten in der über die Arztbibliothek von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Bundes­ärzte­kammer (BÄK) publizierten Beurteilung mit dem Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstrument (DELBI) überdurchschnittlich gute Ergebnisse (siehe: www.arztbibliothek.de). Ob die von Karbach et al. befragten Hausärzte hiervon Kenntnis hatten, ist allerdings unklar. Marketingstrategien unter Nutzung der Merkmale Qualität und Transparenz für „gute“ Leitlinien werden noch wenig eingesetzt.

Ein grundsätzlicher Vorbehalt gegen Leitlinien kann darin bestehen, dass Hausärzte die langfristige Beziehung zum Patienten und seiner Lebenswirklichkeit sowie Berufserfahrung und Intuition hoch schätzen und deshalb individuelle Therapie und leitliniengerechte Behandlung als Widerspruch erleben (7). Definitionsgemäß sollen Leitlinien jedoch den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um Ärzte und Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung zu unterstützen (6). Ob sie in der individuellen Situation angewendet werden können, muss unter Berücksichtigung der vorliegenden Gegebenheiten, zum Beispiel Begleiterkrankungen und individuellen Präferenzen des Patienten, geprüft werden. Dies wird auch in den genannten Leitlinien dargelegt. Offensichtlich ist jedoch mehr Öffentlichkeitsarbeit erforderlich, die betont, dass Leitlinien keiner Kochbuchmedizin Vorschub leisten sollen, sondern relevante Informationsquellen und ein wichtiges Element in einem integrativen Modell der klinischen Entscheidungsfindung darstellen.

Wenn Hausärzte Leitlinien als Bedrohung ihrer therapeutischen Selbstbestimmung erleben, werden sie diese trotz Kenntnis der Inhalte kaum anwenden. Andererseits nutzen Hausärzte andere Informationsquellen (Zeitschriften, Fortbildungen, kollegialen Austausch mit Experten) (7) und viele nehmen regelmäßig an Qualitätszirkeln teil (8). So ist davon auszugehen, dass auch Ärzte mit einer ablehnenden Haltung gegenüber Leitlinien entsprechende Kenntnisse zur medikamentösen Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen erworben haben. Wenn Hausärzte den Wissenserwerb auf diese Weise als freiwillig erarbeitet erleben, werden sie dieses Wissen auch eher in die Tat umsetzen und im Ergebnis leitliniengerecht behandeln. Dies könnte eine Ursache für die von Karbach et al. beobachteten geringen Unterschiede in der Verordnungspraxis von Ärzten mit hohen und geringen Leitlinienkenntnissen darstellen. Leider ist allerdings unbekannt, welche Informationsquellen von den Befragten tatsächlich und in welchem Umfang genutzt werden und inwieweit die Inhalte des eingesetzten Fragebogens spezielle Leitlinienkenntnisse oder allgemeine Fachkenntnisse abgebildet haben.

Zur Förderung der Akzeptanz von Leitlinien stellt vor diesem Hintergrund die Betonung der Notwendigkeit einer aktiven Auseinandersetzung mit den Inhalten anstelle einer unkritischen Übernahme oder vorschnellen Ablehnung einen wichtigen Ansatzpunkt dar. Qualitätszirkel sind vor dem Hintergrund der lokalen Gegebenheiten ein geeignetes Forum, um Leitlinieninhalte zu vermitteln, eigene Erfahrungen zu diskutieren und gemeinsam Umsetzungsstrategien zu erarbeiten. Leitlinienautoren benötigen entsprechende Rückmeldungen aus der Praxis, um Probleme bei der Umsetzung bei der Überarbeitung der Leitlinie gezielt berücksichtigen zu können. Um eine Überflutung zu vermeiden, sollten sie die Auswahl geeigneter Leitlinienthemen und Inhalte stets kritisch prüfen.

Umsetzung von Leitlinien: Wissen heißt nicht handeln

Leitlinien werden dann benötigt, wenn tatsächlich ein Verbesserungsbedarf der Versorgungsqualität festgestellt wird, das heißt, wenn eine Veränderung des Verhaltens der Adressaten erforderlich scheint. Welche Hindernisse diesem Schritt selbst bei breiter Kenntnis und Akzeptanz vorhandener Handlungsempfehlungen entgegenstehen, verdeutlicht das klassische Thema „Handhygiene im Krankenhaus“ (9). Um die erwünschte Änderung zu erzielen, bedarf es konkreter Interventionen, die auf psychologischen Theorien zur Erklärung menschlichen Verhaltens beruhen wie zum Beispiel Lerntheorien, kognitive Theorien (9, 10).

Für die Planung künftiger Projekte zur Leitlinienimplementierung ist zu berücksichtigen, dass:

  • Leitlinienkenntnis keinen validen Surrogatpara-meter für die Zielgröße „leitliniengerechtes Handeln“ darstellt
  • eine einzige Intervention kaum Auswirkungen haben wird
  • ein allgemein nutzbares Modell für die Kombination verschiedener Interventionen nicht existiert.

Aussichtsreicher erscheint die Entwicklung einer kombinierten Strategie, die auf die individuelle Fragestellung, den speziellen Kontext, die Bedürfnisse der Adressaten und die gemeinsam mit diesen ermittelten Barrieren zugeschnitten ist (9, 10). Qualitätsindikatoren zur Messung des Umsetzungsgrades von Leitlinien und ihrer Auswirkungen auf Versorgungsergebnisse sollten bereits von den Leitlinienautoren selbst auf Grundlage anerkannter methodischer Standards und strenger Bedarfsfeststellung vorgeschlagen werden. Ihr Einsatz muss aber einen erfahrbaren Nutzen für den dokumentierenden Arzt haben. Der Zeitbedarf für Dokumentationen und die Erfüllung regulatorischer Anforderungen werden schon jetzt als großes Problem erlebt (5). Als besonders erfolgreich haben sich freiwillige Qualitätsprogramme erwiesen, bei denen eine Rückmeldung der eigenen Ergebnisse im Vergleich und Unterstützung für die Erarbeitung von Problemlösungen gewährleistet sind (2). Ein solcher Austausch bietet auch eine Grundlage, um die Belange der praktisch tätigen Kollegen für die Überarbeitung von Leitlinien aufnehmen zu können und die vorhandenen Verbesserungspotenziale in der Versorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen auszuschöpfen.

Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 1. 2011, angenommen: 11. 1. 2011

Anschrift der Verfasserin
Prof. Dr. med. Ina B. Kopp
AWMF-Institut für Medizinische Wissensmanagement
c/o Philipps-Universität
Karl-von-Frisch-Straße 1, 35043 Marburg
E-Mail: kopp@staff.uni-marburg.de
kopp@awmf.org

Cardiovascular Guidelines in German Healthcare:
Confusion in Implementation?

Zitierweise
Kopp IB: Cardiovascular guidelines in German healthcare:Confusion in Implementation? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 59–60. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0059

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Hagemeister J, Schneider C, Diedrichs H, Mebus D, Pfaff H, Wassmer G et al.: Inefficacy of different strategies to improve guideline awareness – 5-year follow-up of the hypertension evaluation
project (HEP). Trials 2008; 9(39): 1–7. MEDLINE
2.
Heidenreich PA, Lewis PR, LaBresh KA, Schwamm LH, Fonarow GC: Hospital performance recognition with the get with the guidelines program and mortality for acute myocardial infarction and heart
failure. Am Heart J 2009; 158(4): 546–53. MEDLINE
3.
Ballard DJ, Ogola G, Fleming NS, et al.: Impact of a standardized heart failure order set on mortality, readmission, and quality and costs of care. International Journal for Quality in Health Care 2010; 22(6): 437–44. MEDLINE
4.
Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al.: Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. European Heart Journal 2005; 26: 1653–9. MEDLINE
5.
Schoen C, Osborn R, Doty MM, Squires D, Peugh J, Applebaum S:
A survey of primary care physicians in eleven countries, 2009: perspectives on care, costs, and experiences. Health Aff (Millwood) 2009; 28(6): w1171-w83. MEDLINE
6.
7.
Bölter R, Kühlein T, Ose D, et al.: Barrieren der Hausärzte gegen Evidenzbasierte Medizin – ein Verständnisproblem? Eine qualitative Studie mit Hausärzten. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010; 104(8–9): 661–6. MEDLINE
8.
Andres E, Beyer M, Schorsch B, et al.: Qualitätszirkel in der Vertragsärztlichen Versorgung: Ergebnisse der kontinuierlichen Basisdokumentation in Bremen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010; 104(1): 51–8. MEDLINE
9.
Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker A, on behalf of the ‘‘Psychological Theory’’ Group: Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. Qual Saf Health Care 2005; 14: 26–33. MEDLINE
10.
McDermott L, Yardley L, Little P, Ashworth M, Gulliford M, the eCRT Research Team: Developing a computer delivered, theory based intervention for guideline implementation in general practice. BMC Family Practice 2010, 11: 90–100. MEDLINE
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Philipps-Universität Marburg:
Prof. Dr. med. Kopp
1. Hagemeister J, Schneider C, Diedrichs H, Mebus D, Pfaff H, Wassmer G et al.: Inefficacy of different strategies to improve guideline awareness – 5-year follow-up of the hypertension evaluation
project (HEP). Trials 2008; 9(39): 1–7. MEDLINE
2.Heidenreich PA, Lewis PR, LaBresh KA, Schwamm LH, Fonarow GC: Hospital performance recognition with the get with the guidelines program and mortality for acute myocardial infarction and heart
failure. Am Heart J 2009; 158(4): 546–53. MEDLINE
3.Ballard DJ, Ogola G, Fleming NS, et al.: Impact of a standardized heart failure order set on mortality, readmission, and quality and costs of care. International Journal for Quality in Health Care 2010; 22(6): 437–44. MEDLINE
4.Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al.: Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. European Heart Journal 2005; 26: 1653–9. MEDLINE
5.Schoen C, Osborn R, Doty MM, Squires D, Peugh J, Applebaum S:
A survey of primary care physicians in eleven countries, 2009: perspectives on care, costs, and experiences. Health Aff (Millwood) 2009; 28(6): w1171-w83. MEDLINE
6.Kopp I: Perspektiven der Leitlinienentwicklung und -implementation aus der Sicht der AWMF. Z Rheumatol. 2010 Jun; 69(4): 298–304.
7.Bölter R, Kühlein T, Ose D, et al.: Barrieren der Hausärzte gegen Evidenzbasierte Medizin – ein Verständnisproblem? Eine qualitative Studie mit Hausärzten. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010; 104(8–9): 661–6. MEDLINE
8.Andres E, Beyer M, Schorsch B, et al.: Qualitätszirkel in der Vertragsärztlichen Versorgung: Ergebnisse der kontinuierlichen Basisdokumentation in Bremen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010; 104(1): 51–8. MEDLINE
9.Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker A, on behalf of the ‘‘Psychological Theory’’ Group: Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. Qual Saf Health Care 2005; 14: 26–33. MEDLINE
10.McDermott L, Yardley L, Little P, Ashworth M, Gulliford M, the eCRT Research Team: Developing a computer delivered, theory based intervention for guideline implementation in general practice. BMC Family Practice 2010, 11: 90–100. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote