ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2011Ärztliches Leitlinienwissen und die Leitliniennähe hausärztlicher Therapien

MEDIZIN: Originalarbeit

Ärztliches Leitlinienwissen und die Leitliniennähe hausärztlicher Therapien

Eine explorative Studie am Beispiel kardiovaskulärer Erkrankungen

Physicians’ Knowledge of and Compliance With Guidelines: An Exploratory Study in Cardiovascular Diseases

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61-9; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0061

Karbach, Ute; Schubert, Ingrid; Hagemeister, Jens; Ernstmann, Nicole; Pfaff, Holger; Höpp, Hans-Wilhelm

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die Einführung von Leitlinien ist eine der Strategien, mit welcher Gesundheitsorganisationen qualitätsbezogenen und ökonomischen Defiziten in der Gesundheitsversorgung begegnen wollen. Bisher bescheinigen Untersuchungen eine noch unzureichende Leitlinienumsetzung. Ziel der explorativen Studie ist es, der Frage nach dem Zusammenhang von ärztlichem Leitlinienwissen und leitliniennahem Handeln am Beispiel der hausärztlichen Versorgung dreier Zielerkrankungen – arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, chronische KHK – nachzugehen.

Methoden: Die Erfassung des ärztlichen Leitlinienwissens erfolgte über eine repräsentative postalische Arztbefragung anhand eines entwickelten Fragebogens zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen (n = 2 500). Die Leitliniennähe des ärztlichen Handelns wurde explorativ erhoben. Hierzu wurden die Patientendaten von 15 Respondern mit im Sinne der Operationalisierung adäquatem Leitlinienwissen und 15 Respondern mit inadäquatem Leitlinienwissen anhand von Indikatoren ausgewertet.

Ergebnisse: 40 % (n = 437) der antwortenden Ärzte verfügen definitionsgemäß über eine adäquate Leitlinienkenntnis. Fragen zur chronischen koronaren Herzkrankheit werden im Vergleich zu Fragen zur Hypertonie von einem höheren Anteil der Ärzte im Sinne der Leitlinien beantwortet (74 % versus 11 %). Die explorative Indikatorenauswertung zeigt bei 12 von 16 Indikatoren keine wesentlichen Unterschiede in der therapeutischen Behandlung zwischen den beiden Arztgruppen. Vier Indikatoren werden von Ärzten mit inadäquater Leitlinienkenntnis zu einem höheren Anteil erfüllt.

Schlussfolgerung: Die als richtungsweisend zu betrachtenden Ergebnisse stellen das ärztliche Leitlinienwissen als relevante Bezugsgröße einer höheren Leitlinienumsetzung im Praxisalltag infrage. Dies gilt es in weiteren Studien zu überprüfen.

LNSLNS

Die Einführung von medizinischen Leitlinien ist eine von vielen Strategien, mit der unterschiedliche Gesundheitsorganisationen die qualitätsbezogenen und ökonomischen Defizite in der Gesundheitsversorgung beheben wollen. Bislang jedoch hat sie nicht zum angestrebten Erfolg, einer leitlinienkonformen Krankenversorgung, geführt. Zahlreiche nationale als auch internationale Studien bescheinigen eine noch unzureichende ärztliche Leitlinienumsetzung (13). Diese mangelnde ärztliche Leitlinienumsetzung steht im Widerspruch zu einer belegten ärztlichen Akzeptanz einer leitlinienorientierten und evidenzbasierten Medizin (48).

Bezüglich Herzkreislauferkrankungen zeigen Untersuchungen eine große Varianz im ärztlichen Kenntnisstand von Leitlinienempfehlungen (911). So wurde in der in Deutschland durchgeführten Follow-up-Studie „Hypertonie-Evaluations-Projekt“ (HEP) ein unzureichender Wissensstand zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie deutlich (9, 12). Ebenso sind Hinweise auf therapeutische Qualitätsdefizite bekannt, die unter anderem auf eine unzureichende Umsetzung bestehender kardiologischer Therapieempfehlungen schließen lassen (1315).

Die Umsetzung medizinischer Leitlinienempfehlungen in konkretes ärztliches Handeln stellt einen komplexen Prozess dar, in welchem arztseitige, patientenseitige, Leitlinien-bedingte und edukative Faktoren von Bedeutung sind (16, 17). Inwiefern dabei die Kenntnis aktueller Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie einen Einfluss auf das ärztliche Handeln hat, ist bisher wenig erforscht (18).

Ziel der vorliegenden explorativen Untersuchung ist es, der Frage nach dem Zusammenhang zwischen ärztlichem Leitlinienwissen und leitliniennahem Handeln am Beispiel der hausärztlichen Versorgung bei drei Zielerkrankungen – arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, chronische Koronare Herzkrankheit (KHK) – nachzugehen. Hierzu wird in einer repräsentativen postalischen Befragung die hausärztliche Leitlinienkenntnis ermittelt. Explorativ wird bei 30 Teilnehmern der Befragung die Leitliniennähe des ärztlichen Handelns anhand leitlinienrelevanter Patientendaten überprüft (Grafik 1 gif ppt).

Methodik

Methodisches Vorgehen zur Erhebung der ärztlichen Leitlinienkenntnis

Auf Grundlage der zum Zeitpunkt der Instrumentenentwicklung vorliegenden Leitlinienempfehlungen (e1e6) zur Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der drei Zielerkrankungen wird mit einer interdisziplinären Expertengruppe ein Fragebogen zur Erhebung der hausärztlichen Leitlinienkenntnis entwickelt. (Nach der Veröffentlichung der DEGAM Leitlinien Nr. 9 Herzinsuffizienz [2006] sowie der NVL-KHK Version 1.5 [2007] erfolgte eine abschließende Überprüfung der gegebenen Empfehlungen mit den Fragebogeninhalten. Diese ergab keine Diskrepanzen.)

Der „Fragebogen zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen“ umfasst pro Zielerkrankung fünf Fragen. Die 15 „Multiple-Choice“-Fragen sind vorwiegend kasuistisch orientiert und beziehen sich auf die hausärztlichen Behandlungsstrategien. Nur eine der vorgegebenen Antwortmöglichkeiten entspricht den Empfehlungen der Leitlinien.

Das Score-System zur Auswertung des Fragebogens beinhaltet einen quantitativen Aspekt (Anzahl der Leitlinien angemessenen Antworten) und einen qualitativen Aspekt (drei Kardinalfragen). Im Sinne dieser Operationalisierung verfügt ein Arzt über ein adäquates Leitlinienwissen, wenn er mindestens 10 von 15 Fragen einschließlich drei aus Expertensicht besonders relevanter Fragen leitliniengerecht beantwortet hat.

Nach Abschluss des Pretests wurde der Fragebogen im Februar 2007 an je 1 250 Ärzte der hausärztlichen Versorgung der KV Nordrhein und der KV Sachsen versandt. Die Zufallsstichprobe basiert auf dem Arztverzeichnis der beiden Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Datenerhebung erfolgt entsprechend den Datenschutzbestimmungen pseudonymisiert, eine positive Bewertung der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln liegt vor.

Die Datenauswertung anhand des Statistikprogramms SPSS 18.0 umfasst relative und absolute Häufigkeitsberechnungen sowie die Berechnung eines logistischen Regressionsmodells. Eine ergänzende Methodendarstellung findet sich im Internet (e-Supplement).

Methodisches Vorgehen zur Erhebung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns

Die Erhebung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns erfordert grundsätzlich eine Teilnahmebereitschaft der Ärzte, eine ausreichende Anzahl an Patientendaten sowie geeignete Indikatoren.

Rekrutierung der ärztlichen Teilnehmer Alle Responder (N = 1 152) der postalischen Befragung zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen werden bezüglich einer Teilnahme an einer Praxiserhebung schriftlich angefragt. Ziel ist es, 30 Arztpraxen zur Teilnahme zu gewinnen (KV Nordrhein: 15 Arztpraxen – 50 % Stadt, 50 % Land; KV Sachsen: 15 Arztpraxen – 50 % Stadt, 50 % Land). Die Praxiserhebung umfasst einen Praxisbesuch eines ärztlichen Mitarbeiters des Forschungsteams, sowie aus datenschutzrechtlichen Gründen eine strukturierte Erhebung von Patientendaten seitens entsprechend eingewiesenem Praxispersonal. Die teilnehmenden Ärzte erhalten pro eingeschlossenem Patienten 15 € Aufwandsentschädigung. Maximal können 50 Patienten pro Arzt dokumentiert werden. Die Praxiserhebung startete im November 2007.

Erhebung der Patientendaten – Die Patientendaten werden in den Arztpraxen von einer durch einen ärztlichen Mitarbeiter des Forschungsteams geschulten Praxismitarbeiterin erhoben. Insgesamt werden die Angaben von 1 500 Patienten erwartet. Von Interesse sind die Daten der Patienten, welche zum Zeitpunkt der Datenerhebung 40 Jahre und älter sind und die an einem von drei vorgegebenen Stichtagen – unabhängig vom konkreten Anlass – die Hausarztpraxis aufsuchen. Aufgrund der pseudonymisierten Hausarztbefragung kann jedem Patienten die Leitlinienkenntnis des ihn behandelnden Arztes zugeordnet werden. Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgt über das Statistikprogramm SPSS 18.0, sie umfasst relative und absolute Häufigkeitsberechnungen (Tabelle 1 gif ppt).

Entwicklung eines Indikatorensets Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung des Indikatorensets zur Beurteilung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns anhand der erhobenen Patientendaten orientiert sich an den Vorgaben des RAND-Verfahrens (19). Berücksichtigt werden die von der Expertengruppe als relevant benannten Therapieprinzipien sowie zentrale Leitlinienempfehlungen und deren Evidenz. Die konzipierten Indikatoren beziehen sich auf die medikamentöse Versorgung, das diagnostische Vorgehen und die therapeutische Kontrolle, sowie klinische Parameter des Behandlungserfolgs. Durch die mehrmalige, schriftlich anonyme Stellungnahme der Experten wird der Indikatorenkatalog abschließend anhand relevanter Kriterien (2022) beurteilt. Eine Beurteilung der Indikatoren anhand der Gütekriterien des QUALIFY-Instruments (23) war zum Zeitpunkt der vorliegenden Studie noch nicht möglich. Es finden sich jedoch Überschneidungen im methodischen Vorgehen. Insgesamt kommen 16 konsentierte Indikatoren zur Anwendung.

Indikatoren-geleitete Auswertung der Patientendaten Die Indikatoren-bezogene Auswertung der Patientendaten zur Eruierung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns erfolgt anhand des Statistikprogramms SPSS 18.0. Mittels absoluter und relativer Häufigkeitsberechnungen wird für jeden Indikator der Anteil der Patienten ermittelt, deren therapeutische Behandlung den Leitlinienanforderungen entspricht. Anschließend erfolgt eine Chi-Quadrat-basierte Zusammenhangsanalyse hinsichtlich signifikanter Verteilungsunterschiede (erfüllen die Patientendaten signifikant häufiger die Anforderungen des jeweiligen Indikators, wenn sie von einem Arzt mit im Sinne der vorliegenden Operationalisierung adäquatem Leitlinienwissen stammen?). Darüber hinaus werden die Daten hinsichtlich individueller Risikokonstellationen und derer therapeutischer Konsequenz deskriptiv betrachtet (zum Beispiel: Erhalten Patienten mit dokumentiertem hohem Blutdruckwert eine medikamentöse Verordnung?).

Ausgeschlossen von der Indikatoren-geleiteten Datenauswertung werden die Angaben von hochbetagten Patienten (80 Jahre und älter). Zum einem ist die Evidenz vieler Leitlinienempfehlungen für diese Altersgruppe nicht immer ausreichend, zum anderen kann das ärztliche Abweichen von den Empfehlungen durch die Multimorbidität der Patienten begründet sein.

Ergebnisse

Ergebnisse der repräsentativen Erhebung der ärztlichen Leitlinienkenntnis

Von 2 500 angeschriebenen Ärzten senden 1 152 einen auswertbaren Fragebogen zurück. Mit einem Ausfall von 31 Arztadressen entspricht die effektive Rücklaufquote 47 %. Die Stichprobenbeschreibung erfolgt anhand der Merkmale KV-Zugehörigkeit, Geschlecht, praktizierte Fachrichtung und Dauer der Tätigkeit im niedergelassenen Bereich (Tabelle 2 gif ppt). Im Vergleich mit der KV-Grundgesamtheit der Ärzte in der hausärztlichen Versorgung ergibt die Repräsentativitätsprüfung keine wesentlichen Unterschiede in der Geschlechterverteilung sowie in der Verteilung der Fachrichtung.

Von den 15 Fragen zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen werden durchschnittlich elf leitlinien-gerecht beantwortet. Insgesamt beantworten drei Personen nur fünf Fragen leitliniengerecht, 28 Personen (3 %) beantworten alle Fragen gemäß den Leitlinienempfehlungen. Die Fragen zur Hypertonie werden von 11 % der Ärzte im Sinne der Leitlinienempfehlungen beantwortet, deutlich mehr Ärzte (74 %) beantworten alle Fragen zur chronischen KHK leitlinienadäquat. Im Sinn der Operationalisierung der vorliegenden Studie verfügen 437 (40 %) Responder über eine adäquate Leitlinienkenntnis, demgegenüber zeigen 695 Responder eine definitionsgemäß inadäquate Leitlinienkenntnis (Tabelle 2). Die logistische Regressionsanalyse ergibt einen nur unbedeutenden Einfluss soziodemographischer Merkmale auf die ärztliche Leitlinienkenntnis (Mc Fadden Pseudo-R2: 0.027).

Ergebnisse der explorativen Erhebung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns

Insgesamt erklären sich 76 Arztpraxen (7 %) zur Teilnahme an der Praxiserhebung bereit. Aus Ressourcen- und Praktikabilitätsgründen werden 15 Praxen im Raum Köln/Bonn und Umland sowie 15 Arztpraxen in Dresden beziehungsweise Leipzig und Umland aufgesucht. Nach Ausschluss der drei Pretest-Praxen gehen die Patientendaten von 27 Arztpraxen in die Untersuchung ein.

Im Vergleich der ärztlichen Teilnehmer an der Praxiserhebung mit den Teilnehmern der postalischen Arztbefragung zeigt sich, dass an der Praxiserhebung mehr Frauen (52 % versus 43 %), mehr Ärzte mit einer Niederlassungsdauer unter 2 Jahren (15 % versus 7 %), sowie mit einer Niederlassungsdauer von 10 bis 15 Jahren (30 % versus 17 %) teilnehmen. Bei der Befragung zur Erfassung der ärztlichen Leitlinienkenntnis beantworten die Teilnehmer der Praxiserhebung durchschnittlich 11 von 15 Fragen leitlinienadäquat und unterscheiden sich hiermit nicht von der Gesamtgruppe der Befragten. Ein Teilnehmer beantwortet sieben Fragen (Minimum), ein Teilnehmer 14 Fragen (Maximum) gemäß den Leitlinienempfehlungen. Der Anteil der Teilnehmer mit einer im Sinne der Operationalisierung adäquaten Leitlinienkenntnis beträgt 48 % (n = 13) (Tabelle 3 gif ppt) und liegt damit etwas höher als in der Gesamtgruppe der Befragten.

Die 27 Arztpraxen erheben insgesamt die Behandlungsdaten von 1 318 Patienten. Wegen fehlender Altersangaben oder einem Lebensalter unter 40 Jahren werden die Angaben von 21 Patienten ausgeschlossen. Die effektive Ausschöpfungsquote beträgt somit 96 % (n = 1 297). Nach Ausschluss der hochbetagten Patienten (Alter über 79 Jahre) gehen die Angaben von 1107 Patienten in die Auswertung ein.

Mehr als die Hälfte der Patienten sind weiblichen Geschlechts (n = 592), 64 % (n = 706) der Patienten sind 60 Jahre alt und älter. Die Prävalenz der Zielerkrankungen variiert in den Arztpraxen erheblich und liegt für die arterielle Hypertonie bei 68 % (n = 749), für die KHK bei 24 % (n = 269) und für die Herzinsuffizienz bei 7 % (n = 79). 42 % (n = 464) der Patienten haben mindestens zwei der folgenden Diagnosen: Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus. 48 % (n = 536) der Patienten werden von einem Arzt mit per definitionem adäquatem Leitlinienwissen behandelt. Die Ärzte mit im Sinne der Operationalisierung inadäquater Leitlinienkenntnis haben tendenziell mehr 50- bis 59-jährige Patienten (145 versus 93 Patienten) und tendenziell weniger Patienten der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen (148 versus 204 Patienten) dokumentiert. Die Prävalenz der drei Zielerkrankungen zeigt in den beiden Arztgruppen keine wesentlichen Unterschiede. Die Anzahl der Patienten mit mindestens zwei der oben genannten Erkrankung ist in der Arztgruppe mit adäquater Leitlinienkenntnis tendenziell höher (243 versus 221 Patienten) (Tabelle 4 gif ppt).

Die Indikatoren-geleitete Auswertung zeigt den Anteil der Patienten, deren Daten auf eine Therapie im Sinne der Leitlinien verweisen. Dieser Anteil variiert für die fünf Hypertonie-bezogenen Indikatoren zwischen 46 % und 94 %, für die sieben Herzinsuffizienz- bezogenen Indikatoren zwischen 30 % und 87 %, für die vier KHK-bezogenen Indikatoren zwischen 64 % und 100 %. Die Chi-Quadrat-basierte Zusammenhangs-analyse ergibt bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0.05 für 12 von 16 Indikatoren keine signifikanten Verteilungsunterschiede. In diesen Fällen unterscheidet sich die Merkmalsverteilung (Patientendaten verweisen auf eine leitliniengerechte Therapie: ja/nein) in der Gruppe der Ärzte mit definitionsgemäßem adäquatem Leitlinienwissen nicht von der Arztgruppe mit inadäquater Leitlinienkenntnis. Bei vier Indikatoren (Indikator 4, 5, 7 und 11) zeigen die Daten signifikante Verteilungsunterschiede. In diesen Fällen ist der Anteil der Behandlungsdaten, die auf eine leitliniengerechte ärztliche Handlung schließen, bei den Ärzten mit inadäquatem Leitlinienwissen höher (Tabelle 5 gif ppt).

Der explorativen Analyse der Behandlungsdaten hinsichtlich individueller Risikokonstellationen und deren therapeutischer Konsequenz sind aufgrund der geringen Fallzahl deutliche Grenzen gesetzt, sie ergibt jedoch erste Hinweise auf eine noch unzureichende Intensivierung des therapeutischen Handelns. So ist beispielsweise bei 52 % (n = 367) der medikamentös therapierten Hypertoniepatienten der Blutdruckwert nicht normalisiert. Von diesen 367 Patienten erhalten 23 % (n = 84) lediglich eine Monotherapie, 33 % (n = 120) eine zweier-Kombination. Diabetische Hypertoniker profitieren von einer ACE-Hemmer-Therapie. 55 von 289 dieser Patienten (19 %) erhalten keinen ACE-Hemmer. Bei 14 Patienten ist zusätzlich eine KHK dokumentiert, sechs dieser Patienten erhalten weder einen ACE-Hemmer noch einen Betablocker.

Diskussion

Im Vergleich mit anderen Befragungen von niedergelassenen Ärzten ist der erreichte Rücklauf von 47 % als hoch zu bewerten (24, 25, e7, e8). Die vorliegenden repräsentativen Ergebnisse zur ärztlichen Leitlinienkenntnis deuten hinsichtlich vorangegangener ähnlicher Studien (12) eine zunehmende Verbreitung der Inhalte kardiovaskulärer Leitlinienempfehlungen an. Allerdings besteht bei 60 % der hausärztlichen Leistungserbringer noch immer ein erhebliches Verbesserungspotenzial.

Entgegen der gängigen Annahme offenbart die explorative Indikatorenauswertung keine wesentlichen Unterschiede in der therapeutischen Behandlung durch Ärzte mit leitlinienadäquatem Wissen und Ärzten mit weniger guter Kenntnis aktueller Leitlinienempfehlungen. Dies bestätigt sich auch in deskriptiven Extremgruppenvergleichen (Vergleich der Behandlungsdaten der drei „besten“ und der drei „schlechtesten“ Ärzte, Vergleich der Patientendaten von Ärzten mit leitlinienadäquater beziehungsweise leitlinieninadäquater Beantwortung der Frage zur Definition der Hypertonie). Das ärztliche Leitlinienwissen als relevante Bezugsgröße einer höheren Leitlinienumsetzung im Praxisalltag scheint demnach nicht den bisher vermuteten Stellenwert zu haben. Vor diesem Hintergrund sind rein kognitive Vermittlungsstrategien bezüglich einer Steigerung der Versorgungsqualität neu zu diskutieren.

Die Betrachtung der Behandlung von Patienten mit besonderen Risikokonstellationen ist keine primäre Fragestellung der Untersuchung. Aus diesem Grund sind die Fallzahlen gering und erlauben keine Verallgemeinerung einer unzureichenden Risikoadaptierung der Behandlung. Die hier generierten Signale lassen jedoch zusammen mit Ergebnissen anderer Studien (e9e11) die Deutung zu, dass sich Therapieentscheidungen weniger an medizinischen Daten orientieren als an anderen praxisrelevanten Faktoren. Zu denken ist hierbei an praxisinterne Organisationsroutinen, finanzielle Rahmenbedingungen sowie an patientenbezogene Aspekte. Eine Differenzierung dieser fakultativen Zusammenhänge ist im Rahmen dieses Projektes weder Ziel noch machbar.

Bei der Interpretation der Ergebnisse sind folgende Limitationen anzuführen:

  • Die Untersuchungsergebnisse basieren auf einer repräsentativen Befragung zum ärztlichen Leitlinienwissen sowie auf einer explorativen Erhebung der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns. Ihre Aussagefähigkeit ist aufgrund des Querschnittdesigns und der zum Teil geringen Fallzahl im explorativen Studienteil begrenzt. Nachfolgende Längsschnittstudien sind daher unabdingbar.
  • Das Leitlinienwissen wurde nicht direkt abgefragt, vielmehr wurden mit Hilfe fallorientierter Fragen die theoretisch gewählten Behandlungsstrategien selektiert. Das ärztliche Antwortverhalten wurde durch ein konsentiertes Score-System in zwei Kategorien, „adäquate“ und „inadäquate Leitlinienkenntnis“ zusammengefasst.
  • Die Leitliniennähe des ärztlichen Handelns wurde anhand einer Indikatoren-geleiteten Auswertung von Patientendaten eruiert. Diese wurden aus datenschutzrechtlichen Gründen von einer geschulten Praxismitarbeiterin erhoben. Hierbei sind Fehler in der Datenerhebung nicht gänzlich auszuschließen.
  • Die Ergebnisse der Indikatorenauswertung und die Betrachtung der Risikoadjustierung des therapeutischen Handelns beruhen auf einer explorativen Erhebung mit zum Teil geringen Fallzahlen.
  • Im Rahmen des Projektes war es aufgrund begrenzter finanzieller Ressourcen nicht möglich, im Gespräch mit dem Arzt zu klären, aus welchen Gründen von einer Leitlinienempfehlung in konkreten Einzelfällen abgewichen wurde (Patientenpräferenzen, Lebensqualität, Priorisierung bei Multimorbidität).

Die genannten forschungspraktischen Einschränkungen lassen zwar keine Aussagen zum ursächlichen Zusammenhang von ärztlichem Leitlinienwissen und der Leitliniennähe des ärztlichen Handelns zu, dennoch sind die vorliegenden Ergebnisse als richtungweisend anzusehen. So sollten zukünftig verstärkt Anstrengungen unternommen werden – wie es zum Teil in Projekten der Integrierten Versorgung bereits umgesetzt wird – Leitlinienempfehlungen als Steuerungsgrößen in prozessbegleitende standardisierte EDV-Systeme (PVS, Praxishilfen) zu implementieren. Dies umso mehr, als nicht auszuschließen ist, dass zielgerichtetes, kontrolliertes Handeln seinerseits im Feedback zu einer sekundären Wissenssteigerung führt. Hierfür könnte die Beobachtung sprechen, dass die Fragen zur KHK, für die ein Disease-Management-Programm (DMP) vorliegt, deutlich häufiger leitlinienadäquat beantwortet wurden als die zur arteriellen Hypertonie. An diesen im Detail noch offenen Fragen sollten künftige Untersuchungen ansetzen.

Danksagung

Die Autoren danken dem Expertenkreis – Dr. med. Sigrid Eufinger, Dr. med. Joachim Feßler, Prof Dr. med. Markus Flesch, PD Dr. med. Ady Osterspey, Prof. Dr. med. Christoph Pohl, Prof. Dr. phil. Gernot Waßmer, MR a.D. Dr. phil. Karl-Gustav Werner – für seine Mitarbeit sowie allen TeilnehmerInnen der Befragung. Sie danken insbesondere allen teilnehmenden Praxen, ohne deren zeitliches Engagement und Offenheit dieses Projekt nicht durchführbar gewesen wäre. Weiterhin danken die Autoren der Bundes­ärzte­kammer für die Förderung (Förderkennzeichen 06–39) sowie Herrn Prof. Dr. rer. biol. hum. H.-K. Selbmann für seine „Projektpatenschaft”.

Interessenkonflikt

Die PMV forschungsgruppe erhält Projektförderungen von Krankenkassen (AOK Bundesverband, AOK Hessen, AOK Plus, AOK Baden-Württemberg, LKK Baden-Württemberg) Ministerien (BMBF, BMG, Hessisches Sozialministerium), Stiftungen (Boll-Stiftung, Lesmüller-Stiftung) und der pharmazeutischen Industrie Sanofi-Aventis, Sanofi Pasteur, MSD, Bayer-Schering, Novo Nordisk, Abbott, Janssen-Cilag, Merz). I. Schubert hat keine persönlichen Honorare erhalten.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 9. 11. 2010

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. pol. Ute Karbach
Eupenerstraße 129
50933 Köln
E-Mail: Ute.Karbach@uk-koeln.de

Summary

Physicians’ Knowledge of and Compliance With Guidelines:
An Exploratory Study in Cardiovascular Diseases

Background: Guidelines are one of the means by which health care organizations try to improve health care and lower its cost. Studies have shown, however, that guidelines are still not being adequately implemented. In this exploratory study, we examine the link between physi-cians’ knowledge of and compliance with guidelines: specifically, guidelines for the treatment of three cardiovascular diseases (arterial hypertension, heart failure and chronic coronary heart disease [CHD]) in primary care.

Methods: We assessed primary care physicians’ knowledge of the guide-lines with a representative postal survey, using a questionnaire about the treatment of cardiovascular diseases (2500 questionnaires sent). We assessed the responding physicians’ compliance with the guidelines by analyzing patient data from a sample of 30 of them for various indicators of compliance. Of these 30 physicians, 15 met our operation-al criteria for adequate knowledge of the guidelines, and 15 did not.

Results: 437 (40%) of the physicians knew the guidelines adequately. Physicians answered questions about chronic CHD in accordance with the guidelines more often than they did questions about arterial hypertension (74% versus 11%). Our exploratory analysis of guideline compliance revealed that physicians who knew the guidelines adequately performed no differently than physicians who did not with respect to 12 of the 16 compliance indicators. As for the remaining 4 compliance indicators, it turned out, surprisingly, that physicians who did not know the guidelines adequately performed significantly better than those who did.

Conclusion: These preliminary findings imply that physicians’ knowledge of guidelines does not in itself lead to better guideline implementation. Further studies are needed to address this important issue.

Zitierweise
Karbach U, Schubert I, Hagemeister J, Ernstmann N, Pfaff H, Höpp HW:
Physicians’ knowledge of and compliance with guidelines: An exploratory
study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61–9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0061

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0511

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eSupplement und eTabellen unter:
www.aerzteblatt.de/11m0061

1.
Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J, Follath F et al.: Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet 2002; 360(9346): 1631–9. MEDLINE
2.
Schneider F, Menke R, Härter M, Salize HJ, Janssen B, Bergmann F et al.: Sind Bonussysteme auf eine leitlinienkonforme haus- und nervenärztliche Depressionsbehandlung übertragbar? Nervenarzt 2005; 76: 308–14. MEDLINE
3.
Steel N, Bachmann M, Maisey S, Shekelle P, Breeze E, Marmot M et al.: Self reported receipt of care consistent with 32 quality indicators: national population survey of adults aged 50 or more in England. Br Med J 2008; 337: a957. MEDLINE
4.
Ferrier BM, Woodward CA, Cohen M, Williams AP: Clinical practice guidelines. New-to-practice family physicians' attitudes. Can Fam Physician 1996; 42: 463–8. MEDLINE
5.
Hasenbein U, Schulze A, Busse R, Wallesch CW: Ärztliche Einstellungen gegenüber Leitlinien. Eine empirische Untersuchung in neurologischen Kliniken. Gesundheitswesen 2005; (5): 332–41. MEDLINE
6.
Mayer J, Piterman L: The attitudes of Australian GPs to evidence-based medicine: a focus group study. Family Practice 1999; 16(6): 627–32. MEDLINE
7.
Tunis SR, Hayward RS, Wilson MC, Rubin HR, Bass EB, Johnston M et al.: Internists' Attitudes about Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 1994; 120(11): 956–63. MEDLINE
8.
Schubert I, Egen-Lappe V, Heymans L, Ihle P, Feßler J: Gelesen ist noch nicht getan: Hinweise zur Akzeptanz von hausärztlichen Leitlinien. Eine Befragung in Zirkeln der Hausarztzentrierten Versorgung. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2009; 103: 5–12. MEDLINE
9.
Hagemeister J, Schneider CA, Barabas S, Schadt R, Wassmer G, Mager G et al.: Hypertension guidelines and their limitations – the impact of physicians' compliance as evaluated by guideline awareness. J Hypertens 2001; 19(11): 2079–86. MEDLINE
10.
The study group of diagnosis of the working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology, Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC et al.: The EuroHeart Failure Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003; 24(5): 464–74. MEDLINE
11.
Flesch M, Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, Pen CL, Gontales-Juanatey J-R et al.: Leitliniengerechte Herzinsuffizienzbehandlung in Deutschland. Dtsch med Wochenschr 2005; 130(39): 2191–7. MEDLINE
12.
Hagemeister J, Schneider C, Diedrichs H, Mebus D, Pfaff H, Wassmer G et al.: Inefficacy of different strategies to improve guideline awareness – 5-year follow-up of the hypertension evaluation project (HEP). Trials 2008; 9(39): 1–7. MEDLINE
13.
Baberg HT, Yazaar A, Brechmann T, Grewe P, Kugler J, de Zeeuw J: Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit. Med Klin 2004; 99: 1–6. MEDLINE
14.
Löwel B, Engel S, Hörmann A, Bolte HD, Keil U: Akuter Herzinfarkt und plötzlicher Herztod aus epidemiologischer Sicht. Intensivmedizin und Notfallmedizin 1999; 36: 625–61.
15.
Prugger C, Heuschmann PU, Keil U: Epidemiologie der Hypertonie in Deutschland und weltweit. Herz 2006; 31(4): 287–93. MEDLINE
16.
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al.: Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. JAMA 1999; 282(15): 1458–65. MEDLINE
17.
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al.: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol.Assess 2004; 8, iii-72. MEDLINE
18.
Heneghan C, Perera R, Mant D, Glasziou P: Hypertension guideline recommendations in general practice: awareness, agreement, adoption, and adherence. Br J Gen Pract 2007; 57(545): 948–52. MEDLINE
19.
Marshall M, Roland M, Campbel S, Kirk S, Reeves D: Measuring general practice. A demonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators. Santa Monica, CA, USA, The Nuffield Trust; RAND 2003; 4–68.
20.
Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ 2003; 326(7393): 816–9. MEDLINE
21.
Department of Health, British Medical Association: Quality and Outcomes Framework Guidance. www.dh.gob.uk/PolicyandGuidance/OrganisationPolicy/PrimaryCare, 2006–01–09.
22.
Altenhofen L, Brech W, Brenner G, Geraedts M, Gramsch E, Kolkmann F-W et al.: Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements – Qualitätskriterien und -indikatoren in der Gesundheitsversorgung. Konsenspapier der Bundes­ärzte­kammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der AWMF. ZaeFQ 2001; 96: 2–15.
23.
Reiter A, Fischer B, Kötting J, Geraedts M, Jäckel WH, Döbler K: QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren. ZaeFQ 2008; 101: 683–8. MEDLINE
24.
Grava-Gubins I, Scott S: Effects of various methodologic strategies. Survey response rate among Canadian physicians and physicians-in-training. Can Fam Physician 2008; 54: 1424–30. MEDLINE
25.
Brinkmann A: Niedergelassene Ärzte als Kunden des Krankenhauses – eine empirische Untersuchung der Determinanten von Einweiserzufriedenheit. Inaugural-Dissertation, Medizinische Fakultät der Universität zu Köln, 12. Dezember 2007.
e1.
Deutschen Hochdruckliga e.V.: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arterielle Hypertonie. 2005 (27.12.2010).
e2.
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardio 2005; 94: 488–509.
e3.
Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie: Leitlinie zur Therapie der Herzinsuffizienz. 2006, Version 3.00.
e4.
Therapieempfehlung der Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft, inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Koronare Herzkrankheit. 2004.
e5.
Dietz R, Rauch B: „Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V., 2003.
e6.
Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie: Leitlinie zur Therapie der stabilen Angina pectoris und der asymptomatischen koronaren Herzerkrankung. 2004, Version 2.02
e7.
Obermann K, Rauert R, Görlitz A, Müller P: Umfrage: Nur noch zwei Drittel des Praxisumsatzes aus der GKV. VOLLTEXT
e8.
Schneider CA, Hagemeister J, Pfaff H, Mager G, Höpp HWH: Leitlinienadäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie. ZaeFQ 2001; 95: 339–44. MEDLINE
e9.
Böhler S, Scharnagl H, Freisinger F, et al.: Unmet needs in the
diagnosis and treatment of dyslipidemia in the primary care setting in Germany. Atherosclerosis 2007; 190(2): 397–407. MEDLINE
e10.
Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WJ, et al.: Under-utilization of
evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure.
European Heart Journal 2005; 26(24): 2706–13. MEDLINE
e11.
Geller JC, Cassens S, Brosz M, Keil U, Bernarding J, Kropf S, et al.: Achievement of guideline-defined treatment goals in primary care: the German Coronary Risk Management (CoRiMa) study. European Heart Journal 2007; 28(24): 3051–8. MEDLINE
e12.
Greenbaum TL: Moderating Focus Groups. A Practical Guide for Group Facilitation. Thousand Oaks: Sage Publications 2000.
e13.
Krueger R A: Analyzing & Reporting Focus Group Results. Thousand Oaks:
Sage Publications 1998.
e14.
Aichholzer G: Das ExpertInnen-Delphi: Methodische Grundlagen und Anwendungsfeld Technology Foresight. In: Bogner A, Littig B, Menz W (Hg): Das Experteninterview. Theorie, Methode, Anwendung. Wiesbaden. VS Verlag 2005; 133–153.
e15.
Häder M, Häder S: Neuere Entwicklungen bei der Delphi-Methode. Literaturbericht II. ZUMA-Arbeitsbericht 1998; 05: 1–45.
e16.
Bortz J, Döring N: Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. Berlin: Springer Verlag 2005; 221–230.
e17.
Porst R: Im Vorfeld der Befragung: Planung, Fragebogenentwicklung, Pretesting.
ZUMA-Arbeitsbericht 1998; 02: 1–45.
e18.
Land A, Pfaff H, Toellner-Bauer U, Scheibler F, Freise DC: Qualitätssicherung des
Kölner Patientenfragebogens durch kognitive Pretest-Techniken. In: Pfaff H, Freise DC, Mager G, Schrappe M (Hg). Der Kölner Patientenfragebogen (KPF): Entwicklung
und Validierung eines Fragebogens zur Erfassung der Einbindung des Patienten als Kotherapeuten. Sankt Augustin: Asgard-Verlag 2003; 91–100.
e19.
Prüfer P, Rexroth M. Verfahren zur Evaluation von Survey-Fragen: Ein Überblick.
ZUMA-Nachrichten 1996; 39: 95–116.
IMVR – Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln: Dr. rer. pol. Karbach, Dr. rer. medic. Ernstmann, Prof. Dr. phil. Pfaff
Herzzentrum der Universität zu Köln, Klinik III für Innere Medizin: Dr. med. Hagemeister, Prof. Dr. med. Höpp
PMV forschungsgruppe, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters, Universität zu Köln: Dr. rer. soc. Schubert
1.Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J, Follath F et al.: Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet 2002; 360(9346): 1631–9. MEDLINE
2.Schneider F, Menke R, Härter M, Salize HJ, Janssen B, Bergmann F et al.: Sind Bonussysteme auf eine leitlinienkonforme haus- und nervenärztliche Depressionsbehandlung übertragbar? Nervenarzt 2005; 76: 308–14. MEDLINE
3.Steel N, Bachmann M, Maisey S, Shekelle P, Breeze E, Marmot M et al.: Self reported receipt of care consistent with 32 quality indicators: national population survey of adults aged 50 or more in England. Br Med J 2008; 337: a957. MEDLINE
4.Ferrier BM, Woodward CA, Cohen M, Williams AP: Clinical practice guidelines. New-to-practice family physicians' attitudes. Can Fam Physician 1996; 42: 463–8. MEDLINE
5.Hasenbein U, Schulze A, Busse R, Wallesch CW: Ärztliche Einstellungen gegenüber Leitlinien. Eine empirische Untersuchung in neurologischen Kliniken. Gesundheitswesen 2005; (5): 332–41. MEDLINE
6.Mayer J, Piterman L: The attitudes of Australian GPs to evidence-based medicine: a focus group study. Family Practice 1999; 16(6): 627–32. MEDLINE
7.Tunis SR, Hayward RS, Wilson MC, Rubin HR, Bass EB, Johnston M et al.: Internists' Attitudes about Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 1994; 120(11): 956–63. MEDLINE
8.Schubert I, Egen-Lappe V, Heymans L, Ihle P, Feßler J: Gelesen ist noch nicht getan: Hinweise zur Akzeptanz von hausärztlichen Leitlinien. Eine Befragung in Zirkeln der Hausarztzentrierten Versorgung. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2009; 103: 5–12. MEDLINE
9.Hagemeister J, Schneider CA, Barabas S, Schadt R, Wassmer G, Mager G et al.: Hypertension guidelines and their limitations – the impact of physicians' compliance as evaluated by guideline awareness. J Hypertens 2001; 19(11): 2079–86. MEDLINE
10.The study group of diagnosis of the working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology, Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC et al.: The EuroHeart Failure Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003; 24(5): 464–74. MEDLINE
11.Flesch M, Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, Pen CL, Gontales-Juanatey J-R et al.: Leitliniengerechte Herzinsuffizienzbehandlung in Deutschland. Dtsch med Wochenschr 2005; 130(39): 2191–7. MEDLINE
12.Hagemeister J, Schneider C, Diedrichs H, Mebus D, Pfaff H, Wassmer G et al.: Inefficacy of different strategies to improve guideline awareness – 5-year follow-up of the hypertension evaluation project (HEP). Trials 2008; 9(39): 1–7. MEDLINE
13.Baberg HT, Yazaar A, Brechmann T, Grewe P, Kugler J, de Zeeuw J: Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit. Med Klin 2004; 99: 1–6. MEDLINE
14.Löwel B, Engel S, Hörmann A, Bolte HD, Keil U: Akuter Herzinfarkt und plötzlicher Herztod aus epidemiologischer Sicht. Intensivmedizin und Notfallmedizin 1999; 36: 625–61.
15.Prugger C, Heuschmann PU, Keil U: Epidemiologie der Hypertonie in Deutschland und weltweit. Herz 2006; 31(4): 287–93. MEDLINE
16.Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al.: Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. JAMA 1999; 282(15): 1458–65. MEDLINE
17.Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al.: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol.Assess 2004; 8, iii-72. MEDLINE
18.Heneghan C, Perera R, Mant D, Glasziou P: Hypertension guideline recommendations in general practice: awareness, agreement, adoption, and adherence. Br J Gen Pract 2007; 57(545): 948–52. MEDLINE
19.Marshall M, Roland M, Campbel S, Kirk S, Reeves D: Measuring general practice. A demonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators. Santa Monica, CA, USA, The Nuffield Trust; RAND 2003; 4–68.
20.Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ 2003; 326(7393): 816–9. MEDLINE
21.Department of Health, British Medical Association: Quality and Outcomes Framework Guidance. www.dh.gob.uk/PolicyandGuidance/OrganisationPolicy/PrimaryCare, 2006–01–09.
22.Altenhofen L, Brech W, Brenner G, Geraedts M, Gramsch E, Kolkmann F-W et al.: Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements – Qualitätskriterien und -indikatoren in der Gesundheitsversorgung. Konsenspapier der Bundes­ärzte­kammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der AWMF. ZaeFQ 2001; 96: 2–15.
23.Reiter A, Fischer B, Kötting J, Geraedts M, Jäckel WH, Döbler K: QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren. ZaeFQ 2008; 101: 683–8. MEDLINE
24.Grava-Gubins I, Scott S: Effects of various methodologic strategies. Survey response rate among Canadian physicians and physicians-in-training. Can Fam Physician 2008; 54: 1424–30. MEDLINE
25.Brinkmann A: Niedergelassene Ärzte als Kunden des Krankenhauses – eine empirische Untersuchung der Determinanten von Einweiserzufriedenheit. Inaugural-Dissertation, Medizinische Fakultät der Universität zu Köln, 12. Dezember 2007.
e1.Deutschen Hochdruckliga e.V.: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arterielle Hypertonie. 2005 (27.12.2010).
e2.Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardio 2005; 94: 488–509.
e3.Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie: Leitlinie zur Therapie der Herzinsuffizienz. 2006, Version 3.00.
e4.Therapieempfehlung der Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft, inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Koronare Herzkrankheit. 2004.
e5.Dietz R, Rauch B: „Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V., 2003.
e6.Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie: Leitlinie zur Therapie der stabilen Angina pectoris und der asymptomatischen koronaren Herzerkrankung. 2004, Version 2.02
e7.Obermann K, Rauert R, Görlitz A, Müller P: Umfrage: Nur noch zwei Drittel des Praxisumsatzes aus der GKV. VOLLTEXT
e8.Schneider CA, Hagemeister J, Pfaff H, Mager G, Höpp HWH: Leitlinienadäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie. ZaeFQ 2001; 95: 339–44. MEDLINE
e9.Böhler S, Scharnagl H, Freisinger F, et al.: Unmet needs in the
diagnosis and treatment of dyslipidemia in the primary care setting in Germany. Atherosclerosis 2007; 190(2): 397–407. MEDLINE
e10. Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WJ, et al.: Under-utilization of
evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure.
European Heart Journal 2005; 26(24): 2706–13. MEDLINE
e11.Geller JC, Cassens S, Brosz M, Keil U, Bernarding J, Kropf S, et al.: Achievement of guideline-defined treatment goals in primary care: the German Coronary Risk Management (CoRiMa) study. European Heart Journal 2007; 28(24): 3051–8. MEDLINE
e12. Greenbaum TL: Moderating Focus Groups. A Practical Guide for Group Facilitation. Thousand Oaks: Sage Publications 2000.
e13. Krueger R A: Analyzing & Reporting Focus Group Results. Thousand Oaks:
Sage Publications 1998.
e14.Aichholzer G: Das ExpertInnen-Delphi: Methodische Grundlagen und Anwendungsfeld Technology Foresight. In: Bogner A, Littig B, Menz W (Hg): Das Experteninterview. Theorie, Methode, Anwendung. Wiesbaden. VS Verlag 2005; 133–153.
e15.Häder M, Häder S: Neuere Entwicklungen bei der Delphi-Methode. Literaturbericht II. ZUMA-Arbeitsbericht 1998; 05: 1–45.
e16. Bortz J, Döring N: Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. Berlin: Springer Verlag 2005; 221–230.
e17. Porst R: Im Vorfeld der Befragung: Planung, Fragebogenentwicklung, Pretesting.
ZUMA-Arbeitsbericht 1998; 02: 1–45.
e18.Land A, Pfaff H, Toellner-Bauer U, Scheibler F, Freise DC: Qualitätssicherung des
Kölner Patientenfragebogens durch kognitive Pretest-Techniken. In: Pfaff H, Freise DC, Mager G, Schrappe M (Hg). Der Kölner Patientenfragebogen (KPF): Entwicklung
und Validierung eines Fragebogens zur Erfassung der Einbindung des Patienten als Kotherapeuten. Sankt Augustin: Asgard-Verlag 2003; 91–100.
e19.Prüfer P, Rexroth M. Verfahren zur Evaluation von Survey-Fragen: Ein Überblick.
ZUMA-Nachrichten 1996; 39: 95–116.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema