ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2011Arzt-Patienten-Verhältnis: Die Melancholie des Psychiaters

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Arzt-Patienten-Verhältnis: Die Melancholie des Psychiaters

Wettig, Jürgen

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Über die Gemeinsamkeiten von Lastwagen und Klinikbetten

Klinikbetten seien so zu betrachten wie der Fuhrpark einer Spedition, meint ein Verwaltungsmitarbeiter: Die Dieselkosten dürften nicht über dem Erlös für die verbrachte Ladung liegen. Foto links: picture alliance, Foto rechts: vario images
Klinikbetten seien so zu betrachten wie der Fuhrpark einer Spedition, meint ein Verwaltungsmitarbeiter: Die Dieselkosten dürften nicht über dem Erlös für die verbrachte Ladung liegen. Foto links: picture alliance, Foto rechts: vario images

Als Neurologe, Psychiater und Psychotherapeut spüre ich derzeit eine Zudringlichkeit von Zahlen, Daten und Formalismen, die mich immer weiter von meinem originären Auftrag – der Patientenbehandlung – entfernen. Es ist wie eine düstere Heimsuchung, die uns unter Kürzeln wie DRG, OPS, MDK, KTQ oder KIS infiltriert. Die Sprache des Kaufmanns mit Unworten wie Gesundheitsbranche, Kennzahlen und Prozessoptimierung unterminiert die Beziehung zwischen Arzt und Patient.

Hippokrates hatte bereits das Gehirn als Ursprungsort geistiger Verwirrung und Schwermut erkannt. Seine damalige Säftelehre wurde vom heute gültigen Ungleichgewicht chemischer Botenstoffe im synaptischen Spalt abgelöst. Der frühen Vorstellung, dass Blut, Schleim, schwarze und gelbe Galle die Hirnwindungen verstopfen oder die Hirnsubstanz austrocknen und unterkühlen, setzt man heute die Dopaminmangelhypothese, die Hypofrontalität und die empirische Rezeptorforschung entgegen. Erhellend sind auch die hochauflösenden Bilder vom denkenden und fühlenden Gehirn, die uns die Legitimation für hochwirksame und teure Arznei liefern. So unstrittig und faszinierend dieser Fortschritt auch ist, so verführerisch wirkt er – lenkt er doch von der elementaren Krankenbeobachtung ab.

Heutige Facharztanwärter für Psychiatrie können in der Regel besser über die Zellmembran Auskunft geben als über die Besonderheiten der Arzt-Patienten-Beziehung. Im Zuge der ökonomischen Hospitalisierung werden die jungen Ärzte in Schablonen gepresst. Psychopathologische Befunde werden nicht mehr ausformuliert, Patienten nicht mehr individuell und plastisch beschrieben. Keine Spur mehr von der literarischen Potenz eines Karl Jaspers oder Eugen Bleuler. Stattdessen begegnet man im klinischen Alltag vorgefertigten Begrifflichkeiten und Verfahrensanweisungen, die im Ankreuzverfahren abgearbeitet und dann abgelegt werden.

Dort, wo mit unsagbar teuren Geräten ebenso teure Bilder vom Schädelinneren hergestellt werden, fehlt es am Gefühl für den Menschen. Dem ist es egal, ob er eine temporale Auflichtung oder einen diskreten Verlust grauer Substanz aufweist. Was Patienten sich wünschen, ist die unmittelbare und vertrauensvolle Begegnung mit ihrem Arzt, der ihre Sprache spricht und ihnen auf Augenhöhe begegnet. Die Chemie der Beziehung steht über der Chemie der Wirkstoffe.

Die Medizin unserer Tage weckt als Erfahrungswissenschaft immer neue, dem Fortschritt geschuldete Begierden. Während unsere ärztlichen Vorfahren noch Philosophen, Anatomen, Pädagogen, Alchemisten und Therapeuten in einer Person waren, erwerben wir unsere heutigen Erfahrungen meist vom Hörensagen und nicht durch eigene Experimente. Hörensagen meint Fachpresse, Fortbildung, Leitlinien und nicht zuletzt den enormen Einfluss der Pharmaindustrie. Gerade Letztere hat natürlich kein Interesse daran, anthropologische Prinzipien aufleben zu lassen, die wir so dringend nötig hätten. Hippokrates brachte das mit seiner ganzheitlichen Betrachtung auf den Punkt: „Der Arzt muss wissen, was war, was ist und was sein wird.“ Diesem Konzept folgend gab es für ihn keine Krankheiten, sondern nur kranke Menschen, die er stets in ihrem Lebensumfeld zu begreifen suchte – eine Selbstverständlichkeit, gerade für den Psychiater, sollte man meinen. Ich habe aber den Eindruck, dass die Lebensgeister der Sozialpsychiatrie ermatten und langsam dahinschwinden. Der Melancholiker wird zur Transmitter-Mangelerscheinung und der Schizophrene zum Anhängsel seines verrückten Hirnstoffwechsels. Der Krankenhausalltag dreht sich heute überwiegend um sich selbst und besitzt die für jede Administration typische Eigendynamik. Besprechungen, Qualitätsmanagement und Kodierung – 60 Prozent ihrer Arbeitszeit verbringen Ärzte am Monitor. Die Metamorphose des Arztes zum Dienstleister und des Patienten zum Kunden hat begonnen.

Controlling heißt die regelmäßige Veranstaltung, in der Zahlen verglichen und bei Missverhältnis Fragen gestellt werden. Defizite spiegeln sich im Personalbudget wider. Hier stehen patientennahe Berufsgruppen wie Ärzte und Pflegepersonal im Fokus, wenn diese befristete Arbeitsverträge haben. Dazu passt die unbedachte Äußerung eines Verwaltungsmitarbeiters: „Eigentlich sind Klinikbetten so zu betrachten wie der Fuhrpark einer Spedition. Die Lkws verbrauchen Diesel, dessen Aufwand nicht über dem Erlös für die verbrachte Ladung liegen darf.“ Betten als Lastwagen und Patienten als Ladung unter dem Aspekt der Kosten-Nutzen-Rechnung. Leider ist diese Auffassung weit verbreitet: Krankheit und Gesundheit nehmen Warencharakter an, Kliniken als Warenhäuser, Kranke als Kunden, und im Zentrum des Ganzen stehen Wertschöpfung und Erlöse. Die Geschäftsbeziehung verdirbt aber die so wichtige Vertrauensbasis zwischen Ärzten und ihren Patienten. Dabei liegt die Auflösung des Irrtums so nahe: Patienten können nie Kunden sein, denn ihre Not ist immer schicksalhaft. Während der Kunde autonom ist und zwischen den Anbietern wählen kann, ist der Patient, vor allem der psychisch kranke, abhängig und einer Situation unterworfen, deren Beginn und Ende nicht frei bestimmbar sind. Ein kummervoller Tag aus Trübsinn und Angst währt hundert Jahre, wie uns die Beschreibungen der Melancholiker lehren.

Professionelle Fürsorge in ihrem ursprünglichsten und hippokratischen Sinn ist heute für das Dasein und Sosein des Arztes leider keine Legitimation mehr. Stattdessen werden Diagnosen klassifiziert, Leistungen kodiert und Menschen „erfasst“. Gemäß OPS führt jetzt auch der Psychiater „Operationen“ durch, um Schadensfälle zu beheben. „Prozeduren“ sollen Erlöse sichern und „Schlüssel“ sind erforderlich, um alles unter Kontrolle zu behalten. Die Politik will das so.

Was bleibt zu tun, um der Schwarzgalligkeit des Alltags zu entkommen? Hippokrates verbrachte sein Leben als Arzt auf Wanderschaft, auch heute wandern Ärzte massenhaft aus. Andere wechseln die Seiten und versuchen es ganz ohne Patienten beim MDK oder als Medizincontroller. Sofern anpassungsfähig, sollte der karrierebewusste Arzt nebenberuflich ein Studium der Betriebswirtschaft aufnehmen. Damit erledigt sich auch die Frage nach der Vereinbarkeit von Familie und Beruf.

Dem Rest unserer Zunft sei Folgendes gesagt: Sogar die Büchse der Pandora enthielt Hoffnung, und die stirbt bekanntlich zuletzt. Was uns bleibt ist die Gelassenheit im Sinne Senecas als höchste Tugend der Weisheit – oder ein wirksames Antidepressivum.

Dr. med. Jürgen Wettig

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