KODIER-RATGEBER

Behandlungsdiagnosen

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Seit dem 1. Januar 2011 sind die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) in Kraft. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beantwortet mit dem Kodier-Ratgeber im Deutschen Ärzteblatt praxisrelevante Fragen zum richtigen Kodieren.

Welche Diagnosen sind für die Abrechnung zu kodieren?

Es werden nur Behandlungsdiagnosen kodiert. Das sind Diagnosen, für die der Arzt im abzurechnenden Quartal Leistungen zulasten der GKV erbracht hat. Als „Leistungen“ werden dabei alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gefasst, die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Dazu gehören nicht nur sämtliche EBM-Leistungen von der Untersuchung bis zum telefonischen Beratungsgespräch, sondern auch Verordnungen, zum Beispiel von Medikamenten und Heilmitteln.

Nicht übermittelt werden anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug sowie abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik oder Therapie. Wenn etwa bei einer Sonographie wegen Gallenkoliken als Nebenbefund eine solitäre Nierenzyste auffällt, die nicht weiter abgeklärt oder behandelt wird, dann ist die Nierenzyste keine Behandlungsdiagnose. Sie wird nicht kodiert.

Ein Patient mit einer akuten Luboischialgie erhält ein nichtsteroidales Antirheumatikum verordnet. Da bei ihm eine chronische Gastritis bekannt ist, wählt der Arzt ein besonders magenschonendes Präparat aus. Was ist zu verschlüsseln?

Der Arzt verschlüsselt die Lumboischialgie und die Gastritis. Er therapiert die chronische Gastritis in dem Fall zwar nicht direkt, aber er berücksichtigt bei der Wahl des Medikaments für das Rückenleiden die Empfindlichkeit des Magens. Aus diesem Grund ist die Gastritis ebenfalls eine Behandlungsdiagnose, die der Arzt neben der Lumboischialgie kodiert (mit Zusatzkennzeichen „G“ für die Diagnosensicherheit).

Warum ist das Zusatzkennzeichen „G“ besonders wichtig?

Dafür gibt es zwei Gründe: Für die Verteilung des Geldes aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen werden aus dem vertragsärztlichen Bereich nur die Diagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „G“ genutzt. Alle anderen Diagnosen fließen nicht in die Morbiditätsmessung ein. Auch bei der Messung der Veränderungsrate der vertragsärztlichen Vergütung spielen nur die gesicherten Diagnosen eine Rolle. Einzige Ausnahme sind die Tumordiagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „Z“, die ebenfalls einfließen. Dennoch wird über die Zusatzkennzeichen der diagnostische Prozess abgebildet, dies bleibt unverändert. Es können also nach wie vor alle Zusatzkennzeichen (Verdachtsdiagnose „V“, gesicherte Diagnose „G“, ausgeschlossene Diagnose „A“, Zustand nach „Z“) verwendet werden.

Wann gilt eine Behandlungsdiagnose als „gesichert“?

Eine Behandlungsdiagnose erhält das Zusatzkennzeichen „G“, wenn der Arzt die nach den medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen medizinisch sinnvolle und für den jeweiligen Patienten relevante Diagnostik vorgenommen hat, um auf deren Basis therapieren zu können. Daran hat sich mit den Kodierrichtlinien nichts geändert. Wichtig: Es muss keine zusätzliche Diagnostik gemacht werden, um eine Diagnose kodieren zu können. Die Kodierung folgt dem ärztlichen Handeln und niemals umgekehrt.

Weitere Informationen: www.kbv.de

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