ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2011Belegärzte: Zerrieben zwischen ambulant und stationär

POLITIK

Belegärzte: Zerrieben zwischen ambulant und stationär

Clade, Harald

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Obwohl das kooperative Belegarztsystem hoch gelobt wird, fristen die circa 6 200 Belegärzte ein kümmerliches Dasein.

Die Grundlagen der belegärztlich tätigen Fachärzte haben sich in den letzten drei Jahren nicht verbessert – trotz Einsatz der ärztlichen Selbstverwaltung und anderslautender Bekundungen der Politik. Noch immer bestehen gravierende Ungleichgewichte in den rechtlichen Rahmenbedingungen und in den Honorarkonditionen zwischen den stationären Leistungen in hauptamtlich geführten Abteilungen und stationär von Belegärzten erbrachten Leistungen. Die Belegärzte und deren Berufsverbände klagen immer lauter darüber, dass sie zu einem „Hungerlohn“ arbeiten müssten und ein weiter Abstand in der Vergütung der belegärztlichen Leistungen im Vergleich zu den ärztlichen Leistungsanteilen im Krankenhaus bestehe.

Weitere Verschlechterung der Honorarbasis

Anzeige

Das Hauptproblem: Im Falle des Abschlusses von Honorarverträgen nach § 121 Absatz 5 Sozialgesetzbuch V (seit 2009 können die Belegärzte und die Krankenhäuser ihr Honorar frei miteinander verhandeln) müssen die Fallpauschalen für Hauptabteilungen (A-DRGs) für belegärztliche Leistungen gemäß § 18 Absatz 3 Krankenhausentgeltgesetz um 20 Prozent gemindert werden. Ein solches Reglement bewirkt eine weitere Verschlechterung der Honorarbasis für die belegärztliche Tätigkeit am Krankenhaus (neben dem allgemeinen Punktwertverfall im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarreform von 2009). Eine betriebswirtschaftlich sinnvolle Kalkulation und existenzsichernde Basis bei dieser Leistungserbringung wird unmöglich. Dadurch ist das stille Sterben des Belegarztsystems programmiert, obwohl nachgewiesen ist, dass gerade die belegärztliche Versorgung durch Vertragsärzte und das moderne kooperative System wegen der personalen, durchgängigen Krankenversorgung im ambulanten und im stationären Sektor sowohl bei den Fachärzten als auch bei den Patienten unverändert hoch im Kurs stehen.

Um eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen, ist die Erhaltung und bessere finanzielle Honorierung der Belegärzte unbedingt erstrebenswert. Denn das Belegarztsystem ist vor allem für kleinere Krankenhäuser eine wirtschaftlich sinnvolle Alternative zur sonst drohenden Schließung von Belegabteilungen und ganzen Belegkrankenhäusern. Vor allem aber hat das Belegarztsystem bisher einen wichtigen Beitrag dazu geleistet, die stationäre Versorgung auch außerhalb von Ballungsgebieten und Großstädten, vor allem auf dem flachen Land, sicherzustellen.

Kontroverse Auffassungen unter den Belegärzten

Die von den Belegärzten beklagten Versorgungs- und Finanzierungsdefizite sind evident. Gleichwohl gibt es innerhalb der Belegarztorganisationen kontroverse Auffassungen darüber, wie das Dilemma behoben werden kann. So beklagen beispielsweise die hessischen Belegärzte: Die konservativ tätigen Belegärzte stünden sich im geltenden System schlecht, weil ihre Leistungen im neu geschaffenen Kapitel 36 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) nicht definiert seien. Hingegen seien in diesem Abrechnungskapitel lediglich die Belegärzte der „schneidenden“ Fächer, also der operativ tätigen Belegärzte, und die Anästhesisten berücksichtigt worden. Die Internisten hingegen lebten sehr häufig von den übrigen Leistungen des EBM, die aber ausschließlich nach den Konditionen der ambulant tätigen Ärzte kalkuliert seien und deshalb die Morbidität im stationären Bereich nicht abbilden könnten.

Dr. med. Hans-Friedrich Spies, Internist/Kardiologie, selbst seit vielen Jahren als Belegarzt tätig und Leiter einer Belegklinik in Frankfurt am Main: „Das ordnungspolitische Defizit durch das Leistungsrecht ambulant/stationär führt immer noch zu Krankenhausleistungen, die nicht im diagnosebasierten Fallpauschalensystem (DRG) definiert sind, aber der keine EBM-Leistung zugeordnet werden kann. Die gesetzliche Regelung, wonach Belegkrankenhäuser Hauptabteilungs-DRGs (A-DRGs) abrechnen können (sogenanntes Honorarbelegarztsystem), löst das Defizit prinzipiell. Der seit 2008 eingeführte Abschlag der Hauptabteilungsfallpauschalen um 20 Prozent macht das Ganze aber zur Nullnummer, weil bei einer nur 80-prozentigen Auszahlung der Fallpauschale die Krankenhäuser nach Vergütung des Arztes weniger erhalten als bei einer Belegarzt-Fallpauschale (B-DRG).“

Gezwungen, unter der Kostendeckung zu arbeiten

Hinzu kommt: Während die Belegärzte auch bei ihrer stationären Tätigkeit an die restriktiven Bedingungen der vertragsärztlichen Vergütung und des EBM gebunden sind, haben die Akutkrankenhäuser hingegen einen offenen Leistungskatalog mit Fallpauschalen, die eine rasche Implementation von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erlauben. Dies bedeutet, dass zunehmend Leistungen von belegärztlich geführten Krankenhäusern abgerechnet werden können, die aber kein abrechnungs- und vergütungstechnisches Pendant im EBM finden. Bei diesen Leistungen ist der Belegarzt gezwungen, unter der Kostendeckung zu arbeiten.

Die Ungleichbehandlung von Haupt- und Belegabteilungen in Krankenhäusern wollen nun die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Berufsverband Deutscher Internisten und einzelne Belegarztgruppen mit vereinten Kräften beseitigen. Allerdings gibt es Unterschiede in der Stoßrichtung. Einig sind sich DKG, Internistenverband und verschiedene Belegarztverbände darüber, dass gleiche Wettbewerbschancen zwischen Krankenhäusern mit Haupt- und Belegabteilungen geschaffen werden müssen. Das von der DKG favorisierte Kooperationsmodell impliziert, den Abschlag von 20 Prozent bei den Fallpauschalen bei einer Leistungserbringung in Belegarztabteilungen abzuschaffen. Auch müssten die Missstände des derzeitigen Sozialrechts ausgebügelt werden. Die Schwierigkeit für Krankenhäuser besteht allerdings darin, dass der Belegarzt bei der 20-prozentigen Malusregelung bei A-DRGs über Honorarverträge nicht ausreichend bezahlt werden kann, ohne dass die Vergütung für Krankenhäuser unter der B-DRG-Vergütung gemindert wird. Die erste Wahl vieler Belegärzte ist deshalb ein Verbleiben im bewährten vertragsärztlichen System – bei angemessener Honorierung über die Gesamtvergütung.

Die Krankenhäuser sind dagegen mehr an Verträgen über das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz mit Konsiliarärzten interessiert, weil sie dabei weiter ihre A-DRG abrechnen können. Sie sind mit dieser Regelung dennoch unzufrieden, weil es zwar einfach ist, mit einem zugelassenen Vertragsarzt einen Konsiliararztvertrag abzuschließen, andererseits ein Krankenhausarzt aber nicht ohne weiteres zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen wird, weil er sich an die Bedarfsrichtlinien halten muss. Die Krankenhausseite ist der Auffassung, dass damit die Kassenärztliche Vereinigung als Mitglied im Zulassungsausschuss eine unzulässige Einflussnahme auf die Krankenhaustätigkeit ausübt.

Die Chancen, den 20-prozentigen Abschlag für Beleghäuser, wenn Hauptabteilungspauschalen abgerechnet werden, aufzuheben, stehen schlecht. Die zuständige Fachabteilung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums hat die Belegärzte wissen lassen, dass das Ministerium zurzeit nicht bereit sei, den Belegarztabschlag kurzfristig zu suspendieren. Zumindest wolle man die Erfahrungen mit der reduzierten Vergütung noch einmal ein weiteres Jahr abwarten, um Klarheit zu gewinnen, sagte Abteilungsleiter Dr. Ulrich Orlowski. Ungeachtet dessen soll nach dem Koalitionsvertrag vom November 2009 das Belegarztsystem erhalten und weiter ausgebaut werden. Gesetzesinitiativen sind allerdings noch nicht in Sicht.

Zahlreiche Belegärzte geben ihre Zulassung zurück

Die Belegärzte befürchten, dass die gesetzlichen Bedingungen einer Mengenbegrenzung für die extrabudgetär bezahlten Leistungen auch die Belegärzte betreffen werden, so dass die belegärztliche Versorgung ausmanövriert wird. Zahlreiche Belegärzte haben inzwischen die Zulassung zurückgegeben, selbst Vertreter der operativen Fächer, die im neuen Kapitel 36 des EBM noch relativ gut „bedient“ wurden.

Die Belegarztverbände beobachten, dass viele Belegärzte und größere Belegkliniken Schritt für Schritt vom klassischen Belegarzt auf den Honorarbelegarzt-Status umstellen. Vielen Belegärzten wäre es lieber, im traditionellen, gestärkten Belegarztsystem auf vertragsärztlicher Basis bleiben zu können und ein angemessenes Honorar aus der Gesamtvergütung zu erzielen. Die Krankenhäuser hingegen wollen die lukrativen A-DRGs abrechnen, und die Belegärzte hoffen, teilweise durch Verträge mit den Klinikträgern ihr Honorar aufbessern zu können. Nur ein Problem bleibt ungelöst: Wie kann im Rahmen einer Honorarbelegarzttätigkeit eine angemessene Vergütung gesichert werden – bei weiter bestehenden Malusabschlägen in hauptamtlich geführten Abteilungen der Krankenhäuser?

Dr. rer. pol. Harald Clade

Belegarztwesen in Deutschland

Belegärzte im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Für Belegpatienten werden gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart.

In § 18 Abs. 3 des KHEntG heißt es: „Krankenhäuser mit Belegbetten, die nach § 121 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen, rechnen für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Patienten die Fallpauschalen für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab. Bei diesen Krankenhäusern ist bei der Vereinbarung sonstiger Entgelte nach § 6 die Vergütung des Belegarztes abzuziehen. Krankenhäuser . . ., für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, rechnen für von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelte Belegpatienten tagesgleiche Pflegesätze ab, die auch die Vergütung des Belegarztes umfassen.“

Knapp fünf Prozent aller in den Akutkrankenhäusern erbrachten Leistungen werden derzeit (2010) in Belegabteilungen beziehungsweise Belegkrankenhäusern erbracht.

Der Anteil der Belegbetten nach Fachrichtungen (HNO, Augenheilkunde, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Gynäkologie, Urologie und Orthopädie) an der Gesamtzahl der Klinikbetten hat sich von 2002 bis 2010 fachbezogen um jeweils zehn bis 15 Prozent verringert. Den höchsten Belegbettenanteil hatte 2010 die HNO-Heilkunde mit circa 30 Prozent, den niedrigsten Anteil die Urologie und die Orthopädie mit heute jeweils nur noch drei bis fünf Prozent.

Im Jahr 2010 gab es 84 eigenständig kalkulierte belegärztliche Fallpauschalen (DRGs) mit einem Volumen von etwa zwei Dritteln aller im selben Jahr erbrachten belegärztlichen Leistungen.

Quelle: Abteilung Krankenhäuser des GKV-Spitzenverbandes, Berlin, Ende 2010; Bundesverband der Belegärzte e.V., Dr. med. Klaus Schalkhäuser, Dorfen/München, Januar 2011

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote