ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2011Vaginale pH-Selbstmessung zur Verhinderung von Frühgeburten

MEDIZIN: Originalarbeit

Vaginale pH-Selbstmessung zur Verhinderung von Frühgeburten

Eine prospektive kontrollierte Studie

Self-Testing of Vaginal pH to Prevent Preterm Delivery: a Controlled Trial

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 81-6; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0081

Bitzer, Eva-Maria; Schneider, Andrea; Wenzlaff, Paul; Hoyme, Udo B.; Siegmund-Schultze, Elisabeth

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Hintergrund: Vier Ersatzkassen haben von 2004 bis 2006 ein Modellprojekt zur Vermeidung von Frühgeburten mittels vaginaler pH-Selbstmessung angeboten. Nach Anforderung der Testhandschuhe sollten Schwangere die Messung des Scheiden-pH-Werts zwischen der 12. und 32. Schwangerschaftswoche (SSW) zweimal wöchentlich durchführen. Sie wurden darauf hingewiesen, auffällige Messergebnisse gynäkologisch abklären zu lassen. Entscheidungen zum weiteren diagnostischen und/oder therapeutischen Vorgehen oblagen den behandelnden Gynäkologen. Die Screening-Intervention wurde unter anderem hinsichtlich Effektivität evaluiert. Primärer Ergebnisparameter ist die Rate der Frühgeburten vor der 37. SSW (< 37 + 0 SSW).

Methoden: In die prospektiv und kontrolliert durchgeführte Studie wurden die Geburtsjahrgänge 2004, 2005 und 2006 der beteiligten Krankenkassen aus fünf Bundesländern einbezogen. Verglichen wurden Schwangerschaften mit (Interventionsgruppen [IG]) und ohne Testhandschuhanforderung (Kontrollgruppen [KG]). Datenbasis bilden Daten der Geschäftsstellen Qualitätssicherung Geburtshilfe/Perinatalerhebung und Abrechnungsdaten der beteiligten Krankenkassen. Der erwartete Selbstselektionsbias wurde mittels Propensity Score Matching und multivariater Adjustierung kontrolliert.

Ergebnisse: Die Untersuchungsstichprobe umfasst 149 082 Entbindungen. 13 % der Schwangeren haben Testhandschuhe angefordert, etwa die Hälfte bis zur 16. SSW. Erwartungsgemäß beteiligten sich verstärkt Schwangere mit erhöhtem Risiko für eine Frühgeburt. Die Frühgeburtenrate < 37 + 0 SSW ist in der Interventionsgruppe geringfügig höher als in der Kontrollgruppe (IG: 7,97 %; KG: 7,52 %; Relatives Risiko 1,06; 95-%-Konfidenzintervall 1,00–1,12). Dieser Unterschied ist in der gematchten Analyse knapp statistisch signifikant, in der multivariaten Analyse dagegen nicht.

Schlussfolgerung: Die Effektivität der Screening-Intervention hinsichtlich Frühgeburten < 37 + 0 SSW konnte nicht belegt werden.

LNSLNS

Die bakterielle Vaginose (eine Störung des mikrobiologischen Gleichgewichts der weiblichen Genitaltraktflora) gilt als ein Risikofaktor für eine Vielzahl von geburtshilflichen, gynäkologischen und neonatalen Komplikationen. Im Rahmen prospektiver Studien konnten signifikante Zusammenhänge für Frühgeburtlichkeit, Spontanabort im zweiten Trimenon und geringes Geburtsgewicht nachgewiesen werden. Übersichtsarbeiten zu diesem Thema kommen zu vergleichbaren Ergebnissen (1, 2): Demnach ist eine bakterielle Vaginose mit einem höheren Risiko für Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche (< 37 + 0 SSW) von OR = 1,85 und OR = 2,05 (95-%-Konfidenzintervall: 1,62–2,11 beziehungsweise 1,67–2,50) (1) beziehungsweise 2,40 (95-%-Konfidenzintervall: 1,63–3,54) (2) verbunden.

Die Effektivität eines (fach-)ärztlichen Screenings auf bakterielle Vaginose wird kontrovers diskutiert. Eine prospektiv, randomisiert und kontrolliert durchgeführte Untersuchung (3) und der darauf basierende Cochrane-Report (4) zum Nutzen eines generellen ärztlichen Screenings auf bakterielle Vaginose weisen eine Risikoreduktion aus (RR 0,6; 95-%-Konfidenzintervall: 0,41–0,75). Jedoch liegen methodische Mängel zum Beispiel hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Untersuchungsgruppen vor (4, 5) und internationale Institutionen sprechen sich gegen ein Screening asymptomatischer Schwangerer mit durchschnittlichem Risiko aus (6, 7).

Bezogen auf die pH-Selbstmessung kommen zwei deutsche Studien (Erfurter und Thüringer Frühgeburtenvermeidungsaktion) zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit von Frühgeburten vor der 32. SSW und von Entbindungen mit geringem Geburtsgewicht (< 2 500 g) signifikant reduziert werden kann (810). Die Ergebnisse beider Studien basieren allerdings auf regional beschränkten Stichproben. Zudem wurden Störgrößen, wie zum Beispiel Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit, nicht hinreichend berücksichtigt, so dass eine Überschätzung der Effekte möglich ist.

Bei bakterieller Vaginose handelt es sich im Gegensatz zu weiteren bekannten Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit (zum Beispiel höheres mütterliches Alter, Mehrlingsschwangerschaften) um einen potenziell modifizierbaren Risikofaktor. Die Prävalenz der bakteriellen Vaginose unter Schwangeren variiert zwischen 10 % und 20 %, abhängig von der betrachteten Grundgesamtheit (Bevölkerungs- versus klinische Stichprobe) und den eingesetzten diagnostischen Verfahren (1, 11, 12). In den Mutterschaftsrichtlinien (13) ist ein generelles Screening auf bakterielle Vaginose während der Schwangerschaft derzeit nicht vorgesehen.

Mit dem Ziel, schwangere Frauen aktiv in eine frühzeitige Entdeckung des medikamentös behandelbaren Risikofaktors „bakterielle Vaginose“ einzubinden, haben vier Ersatzkassen (KKH-Allianz, Barmer, Techniker Krankenkasse, Hamburg Münchener Krankenkasse) in fünf Bundesländern (Bayern, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Thüringen) ein Modellvorhaben nach § 63 SGB V durchgeführt. Implizit wurde davon ausgegangen, dass das Screening zu einer früheren Entdeckung und Behandlung einer bakteriellen Vaginose führt und so eine „Reduktion der Frühgeburtenrate“ und eine „Reduktion der Kosten für gesundheitliche Leistungen im Zusammenhang mit der Entbindung und im ersten Jahr nach der Entbindung“ erreicht wird.

Zwischen 12/2003 und 3/2006 konnten Schwangere bei den beteiligten Krankenkassen kostenlos Testhandschuhe zur pH-Selbstmessung anfordern. Da es wichtig ist, mit der pH-Selbstmessung frühzeitig im Schwangerschaftsverlauf zu beginnen und sie regelmäßig durchzuführen, sollten die Schwangeren die pH-Selbstmessung zwischen der 12. und 32. Schwangerschaftswoche zweimal wöchentlich durchführen und dokumentieren. Zur Vermeidung falsch-positiver Fälle wurden sie aufgefordert, Messungen mit positivem Ergebnis zu wiederholen. Bei anhaltendem Verdacht sollte der behandelnde Gynäkologe aufgesucht werden. Die diagnostische Abklärung und gegebenenfalls Behandlung erfolgte dann im Rahmen der GKV-Regelversorgung.

Da Krankenkassen eine Schwangerschaft im Regelfall erst gegen Ende bekannt wird, können sie ihre Versicherten nicht frühzeitig in der Schwangerschaft ansprechen. Auf das Modellvorhaben wurde daher über traditionelle Medien (zum Beispiel Mitgliederzeitschrift, Homepage) informiert (14).

Methode

Studiendesign, Outcomes und Powerkalkulation

Die Evaluation der pH-Selbstmessung erfolgte als prospektive kontrollierte Studie. Als zentraler Ergebnisparameter zur Bewertung der Effektivität der pH-Selbstmessung dient die Frühgeburtenrate < 37 + 0 SSW (Anteil der vor der 37. SSW entbundenen Schwangeren an allen entbundenen Schwangeren). Erwartet wurde, dass die pH-Selbstmessung zu einer Reduktion der Frühgeburten < 37 + 0 SSW von 8,4 % auf 7,8 % führt.

Die Schätzungen zur Frühgeburtenrate basierten auf den Angaben der Qualitätssicherungsverfahren in der Geburtshilfe/Perinatalerhebung mehrerer Bundesländer (unter anderem Thüringen, Hessen und Brandenburg) der Jahre 1995 bis 2001, während der erwartete Effekt unter Rückgriff auf die Ergebnisse von Hoyme et al. (10) geschätzt wurde.

Um die erwartete Reduktion um 0,6 Prozentpunkte mit einer Teststärke von 80 % und einer 95-prozentigen Sicherheit aufzudecken, sind bei gleich großen Untersuchungsgruppen jeweils 32 000 Entbindungen erforderlich. Als sekundäre Ergebnisindikatoren dienten Frühgeburten < 32 + 0 SSW sowie Indikatoren, die sich auf das Geburtsgewicht beziehen (< 2 500 g, < 2 000 g, < 1 500 g).

Datenbasis

Die Daten zu den Geburtsoutcomes „Schwangerschaftsdauer“ und „Geburtsgewicht“ wurden ebenso wie anamnestische mütterliche Risikofaktoren von den Geschäftsstellen Qualitätssicherung Geburtshilfe/Perinatalerhebung der beteiligten Bundesländer bereitgestellt. Die Geschäftsstellen erheben seit 1980 flächendeckend Daten zur externen Qualitätssicherung. In den Jahren 2004 bis 2006 umfassten diese Daten unter anderem Angaben zum Familienstand, zu vorausgegangenen Frühgeburten und zum Körpergewicht (15). Vorab definierte Datenauszüge wurden über zentrale Merkmale der Mutter und der Entbindung mit Routinedaten der beteiligten Krankenkassen zur Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen verknüpft. Für die aus den Krankenkassendaten identifizierten Mutter-Kind-Paare konnte eine Zusammenführungsrate von 97 % realisiert werden.

Zusätzlich zu den maßgeblich auf Routinedaten basierenden Analysen wurden die von den Teilnehmerinnen zurückgesendeten Testergebnisse ausgewertet. Alle Daten lagen in pseudonymisierter Form vor. Die Aufbereitung der Daten gestaltete sich aufwendig, speziell die Zusammenführung mit den Daten der Qualitätssicherung Geburtshilfe/Perinatalerhebung dauerte aus technischen und organisatorischen Gründen erheblich länger als geplant. Durch wiederholte Abstimmungsprozesse konnte jedoch eine maßgeblich verbesserte Datenbasis realisiert werden.

Auswertungsverfahren

Aufgrund der fehlenden Randomisierung wurde bereits im Vorfeld der Untersuchung erwartet, dass sich Teilnehmerinnen hinsichtlich zentraler Charakteristika von Nicht-Teilnehmerinnen unterscheiden. Der Selbstselektionsbias (in der Untersuchungsgruppe signifikant häufigere Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit) wurde berücksichtigt über ein Propensity-Score-Matching (1618) sowie mittels multivariater Adjustierung (19, 20).

Zur Kontrolle des erwarteten Selbstselektionsbias wurden bei beiden Verfahren unter anderem folgende Merkmale einbezogen:

Alter und Familienstand der Mutter, Anzahl vorausgegangener Schwangerschaften und deren Ausgang (zum Beispiel Frühgeburt, Abort), potenziell beeinflussbare (zum Beispiel Nikotinkonsum, Body-Mass-Index) und nicht-beeinflussbare Risikomerkmale der aktuellen Schwangerschaft (zum Beispiel Mehrlinge, In-vitro-Fertilisation).

Berichtet werden Bewertungen zur Effektivität, indem Schwangere, die ein Testkit angefordert haben, mit einer Kontrollgruppe, bestehend aus Schwangeren ohne Testkit-Anforderung, verglichen werden (Intention-to-treat-Ansatz). Die Signifikanzprüfungen zu Unterschieden hinsichtlich der Geburtsoutcomes zwischen den gematchten Untersuchungsgruppen erfolgt mit dem Chi-Quadrat-Test. Die Darstellung signifikanter Gruppenunterschiede im Rahmen der multivariaten Adjustierung (logistische Regression) erfolgt unter Nennung des Odds Ratio mit zugehörigem 95-%-Konfidenzintervall. Es wurde nicht hinsichtlich multipler Testung korrigiert.

Zur Identifikation möglicher Wirkfaktoren wurden aus den Verordnungsdaten der Krankenkassen ersichtliche Angaben zur medikamentösen Behandlung eingehender betrachtet. Für eine Subgruppe der Teilnehmerinnen liegen zusätzlich dokumentierte Angaben zum Messverhalten und zu einer eventuellen Abklärung beziehungsweise medikamentösen Behandlung vor, die ebenfalls eingehender analysiert wurden. Zur Bewertung des medikamentösen Verordnungsgeschehens wurden unter anderem die Leitlinie zur bakteriellen Vaginose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (11) herangezogen, nach der die medikamentöse Therapie einer bakteriellen Vaginose nach dem ersten Trimenon mit lokal oder systemisch verabreichtem Metronidazol oder Clindamycin vorzunehmen ist. Über die zugehörigen ATC-Codes wurde aus den Arzneimitteldaten der Anteil der Frauen mit mindestens einer entsprechenden Verordnung während der Schwangerschaft ermittelt.

Das Studienkonzept wurde vom Bundesversicherungsamt als Modellvorhaben nach § 63 SGB V genehmigt.

Ergebnisse

Stichprobe

Im 28-monatigen Rekrutierungszeitraum wurden von den Krankenkassen initial Daten zu insgesamt 203 183 entbundenen Schwangeren aus den Jahren 2004 bis 2006 übermittelt. Es wurden nur diejenigen Geburten in die Analysen einbezogen, bei denen eine zweifelsfreie Zuordnung von Mutter und Kind möglich war und sowohl zur Mutter als auch zum Kind aus allen eingebundenen Datenquellen Informationen zur Verfügung standen. Insgesamt gehen Daten zu 149 082 Geburten in die Analysen ein (73,4 %).

18 857 Frauen haben Testhandschuhe bei ihrer Krankenkasse angefordert, dies entspricht 12,6 % der analysierten Stichprobe. 7 469 dieser Schwangeren haben die Dokumentation ihrer Messergebnisse zurückgesendet (39,6 % der Anforderinnen beziehungsweise 5,0 % der analysierten Gesamtstichprobe). Die unselektierte Kontrollgruppe umfasst 130 225 Schwangere.

Vor dem Matching werden erwartungsgemäß in der Interventionsgruppe signifikant häufiger nicht-beeinflussbare Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit beobachtet, wie zum Beispiel Mehrlingsschwangerschaften oder vorangegangene Frühgeburten, als in der Kontrollgruppe (Tabelle 1 gif ppt). Analog liegen beeinflussbare Risikofaktoren verstärkt in der Kontrollgruppe vor, hier zum Beispiel Anteil der Raucherinnen (Tabelle 1). Nach dem Matching unterscheiden sich die beiden Untersuchungsgruppen lediglich noch in den Merkmalen „mütterliches Alter“, „Anteil der Raucherinnen“ und „In-vitro-Fertilisation“ statistisch signifikant voneinander (Tabelle 1).

Primäres Outcome: Frühgeburtenrate (< 37 + 0 SSW): Kein positiver Effekt der Intervention nachweisbar

Die Intervention zeigt bei keinem der beiden eingesetzten statistischen Auswertungsverfahren einen positiven Effekt auf das primäre Outcome „Frühgeburt vor der 37. Schwangerschaftswoche“.

In Tabelle 2 (gif ppt) ist die Frühgeburtenrate der beiden Untersuchungsgruppen vor und nach dem Matching ausgewiesen (Zeile 1). Vor dem Matching ist die Frühgeburtenrate (< 37 + 0 SSW) in der Interventionsgruppe um knapp einen Prozentpunkt und damit statistisch signifikant höher als in der Kontrollgruppe (8,23 % versus 7,28 %, p < 0,0001). Nach dem Matching und der damit verwirklichten besseren Vergleichbarkeit der Untersuchungsgruppen (Tabelle 1) halbiert sich der Unterschied zwischen beiden Gruppen, trotzdem ist die Frühgeburtenrate (< 37 + 0 SSW) in der Interventionsgruppe noch circa 0,45 Punkte höher als in der Kontrollgruppe (7,97 % versus 7,52 %, p = 0,048). Das relative Risiko der Interventionsgruppe auf eine Frühgeburt < 37 + 0 SSW liegt vor dem Matching bei 1,13 (95-%-Konfidenzintervall: 1,07–1,19) und nach dem Matching bei 1,06 (95-%-Konfidenzintervall: 1,00–1,12).

In der multivariaten Modellierung ist die Zugehörigkeit zur Interventionsgruppe bei gleichzeitiger Kontrolle der übrigen in die Modellrechnung eingehenden Parameter mit einem leichten, nicht statistisch signifikant erhöhten Risiko für eine Frühgeburt < 37 + 0 SSW verbunden (OR 1,05; 95-%-Konfidenzintervall: 0,99–1,12; Tabelle 3 (gif ppt)).

Frühe Frühgeburten (< 32 + 0 SSW): positive Tendenz, aber kein statistisch signifikanter Effekt

Betrachtet man die frühe Frühgeburtenrate (< 32 + 0 SSW), besitzen Frauen der Interventionsgruppe vor dem Matching ein nicht statistisch signifikant geringfügig niedrigeres Risiko (0,87 % versus 0,93 %, Differenz: 0,06 Prozentpunkte). Nach dem Matching nimmt der Unterschied zwischen beiden Gruppen leicht zu (0,84 % versus 0,93 %), beträgt dann 0,1 Prozentpunkte und bleibt statistisch nicht signifikant. Das relative Risiko für eine frühe Frühgeburt (< 32 + 0 SSW) beträgt vor dem Matching 0,94 und nach dem Matching 0,90 (Tabelle 2).

Die Ergebnisse der multivariaten Modellierung weisen für Frauen mit Teilnahme an der Intervention ein um 15 % geringeres Risiko auf eine frühe Frühgeburt (< 32 + 0 SSW) aus, wobei auch dieser Unterschied nicht statistisch signifikant ist (Odds Ratio 0,85; 95-%- Konfidenzintervall: 0,72–1,02; Tabelle 3).

Kinder mit geringem Geburtsgewicht: Multivariate Analysen deuten auf positiven Effekt hin

Nach dem Matching liegt der Anteil der Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht in der Interventionsgruppe durchgängig etwa 0,2 Prozentpunkte unter dem der Kontrollgruppe (zum Beispiel: Geburtsgewicht < 1 500 g: 0,77 % versus 0,91 %, n.s. – relatives Risiko 0,87; 95-%-Konfidenzintervall: 0,74–1,04). Die Unterschiede zwischen beiden Untersuchungsgruppen sind jedoch durchgängig nicht statistisch signifikant (Tabelle 2).

In der logistischen Regression stellt die Zugehörigkeit zur Interventionsgruppe für alle drei betrachteten Outcomes zum Geburtsgewicht einen protektiven Effekt dar: die Odds Ratios sind durchgängig kleiner als 1 und die 95-%-Konfidenzintervalle beinhalten in keinem Fall die 1, sind also statistisch signifikant. Der protektive Effekt der pH-Selbstmessung in Bezug auf das Outcome „Geburtsgewicht < 2 500 g“ ist erwartungsgemäß am geringsten (Reduktion um 8 %; OR = 0,92; 95-%-Konfidenzintervall 0,85–0,99), und für das Outcome „Geburtsgewicht < 1 500 g“ am stärksten ausgeprägt (Reduktion um 21 %; OR = 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,66–0,95; [siehe Tabelle 3]).

Analysen zu Wirkfaktoren

Für die Wirksamkeit der Intervention ist ein frühzeitiger Beginn der pH-Selbstmessung im Schwangerschaftsverlauf von Bedeutung. Etwa die Hälfte der interessierten Schwangeren hat rechtzeitig im Schwangerschaftsverlauf (bis zur 16. SSW) mit der Selbstmessung begonnen. Weiterhin bedeutsam für die Effektivität der Intervention ist eine angemessene medikamentöse Behandlung beim Vorliegen einer bakteriellen Vaginose. Aus den Verordnungsdaten der beteiligten Krankenkassen wird jedoch ersichtlich, dass unabhängig davon, ob ein Testkit angefordert wurde oder nicht, relativ selten während der Schwangerschaft leitliniengerechte Medikamente (Metronidazol oder Clindamizin, ATC-Codes: „G01AA10“, „G01AF01“, „J01FF01“ oder „J01XD01“) zur Behandlung einer bakteriellen Vaginose verordnet werden (mit Testkit-Anforderung vs. ohne Testkit-Anforderung: 1,6 % vs. 1,3 %; p = 0,0038) (eTabelle 1 gif ppt).

Für eine Subgruppe der Teilnehmerinnen liegen dokumentierte Messverläufe vor. Viele dieser Frauen haben die Messung regelmäßig durchgeführt, ein Viertel von ihnen über einen hinreichend langen Zeitraum, der eine frühzeitige Entdeckung und Behandlung der bakteriellen Vaginose im Schwangerschaftsverlauf ermöglicht hätte. Jede vierte dokumentierende Schwangere hatte mindestens einen abweichenden pH-Wert. Etwa 43 % haben ihren abweichenden pH-Wert ärztlich kontrollieren lassen, in vier von fünf Fällen erfolgte eine Bestätigung der pH-Abweichung durch den Arzt. 36 % der Frauen mit mindestens einem abweichenden pH-Werte erhielten eine medikamentöse Behandlung (eTabelle 2 gif ppt).

Detailanalysen zum Verordnungsgeschehen zeigen, dass dokumentierende Schwangere mit ärztlich bestätigter pH-Wertabweichung deutlich häufiger mit zur Behandlung einer bakteriellen Vaginose empfohlenen Medikamenten behandelt wurden als Schwangere ohne ärztliche Bestätigung einer selbst gemessenen Abweichung beziehungsweise ohne auffällige pH-Werte (6 % versus 1,1 % versus 0,5 %).

Diskussion

Insgesamt fallen alle ermittelten Effekte auf Frühgeburtenrate und Geburtsgewicht kleiner aus als a-priori angenommen und aus den Veröffentlichungen anderer Studien zu erwarten gewesen wäre.

Zwar konnte der für den Intention-to-treat-Ansatz angestrebte Stichprobenumfang für die Interventionsgruppe nicht ganz erreicht werden: Allerdings bleibt die Teststärke einer Studie (in bestimmten Grenzen) erhalten, wenn einer kleineren Interventionsgruppe eine größere Kontrollgruppe gegenübergestellt wird (21). Nach gängigen Berechnungsformeln wären die im Modellvorhaben realisierten Stichprobenumfänge ausreichend gewesen, um den angestrebten Effekt mit ausreichender Teststärke und Sicherheit statistisch signifikant nachzuweisen.

Das, wenn auch nur geringfügig, erhöhte Risiko für eine Frühgeburt < 37 + 0 SSW in der Interventionsgruppe ist nach unserer Einschätzung dahin gehend zu deuten, dass nicht alle potenziellen Störfaktoren (wie zum Beispiel sozialer Status, Bildungsstand, individuelles Gesundheitsverhalten) auf der Basis der zur Verfügung stehenden Daten berücksichtigt werden konnten. Für diese Interpretation spricht auch, dass sich der negative Effekt nur in einem der beiden angewendeten Auswertungsansätze (Propensity-Score basiertes Matching) als (randständig) statistisch signifikant erweist, während bei allen übrigen betrachteten Outcomes beide eingesetzten statistischen Verfahren auf gleichgerichtete, geringfügig protektive Effekte der Intervention hinweisen.

Für den fehlenden Nachweis der Effektivität verantwortlich ist entweder der Umstand, dass die pH-Selbstmessung nicht wirksam ist, oder aber, dass die pH-Selbstmessung, so, wie sie im Rahmen des Modellvorhabens implementiert und praktiziert wurde, keine Wirksamkeit entfalten konnte.

Es spricht einiges dafür, dass die Intervention unter den derzeitigen Rahmenbedingungen keine Wirkung entfalten konnte. Gründe hierfür mögen sein:

  • dass nur ein geringer Anteil an Frauen das Testkit so rechtzeitig angefordert hat,
  • dass die durch die Selbstmessung angestrebte zeitliche Vorverlagerung der Diagnose nicht realisiert werden konnte
  • dass selbst im Falle ärztlich bestätigter auffälliger Messergebnisse nur in sehr geringem Umfang eine den aktuellen Leitlinien entsprechende Therapie stattgefunden hat.

So lange es den Krankenkassen nicht möglich ist, die bei ihnen versicherten Schwangeren frühzeitig während der Schwangerschaft gezielt anzusprechen und auf die pH-Messung aufmerksam zu machen, und so lange die Empfehlungen zur Therapie der bakteriellen Vaginose in der ambulanten geburtshilflichen Versorgung nur ansatzweise umgesetzt werden, ist eine Intervention, in der Testkits zur pH-Selbstmessung durch Krankenkassen verteilt werden, nicht wirksam.

Zukünftige Studien könnten versuchen, zum Beispiel über die Einbindung der behandelnden Ärzte eine frühzeitigere Ansprache der Schwangeren zu realisieren. Grundsätzlich wäre die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie an einer hinreichend großen Stichprobe wünschenswert.

Interessenkonflikt
Prof. Hoyme nimmt Referenten- beziehungsweise Beratertätigkeiten für die studientragenden Krankenkassen war. In der hier vorgelegten Studie hat er als wissenschaftlicher Berater fungiert. Er erhielt von der Firma Inverness (Handschuhproduzent) Honorare für Beratertätigkeiten und Reisekostenübernahme.

Die weiteren Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 4. 2010, revidierte Fassung angenommen: 13. 9. 2010

Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Psych Andrea Schneider
Bereich Outcome- und Evaluationsforschung
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung e.V.
Lavesstraße 80
30159 Hannover
E-Mail: schneider@iseg.org

Summary

Self-Testing of Vaginal pH to Prevent Preterm Delivery:
a Controlled Trial

Background: From 2004 to 2006, in a model project carried out by four German health insurers, expectant mothers were offered self-testing of vaginal pH in order to prevent preterm delivery. They were given pH test gloves on request so that they could measure their vaginal pH twice a week from the 12th to the 32nd week of gestation. They were instructed to consult with a gynecologist after any positive result. All further diagnostic or therapeutic decisions were at the discretion of the treating gynecologist. We assessed the effectiveness of the screening intervention, using delivery before the 37th week of gestation as the primary endpoint.

Methods: In this prospective, controlled trial, we collected data on deliveries from 2004 to 2006 that were covered by the four participating insurers in five German federal states. We compared the outcomes of pregnancy in women who did and did not request test gloves (intervention group, [IG], and control group, [CG]). The data were derived from claims data of the participating insurers, as well as from a nationwide quality assurance auditing program for obstetrics and perinatal care. Propensity score matching and multivariate adjustment were used to control for the expected self-selection bias.

Results: The study sample comprised 149 082 deliveries. 13% of the expectant mothers requested test gloves, about half of them up to the 16th week of gestation. As expected, women with an elevated risk of preterm birth requested test gloves more often. Delivery before the 37th week of gestation was slightly more common in the intervention group than in the control group (IG 7.97%, CG 7.52%, relative risk 1.06, 95% confidence interval 1.00–1.12). This result was of borderline statistical significance in the propensity score matched analysis, but it was not statistically significant in the multivariate model.

Conclusion: This trial did not demonstrate the efficacy of self-testing of vaginal pH for the prevention of preterm delivery (< 37 weeks of gestation).

Zitierweise
Bitzer EM, Schneider A, Wenzlaff P, Hoyme UB, Siegmund-Schultze E:
Self-testing of vaginal pH to prevent preterm delivery: a controlled trial.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 81–6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0081

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eTabellen unter:
www.aerzteblatt.de/11m0081

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21.Bortz J, Döring N: Optimale Stichprobenumfänge für die wichtigsten Signifikanztestvergleiche. In Bortz J, Döring N: Forschungsmethode und Evaluation: für Human- und Sozialwissenschaftler, 2nd edition. Berlin: Springer 1995; 577.
  • Schwächen im Studiendesign
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(26): 460; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0460a
    Petersen, Eiko E.
  • Methodische Probleme
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(26): 460-1; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0460b
    Kirschner, Wolf; Friese, Klaus; Scheffler, Albrecht
  • Gravierende Mängel
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(26): 461; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0461a
    Saling, Erich; Lüthje, Jürgen
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(26): 461-2; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0461b
    Bitzer, Eva-Maria; Schneider, Andrea; Wenzlaff, Paul; Hoyme, Udo B.; Siegmund-Schultze, Elisabeth

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