THEMEN DER ZEIT

Chlamydia-Trachomatis-Screening: Erfolgreiche Umsetzung steht noch aus

Dtsch Arztebl 2011; 108(6): A-262 / B-208 / C-208

Gille, Gisela; Meyer, Thomas; Mylonas, Ioannis; Straube, Eberhard

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Dringend notwendig erscheinen die Überarbeitung der Empfehlungen zum Screening sowie eine faire und angemessene Ausstattung dieser Regelleistung.

Die Infektion mit Chlamydia trachomatis ist nach Schätzung des Robert-Koch-Instituts (Berlin) mit 300 000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste sexuell übertragbare Krankheit in Deutschland. Da Infektionen mit Chlamydia trachomatis in Deutschland seit 2001 nicht mehr meldepflichtig sind, gibt es gegenwärtig keine belastbaren Daten. Nichtrepräsentative Prävalenzbeobachtungen berichten von Infektionsanteilen von sechs Prozent (1) oder von zehn Prozent bei 17-jährigen Mädchen (2). Ein evidenzgestützter Kausalzusammenhang von unbehandelten symptomatischen als auch symptomfreien Chlamydien-infektionen des Urogenitaltrakts mit schwerwiegenden gesundheitlichen und reproduktionsmedizinischen Problemen bis hin zur Infertilität ist eindeutig. Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 100 000 junge Frauen aufgrund einer Infektion durch Chlamydia trachomatis unfreiwillig steril. Eine frühzeitige Diagnose ist möglich und eine kostengünstige wirksame Behandlung einfach (3).

Unabdingbar: Für ein erfolgreiches Screening ist eine ausführliche Beratung erforderlich. Foto: Superbild
Unabdingbar: Für ein erfolgreiches Screening ist eine ausführliche Beratung erforderlich. Foto: Superbild

Damit sind die wesentlichen Kriterien für die Durchführung eines Screeningprogramms erfüllt, der Nutzen ist durch internationale Studien belegt. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) beschloss deshalb 2007 ein jährliches Screeningangebot auf genitale Infektionen mit Chlamydia trachomatis als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung für junge Frauen bis 25 Jahren. „Der Test und die nachfolgende Behandlung bei einer Infektion in der Altersgruppe unter 25 Jahren führen nachweislich zu einer deutlichen Reduktion von schwerwiegenden Folgeerkrankungen“, betonte Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des G-BA.

Nach dreijähriger Laufzeit kann die Umsetzung des Screeningangebots auf Chlamydien aber keineswegs als gelungen bezeichnet werden. Die Gründe sind vielfältig. Die Laboratorien haben methodische Kritik an den Modalitäten des Screenings, und die meisten niedergelassenen Frauenärzte stehen diesem Angebot wegen der inakzeptablen Rahmenbedingungen zurückhaltend gegenüber. Damit läuft auch die dringend notwendige intensive Aufklärungsarbeit bei jährlich 120 000 jungen Mädchen in Schulen durch die Ärztinnen der Ärztlichen Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V. (4) ins Leere; die Mädchen treffen in den Praxen mit ihrem Wunsch nach einem Chlamydienscreening auf Zurückhaltung statt auf Motivation. So wird aber das ausdrückliche Credo der Verantwortlichen im Gesundheitssystem nach mehr Prävention in den Arztpraxen durch die Art und Weise der Umsetzung konsequent konterkariert. Und es wird bereits öffentlich die Frage diskutiert, ob das Chlamydienscreening lediglich eine PR-Maßnahme gewesen sei, deren Inanspruchnahme in Wirklichkeit nie gewünscht war.

Infektion mit Folgen: Wegen Chlamydia trachomatis sind viele Frauen unfreiwillig steril. Foto: cdc
Infektion mit Folgen: Wegen Chlamydia trachomatis sind viele Frauen unfreiwillig steril. Foto: cdc

In einem gemeinsamen Statement weisen nun verschiedene wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände* auf die erheblichen Mängel in den Richtlinien des G-BA und die Defizite bei der Umsetzung durch die Krankenkassen hin. Sie fordern die Überarbeitung der Empfehlungen zum Chlamydia-trachomatis-Screening sowie eine faire und angemessene Ausstattung dieser Regelleistung, weil es nach der aktuellen Fassung keinerlei Aussicht auf eine ausreichende Inanspruchnahme und Durchführung gibt:

  • Das Screeningangebot ist auf Frauen bis zum 25. Lebensjahr beschränkt. Der Altersmeridian bei Frauen mit einer Chlamydia-trachomatis-Infektion beträgt in Deutschland 26 Jahre (5). Die zur Begründung des Nutzens vom G-BA angeführte Studie von Scholes (6) hat einen Nutzen für Frauen bis 34 Jahren nachgewiesen. Die vom G-BA festgelegte Altersgrenze ist willkürlich und angesichts der zunehmenden Anzahl von Schwangerschaften bei Frauen jenseits von 30 Jahren nicht zu vertreten.
  • Das Screening wird „sexuell aktiven Frauen“ angeboten. Diese Definition ist schwammig und schwer objektivierbar.
  • Das Einbeziehen von Männern in dieses Angebot ist geboten und wird in anderen Ländern (Niederlande, Großbritannien) längst praktiziert, weil dadurch das Erregerreservoir reduziert werden kann, zumal die Prävalenz von Chlamydia-trachomatis-Infektionen bei Männern vergleichbar hoch (7) ist.
  • Eine Meldepflicht wäre von entscheidender Bedeutung, um einerseits verlässliche Daten für Deutschland gewinnen und andererseits das Screeningprogramm auf Wirtschaftlichkeit prüfen und gegebenenfalls anpassen zu können (8).
  • Grundsätzlich ist die Empfehlung des G-BA zu begrüßen, den Nachweis von Chlamydia trachomatis mit Hilfe einer Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) durchzuführen. Der G-BA kam aber zu der Auffassung, dass sich der Nachweis aus Endozervikalzellen und Urin als Probenmaterial hinsichtlich relevanter Testgüteparameter prinzipiell nicht wesentlich unterscheidet, was wissenschaftlich kontrovers diskutiert wird (8). In jedem Fall führt bei Frauen die Beschränkung auf Urinproben zu einer höheren Zahl falschnegativer Ergebnisse (3), da bei ihnen die Zervix der primäre Ort der Infektion ist und nicht zwangsläufig die Urethra.

Die Anstrengungen zur Information über Infektionen durch Chlamydia trachomatis müssen intensiviert werden. Dazu gehört vor allem, dem Stigma, an einer sexuell übertragbaren Infektion erkrankt zu sein, entgegenzuwirken. Informationen müssen in unterschiedlichen Zielgruppen (Jugendliche, Öffentlichkeit, Gesundheitswesen) mit unterschiedlichen Mitteln kommuniziert werden.

Öffentliche Kampagnen zur sexuellen Gesundheit und zur Motivation zum Kondomgebrauch sollten Chlamydien generell in ihren Themenkatalog mit aufnehmen. Dass die Umsetzung von Wissen in Motivation zur Verhaltensänderung bei sexuellen Kontakten nicht für alle Menschen gleichermaßen erfolgreich ist, ist unbestritten. Dennoch verhindert fehlendes Wissen in der Bevölkerung jegliche Chance zu Verhaltensänderungen sowie die Inanspruchnahme des Screening-angebots.

Jugendliche werden heute früh körperlich reif (Akzeleration), viele Jugendliche nehmen früh sexuelle Beziehungen auf (9). Von der Existenz anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen als Aids ist Jugendlichen in der Regel nichts bekannt. In einer Interventionsstudie bei jungen, überwiegend asymptomatischen Mädchen in Berlin konnte bei zehn Prozent der 17-jährigen eine frische Chlamydieninfektion nachgewiesen werden, und das nach durchschnittlich 19 Monaten Sexualverkehr. Mehr als 90 Prozent der 1 030 befragten Mädchen in den Schulklassen 9 und 10 wussten nicht, dass Chlamydia trachomatis durch Sexualkontakt übertragen wird, weit verbreitet ist und potenziell zur Sterilität führt. Beim ersten Mal benutzte zwar ein hoher Prozentsatz der Jugendlichen Kondome, aber in dem Maß, wie die Mädchen auf die Pille umstiegen, verzichteten die Jungen wieder auf den Kondomgebrauch (2).

Jugendliche sind über Broschüren oder Beratungsangebote mit Komm-Struktur nur in Einzelfällen zu erreichen. Personalkommunikative Angebote über Lehrer und externe ärztliche Fachkompetenz in Schulen sind zu präferieren. Dass sich auf diesem Weg prinzipiell ein erheblicher und anhaltender Wissenszugewinn erreichen lässt, konnte für Chlamydien nachgewiesen werden (10). Auch jugendspezifische Aufklärungskampagnen, wie es sie in anderen Ländern gab, zum Beispiel in den Niederlanden (1996 Chlamydia Year), oder populäre TV-Sendungen, wie in den USA (Sex and the City, Folge 36/2000), sind sehr gut geeignet, die Aufmerksamkeit der Jugendlichen zu erreichen.

Eine gute Beratung, sowohl im Vorfeld eines Chlamydia-trachomatis-Screenings als auch bei einem positiven oder einem negativen Testausgang, ist sehr zeitaufwendig, betrifft sie doch die zentralen Aspekte der weiblichen Identität, wie Partnerschaft, Fruchtbarkeit oder die Lebensperspektive insgesamt. Screening ohne eine ausführliche Beratung ergibt keinen Lerneffekt, vor allem bei negativem Testausgang. Für diese anspruchsvolle Beratung, ohne die das Screening seinen präventiven Charakter einbüßt, muss deshalb zwingend eine Gebührenziffer im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eingerichtet werden.

Dass eine gesamtgesellschaftlich relevante Präventionsmaßnahme zu wirtschaftlichen Lasten einer einzigen Berufsgruppe eingeführt werden soll, kann nicht hingenommen werden. Andere Vorsorgeuntersuchungen (zum Beispiel Papanicolaou-Abstrich, Mammographiescreening, Koloskopie) sind nicht zuletzt auch deshalb erfolgreich, weil sie finanziell angemessen vergütet werden. Die Vergütung des Laboraufwands fällt so niedrig aus, dass die Laboratorien gerade in Gebieten mit höherer Prävalenz von Infektionen durch Chlamydia trachomatis mit den finanziellen Möglichkeiten nicht zurechtkommen, weil die realen Material-, Personal- und Overheadkosten nicht abgedeckt werden können. Es ist weder den Frauenärzten noch den Laboratorien zu verdenken, wenn sie kein großes Interesse daran haben, das gesamtgesellschaftlich extrem wichtige Chlamydia-trachomatis-Screening zu unterstützen und zu bewerben.

Alle Menschen in Deutschland haben ein Anrecht auf umfassende Informationen zum Erhalt ihrer sexuellen und generativen Gesundheit. Wenn in den letzten Jahren der Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit auf eine einzige sexuell übertragbare Krankheit (Aids) gelenkt wurde, dann ist das kontraproduktiv und unzulässig – sowohl bei der Einschätzung der eigenen Gefährdung als auch für die Motivation zum Kondomgebrauch. Die Gesundheitspolitik ist dringend aufgefordert, die primäre und sekundäre Prävention der Infektionen mit Chlamydia trachomatis über Aufklärung und Screeningangebote für alle Zielgruppen umzusetzen und die dafür notwendigen Rahmenbedingungen für die mit der Durchführung betrauten Berufsgruppen seitens der Kostenträger akzeptabel zu gestalten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(6): A 262–4

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gisela Gille
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V.
Drögenkamp 1
21335 Lüneburg
E-Mail: gille@aeggf.de

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V., Lüneburg: Dr. med. Gille

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: PD Dr. med. Meyer

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München: PD Dr. med. Mylonas

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena: Prof. Dr. med. Straube

* Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM)

Deutsche STD-Gesellschaft (DSTDG)

Berufsverband der Frauenärzte (BVF)

Paul Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)

Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie e.V. (BÄMI)

Berufsverband der Laborärzte e.V. (BDL)

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V. (ÄGGF)

ChlamydienScreening: Chronologie

  • 13. September 2007: Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss beschließt mit dem jährlichen Screening auf Chlamydia trachomatis eine weitere GKV-Regelleistung für junge Frauen bis 25 Jahre. Das Screening soll an Urinproben mittels einer Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) als sensitivstem Nachweisverfahren erfolgen, der Nachweis durch einen Zervixabstrich im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ist ebenfalls möglich. Über die Definition von Abrechnungsziffern und Bewertungen für diese neue Screeningleistung wollen die Krankenkassen aber noch im Weiteren beraten. Jungen Frauen wird zunächst empfohlen, eine Kostenübernahmeregelung bei ihrer Krankenkasse einzuholen.
  • 1. April 2008: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung handelt mit den Krankenkassen eine Finanzierungsvereinbarung aus, mit der sichergestellt werden soll, „dass es für diese neue Leistung auch zusätzliches Honorar für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte gibt“.
  • 1. Januar 2009: Die Untersuchung mittels Endozervikalabstrich wird von den Krankenkassen auch für Schwangere nicht mehr erstattet.

Unabhängig davon, dass die Eingrenzung auf Urin als Untersuchungsmaterial aus mehreren Gründen prinzipiell fragwürdig ist, besteht zur Kostenreduktion für Laboratorien die Möglichkeit, bis zu fünf Urinproben zu poolen und nur bei positivem Ergebnis die Proben einzeln nachzutesten, was in Fachkreisen kritisch gesehen wird. Für die Untersuchung von Urinproben mittels NAT gibt es für Frauenärzte keine Vergütung. Auf eine EBM-Ziffer für die umfangreiche Beratung warten Ärzte bis heute vergebens.

  • 17. Dezember 2009: Der GBA ergänzt die Richtlinien zum Chlamydia-trachomatis-Screening um die Empfehlung, dass dieses Screening unter besonderer Berücksichtigung kurz- und mittelfristig erreichbarer Ergebnisse evaluiert werden soll. Ziel der Evaluation soll die Gewinnung von Informationen zu alters- und regionenspezifischen Prävalenzen in den untersuchten Kollektiven sein.
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1.
Epidemiologisches Bulletin 2009; 37: 369.
2.
Gille G, Klapp C, Diedrich D et al.: Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen. Dtsch Arztebl 2005; 102(28–29): A 2021–5. VOLLTEXT
3.
Meyer T, Loderstädt U: Chlamydien: Wie sinnvoll ist ein Screening? ÄP Gynäkologie 2010; 1: 22–4.
5.
Bremer H, Hofmann A, Hamouda O: Epidemiologie der Chlamydia-trachomatis-Infektionen. Hautarzt 2007; 58: 18–23.
6.
Scholes D, Stergarchis A, Heidrich FE et al.: Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362–6. MEDLINE
7.
Low N, Egger M: What should we do about screening for genital chlamydia? Int J Epidemiol 31: 891–3. MEDLINE
8.
Mylonas I, Kirschner W, Weissenbacher T, Gingelmaier A, Weissenbacher ER, Friese K: Chlamydia trachomatis infections –
a time for action? Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 1170–6. MEDLINE
9.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Jugendsexualität – Repräsentative Wiederholungsbefragung von 14-bis 17-Jährigen und ihren Eltern.
Köln 2010.
10.
Klapp C, Gille G.: Der präventiv-ärztliche Blick auf Risiken in der Sexualität junger Mädchen – wie wirksam ist Aufklärung? psychomed 2005; 17: 132–9.
1.Epidemiologisches Bulletin 2009; 37: 369.
2.Gille G, Klapp C, Diedrich D et al.: Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen. Dtsch Arztebl 2005; 102(28–29): A 2021–5. VOLLTEXT
3.Meyer T, Loderstädt U: Chlamydien: Wie sinnvoll ist ein Screening? ÄP Gynäkologie 2010; 1: 22–4.
4.http://www.aeggf.de
5. Bremer H, Hofmann A, Hamouda O: Epidemiologie der Chlamydia-trachomatis-Infektionen. Hautarzt 2007; 58: 18–23.
6.Scholes D, Stergarchis A, Heidrich FE et al.: Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362–6. MEDLINE
7. Low N, Egger M: What should we do about screening for genital chlamydia? Int J Epidemiol 31: 891–3. MEDLINE
8. Mylonas I, Kirschner W, Weissenbacher T, Gingelmaier A, Weissenbacher ER, Friese K: Chlamydia trachomatis infections –
a time for action? Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 1170–6. MEDLINE
9. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Jugendsexualität – Repräsentative Wiederholungsbefragung von 14-bis 17-Jährigen und ihren Eltern.
Köln 2010.
10. Klapp C, Gille G.: Der präventiv-ärztliche Blick auf Risiken in der Sexualität junger Mädchen – wie wirksam ist Aufklärung? psychomed 2005; 17: 132–9.

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