ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2011Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation

FORTBILDUNG: KODIERRICHTLINIEN

Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation

Dtsch Arztebl 2011; 108(6): A-271 / B-216 / C-216

KBV

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Keine Diagnose ist vollständig im Sinne der Abrechnung nach § 295 SGB V ohne die Angabe von Zusatzkennzeichen zum ICD-10-Kode. Die Angabe der Diagnosensicherheit mit „V“, „G“, „A“ oder „Z“ ist zwingend erforderlich. Diese Zusatzkennzeichen sind kein fester Bestandteil der ICD-10-Kodes, sondern werden im Datensatz gesondert übermittelt. Sie sind nur für die Verschlüsselung von Leistungen anzugeben, die ambulant zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erbracht werden. Ergänzend kann bei paarigen Organen und Körperteilen die Angabe der Seitenlokalisation sinnvoll sein und sollte ebenfalls übermittelt werden.

Vom 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Ein zentrales Element der Allgemeinen Kodierrichtlinien ist die Definition der Behandlungsdiagnose (AKR A02). Nur Diagnosen, die diese Definition erfüllen, dürfen an die gesetzlichen Krankenkassen weitergegeben werden (siehe auch cme-Fortbildung „Definition der Behandlungsdiagnose“ in DÄ, Heft 4/2011).

Im Gegensatz zum stationären Sektor reicht es für die Übermittlung der Abrechnungsdaten des ambulanten Bereichs nicht aus, die Behandlungsdiagnose mit einem gültigen Kode nach der gesetzlich vorgeschriebenen Klassifikation für Krankheiten und verwandte Gesundheitsprobleme ICD-10-GM zu verschlüsseln. Neben dem zutreffenden ICD-Kode ist jeder Diagnose ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit zuzuordnen. Diese Zusatzkennzeichen wurden bereits im Rahmen der Umstellung der ICD-9 auf die ICD-10 eingeführt, um den medizinischen Entscheidungsprozess bei einer Diagnosefindung abzubilden. So ist es insbesondere beim Erstkontakt mit einem Patienten oft nicht möglich, bereits eine gesicherte Diagnose zu verschlüsseln, da die Abklärung und Diagnostik von Beschwerden längere Zeit in Anspruch nimmt. Erst in der Gesamtbewertung von Klinik und vorliegenden Befundergebnissen können die Diagnosen dann als gesicherter ICD-Kode gemeldet werden.

Neben der Abklärung im Vorfeld einer Diagnosenstellung ist es im medizinischen Prozess bei bestimmten Krankheiten notwendig, dass auch nach austherapierter Krankheit noch Leistungen erbracht werden müssen, z. B. Dauermedikation bei Patienten nach Herzinfarkt, um einem weiteren Infarkt vorzubeugen. Die Angabe des ICD-Kodes als „akut gesicherte“ Krankheit wäre in diesen Fällen nicht sachgerecht. Im medizinischen Sprachgebrauch wird das als „Zustand nach“ einer Erkrankung oder Operation angegeben.

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Ein entsprechender Hinweis zur Anwendung der Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit wurde im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM aufgenommen. Über die Bekanntmachung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums wurde die verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt. Damit gilt seit Jahren: Kein Kode ist ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln.

Hinweis: Die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit sind nicht zu verwechseln mit den Kennzeichen, die in der ICD-10-GM direkt am Kode aufgeführt sind, wie die Kennzeichnung der Sekundärkodes (*/!) oder der Kreuzkodes (+) der Kreuz-Stern-Systematik der ICD.

Die Ambulanten Kodierrichtlinien haben diese Zusatzkennzeichen übernommen und mit erläuternden Ausführungen und Beispielen hinterlegt.

A03 Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit

Zur Angabe der Diagnosensicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzugeben (obligatorische Anwendung)*:

V  für eine Verdachtsdiagnose

G  für eine gesicherte Diagnose

A  für eine ausgeschlossene Diagnose

Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Die Zusatzkennzeichen sind auf jeden ICD-Kode getrennt anzuwenden. Das gilt auch bei Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes (siehe AKR A08).

Auch wenn die Anwendung dieser Zusatzkennzeichen seit Jahren in der täglichen Praxis umgesetzt wird, soll hier noch einmal auf einige Sachverhalte im Detail eingegangen bzw. hingewiesen werden.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und der damit verbundenen verstärkten Ausrichtung der Finanzierung an der Morbidität der Versicherten bekommen gesicherte Diagnosen eine zunehmende Bedeutung. Sie fließen in die Groupersysteme ein, die zur Ermittlung der Morbidität und für die Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen verwendet werden. In dem Zusammenhang treten vermehrt Fragen auf, wann kann oder muss das Zusatzkennzeichen „G“ verwendet werden, oder wer entscheidet das?

Explizit sei hier darauf hingewiesen, dass es nicht notwendig ist, zum Beispiel spezielle Untersuchungen, Facharztüberweisungen oder stationäre Aufenthalte zu initiieren, um das Zusatzkennzeichen „G“ zu kodieren, wenn dies aufgrund von medizinischen Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten für nicht notwendig erachtet wird.

Die Expertise des behandelnden Arztes/Therapeuten bzw. Empfehlungen aus Leitlinien oder von Fachgesellschaften für die Diagnostik und Therapie von Krankheiten bleiben die Grundlage des ärztlichen Handelns. Die Ambulanten Kodierrichtlinien ändern daran nichts.

Unter dem Zusatzkennzeichen „G“ ist auch die Behandlungssituation geregelt, in der ein eindeutiger Nachweis, zum Beispiel in Form eines Laborwerts, einer histologischen Untersuchung oder eines sonstigen Befunds zur Sicherung einer Erkrankung, nicht möglich ist. Ist die Erkrankung nach dem klinischen Gesamtbild und dem Zusammenspiel aller vorliegenden Befunde und Angaben so wahrscheinlich, dass unverzüglich mit einer krankheitsspezifischen Therapie begonnen werden muss, kann sie als gesicherte Erkrankung kodiert werden. Dies ist unabhängig davon, ob ein Befund angefordert wurde und noch nicht vorliegt oder ob eine Befunderhebung überhaupt nicht möglich ist.

Die Grenzen zwischen der Wahl einer Verdachtsdiagnose und einer gesicherten Diagnose sind in den oben geschilderten Szenarien fließend. Es obliegt letztendlich der Entscheidung des Arztes, die Festlegung zu treffen. Verdachtsdiagnosen sind weiterhin anzugeben, insbesondere bei ausstehenden Befunden, wenn mit einer spezifischen Therapie noch gewartet werden kann, bis der endgültige Befund vorliegt.

Entscheidungshilfe zur Vergabe der Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit nach den Ambulanten Kodierrichtlinien

Beispiel 1: Akute Bronchitis

Ein 60-jähriger Patient kommt in die Praxis, nachdem er seit fünf Tagen bestehende Erkältungssymptome mit Halsbrennen, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Schnupfen und Niesen mit Dampfbädern und Hustentee behandelt hat. Er berichtet über ein verstärktes Krankheitsgefühl mit Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und einem seit zwei Tagen quälenden schmerzhaften Husten, der vermehrt zu Kurzatmigkeit führe. Die Klinik mit Gesamteindruck des Patienten, der Auskultationsbefund und das Labor weisen auf eine akute Bronchitis hin. Ein Erregernachweis wird bei nur spärlichem zähem Auswurf nicht durchgeführt. Die spezifische Therapie mit einem Breitspektrumantibiotikum wird eingeleitet.

Vergabe des Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit für die akute Bronchitis

Welches Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit ist zu vergeben? („V“ Verdacht, „G“ Gesichert, „A“ Ausschluss, „Z“ Zustand nach) (s. AKR A03).

Der ICD-Kode J20.9 Akute, nicht näher bezeichnete Bronchitis ist mit dem Zusatzkennzeichen „G“ zu versehen, da die Diagnose anhand der vorliegenden Kenntnisse und aufgrund des Gesamtbildes der Erkrankung auch ohne Erregernachweis als so gesichert angesehen werden konnte, dass die sofortige Therapie eingeleitet werden musste.

Beispiel 2: Mammakarzinom

Eine Patientin kommt sechs Jahre nach Mammakarzinom im rechten oberen äußeren Quadranten mit Befall der axillären Lymphknoten zur Nachuntersuchung. Die Behandlung ist abgeschlossen. Es gibt keinen Nachweis eines Rezidivs oder von Metastasen.

Vergabe des Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit für das Mammakarzinom
und die Lymphknotenmetastasen

Welches Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit ist zu vergeben? („V“ Verdacht, „G“ Gesichert, „A“ Ausschluss, „Z“ Zustand nach) (s. AKR A03).

Die Diagnosen C50.4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma], oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse und C77.3 Axilläre Lymphknoten und Lymphknoten der oberen Extremität sind mit dem Zusatzkennzeichen „Z“ für Zustand nach zu verschlüsseln, da der Tumor sechs Jahre zurückliegt und keine Behandlung mehr erfolgt.

Vollständige Kodierung:

Z08.7 G Nachuntersuchung nach Kombinationstherapie wegen bösartiger Neubildung

C50.4 Z R Bösartige Neubildung des oberen äußeren Quadranten der Brustdrüse, rechts

C77.3 Z R Axilläre Lymphknoten rechts und Lymphknoten der oberen Extremität

Neben den Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit gibt es Kennzeichen zur Angabe der Seitenlokalisation bei paarigen Organen oder Körperteilen. Im Gegensatz zur Diagnosensicherheit, sind diese nicht verpflichtend anzugeben.

A05 Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation (optional)

Zur Spezifizierung der Diagnosenangaben für die Seitenlokalisation darf eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden*:

R für rechts

L für links

B für beidseitig

Die Angabe von Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation ist optional, wird aber empfohlen.

Bei der Angabe der Kennzeichen für die Seitenlokalisation sind im Wesentlichen drei Sachverhalte zu beachten:

a) Die Angabe erfolgt nur bei paarigen Organen oder Körperteilen. Die Zusatzkennzeichen sind nicht zu verwenden, um eine Lokalisation an einem Organ, z. B. linker Leberlappen oder rechte Gehirnhälfte, zu definieren.

b) Die einmalige Angabe des Kodes pro kodierbarer Lokalisation reicht aus. Beispiel: Bei zwei malignen Melanomen an der rechten Schulter wird der Kode C43.6 G R Bösartiges Melanom der oberen Extremität, einschließlich Schulter einmal angegeben. Der Grund ist, dass aus den übermittelten Abrechnungsdaten nicht erkennbar ist, ob der Kode mehrmals angegeben wurde, weil die Erkrankung/Veränderung mehrfach vorliegt, oder ob aufgrund einer Erkrankung mehrmals ein Arzt-Patienten-Kontakt erfolgte.

c) Es ist keine Angabe der Kennzeichen für die Seitenlokalisation erforderlich, wenn diese bereits in der Bezeichnung des Kodes enthalten ist, z. B. K40.20 Doppelseitige Hernia inguinalis ohne Einklemmung und ohne Gangrän, nicht als Rezidivhernie bezeichnet. KBV

* Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit gemäß den §§ 295 und 301 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) zur Anwendung des Diagnosenschlüssels

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de

Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.

Die Lösungen werden Ihnen nach der Teilnahme direkt übermittelt.

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