ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2011Antikoagulation bei Niereninsuffizienz – sicher und effektiv
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Hartmann et al. stellen wichtige Prinzipien der Arzneimitteltherapie bei Niereninsuffizienz dar. Die konkreten Einzelempfehlungen zur Antikoagulation können aber so nicht stehen bleiben. Die urämische Gerinnungsstörung beinhaltet eine Blutungsneigung bei gleichzeitig erhöhter Thrombosegefahr. Insbesondere Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min) haben eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Jede Art der Antikoagulation geschieht dann unter erhöhter Blutungsgefahr, erfordert eine kritische Auswahl des Antikoagulanz in angemessener Dosierung und Labormonitoring. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sind in Studienpopulationen in der Regel nicht repräsentiert, auch bei den neuen oralen Antikoagulanzien.

Niedermolekulare Heparine (NMH) haben die Möglichkeiten der Antikoagulation gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) und Vitamin-K-Antagonisten entscheidend verbessert. Die Schlussfolgerung im Artikel, Enoxaparin bei einer GFR < 60 mL/min nicht einzusetzen, ist falsch. Enoxaparin ist das für alle Stadien der Niereninsuffizienz am besten untersuchte NMH und ist explizit auch bei einer GFR < 30 mL/min mit klaren Hinweisen zur Dosisanpassung zugelassen. Tinzaparin in diesem Zusammenhang als Alternative zu nennen ist unverständlich. Permeationschromatographisch besitzt Enoxaparin unter den NMH den höchsten Gehalt an definierten Oligomeren, das hochpolymere Tinzaparin hingegen große Ähnlichkeit mit UFH (1). Das im Artikel postulierte „tiefe Kompartiment der Akkumulation“ ist ein Enigma. Beim akuten Koronarsyndrom erbringt der Einsatz von Enoxaparin ohne erhöhte Blutungskomplikationen einen Mortalitätsvorteil auch bei schwerer Niereninsuffizienz (2, 3). Mahe et al. beobachteten in der zitierten Arbeit unter Enoxaparin nicht mehr Blutungskomplikationen als unter Tinzaparin, obwohl die Enoxaparindosis teilweise nicht adäquat angepasst und nicht nach Labormonitoring adaptiert wurde.

Die IRIS-Studie untersuchte bei Venenthrombose Tinzaparin gegen UFH, mit dem Ergebnis einer erhöhten Mortalität bei niereninsuffizienten Patienten älter als 70 Jahre unter Tinzaparin.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0112a

Prof. Dr. med. Reinhard Klingel

I. Medizinische Klinik
Universitätskliniken Mainz

und Apherese Forschungsinstitut

Stadtwaldgürtel 77

50935 Köln

E-Mail: afi@apheresis-research.org

Prof. Klingel erhielt Studienunterstützung durch Asahi Kasei Kuraray Medical, Tokyo und Sanofi-Aventis Berlin.

1.
Bisio A, Vecchietti D, Citterio L, et al.: Structural features of low-molecular-weight heparins affecting their affinity to antithrombin. Thromb Haemost 2009; 102: 865–73. MEDLINE
2.
Collet JP, Montelascot G, Agnelli G, et al.: Non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome in patients with renal
dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The global registry of acute coronary events. Eur Heart J 2005; 26: 2285–93. MEDLINE
3.
Spinler SA, Inverso SM, Cohen M, Goodman SG, Stringer KA, Antman EM; ESSENCE and TIMI 11B Investigators: Safety and efficacy of unfractionated heparin versus enoxaparin in patients who are obese and patients with severe renal impairment: analysis from the ESSENCE and TIMI 11B studies. Am Heart J 2003; 146: 33–41. MEDLINE
4.
Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56.
VOLLTEXT
1.Bisio A, Vecchietti D, Citterio L, et al.: Structural features of low-molecular-weight heparins affecting their affinity to antithrombin. Thromb Haemost 2009; 102: 865–73. MEDLINE
2.Collet JP, Montelascot G, Agnelli G, et al.: Non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome in patients with renal
dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The global registry of acute coronary events. Eur Heart J 2005; 26: 2285–93. MEDLINE
3. Spinler SA, Inverso SM, Cohen M, Goodman SG, Stringer KA, Antman EM; ESSENCE and TIMI 11B Investigators: Safety and efficacy of unfractionated heparin versus enoxaparin in patients who are obese and patients with severe renal impairment: analysis from the ESSENCE and TIMI 11B studies. Am Heart J 2003; 146: 33–41. MEDLINE
4.Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56.
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