ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2011Antithrombotische Prophylaxe und Therapie bei Niereninsuffizienz
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Die Autoren postulieren für Enoxaparin ein „tiefes Kompartiment“. Dies überrascht angesichts eines Verteilungsvolumens von ungefähr 5 Litern und monophasischer Elimination (vergleiche Fachinformation). Aufgrund der strukturellen Unterschiede niedermolekularer Heparine (NMH) sollte die Pharmakokinetik jedes NMH individuell untersucht werden (1). Diese substanzspezifischen Untersuchungen bei Niereninsuffizienz sind für Enoxaparin seit langem publiziert und haben zu differenzierten Dosierungsempfehlungen geführt (1, 2, Fachinformation). Leider bliebt dies in der vorliegenden Übersichtsarbeit unberücksichtigt. Daher steht der Beitrag in seinen Schlussfolgerungen in klarem Widerspruch zum nationalen und internationalen Zulassungsstatus von Enoxaparin (zum Beispiel FDA, BfArM).

Nach wiederholter subkutaner Gabe der prophylaktischen Dosierung (40 mg) bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 30 mL/min Enoxaparin ist die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) um durchschnittlich 65 % erhöht. Daher sollte die prophylaktische Dosis bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion je nach vorliegendem Thromboembolierisiko nicht höher als 20 oder 30 mg sein. Nach Gabe der therapeutischen Dosis (1 mg/kg KG 2 × täglich) bei stark eingeschränkter Nierenfunktion wird eine Verdoppelung der AUC nachgewiesen. Es wird daher in der Fachinformation empfohlen, die Dosis auf 50 % zu reduzieren. Registerdaten von 4 687 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung und mäßig bis schwer eingeschränkter Nierenfunktion legen nahe, dass NMH (über 80 % der Patienten wurden mit Enoxaparin behandelt) zu weniger schweren Blutungen führen als die Therapie mit unfraktioniertem Heparin (3). Gerade in der für den behandelnden Arzt besonders schwierigen Situation der Arzneimitteltherapie bei chronischem Nierenversagen sollten bei der Bewertung therapeutischer Optionen alle vorliegenden Untersuchungen und der Zulassungsstatus ausreichende Berücksichtigung finden.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0112b

Dr. med. Carsten Kienitz

Dr. med. Ludger Rosin

Prof. Dr. med. W. Dieter Paar

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Potsdamer Straße 8

10785 Berlin

E-Mail: dieter.paar@sanofi-aventis.com

Interessenkonflikt
Dr. Carsten Kienitz, Dr. med. Ludger Rosin und Prof. Dr. med. W. Dieter Paar sind Mitarbeiter der Medizinischen Abteilung von Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Enoxaparin wird von Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Postfach 800860, 65908 Frankfurt am Main in Verkehr gebracht.

1.
Schmid P, Fischer AG, Wuillemin WA: Low-molecular-weight heparin in patients with renal insufficiency. Swiss Med Wkly 2009; 139: 438–52. MEDLINE
2.
Darius H, Hester K, Paar WD, Sanderink GJ: Antithrombotische Therapie mit niedermolekularen Heparinen bei Niereninsuffizienz. J Kardiol 2004; 11(7–8): 313–6.
3.
Collet JP, Montalescot G, Agnelli G, et al. : Non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome in patients with renal
dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2005; 26: 2285–93. MEDLINE
4.
Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56.
VOLLTEXT
1.Schmid P, Fischer AG, Wuillemin WA: Low-molecular-weight heparin in patients with renal insufficiency. Swiss Med Wkly 2009; 139: 438–52. MEDLINE
2.Darius H, Hester K, Paar WD, Sanderink GJ: Antithrombotische Therapie mit niedermolekularen Heparinen bei Niereninsuffizienz. J Kardiol 2004; 11(7–8): 313–6.
3.Collet JP, Montalescot G, Agnelli G, et al. : Non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome in patients with renal
dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2005; 26: 2285–93. MEDLINE
4.Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56.
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