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Wir stimmen mit Helmut Nocke überein, dass zur Ermittlung der individuellen glomerulären Filtrationsrate (GFR) ein Clearance-Verfahren wünschenswert ist. Die MDRD2-Formel brachte aber einen riesigen Fortschritt zur routinemäßigen Einschätzung der GFR und damit zur Etablierung einer einfachen klinischen Stadieneinteilung der Nierenfunktion.

Wie von Herrn Özcan bemerkt ist bei Patienten mit GFR < 30 mL/min, die noch nicht dialysepflichtig sind, im Einzelfall kritisch abzuwägen, ob nach Exposition mit Gadolinium eine Hämodialyse erfolgen muss. Gadolinium ist dialysierbar, der klinische Nutzen einer Dialyse ist aber nicht belegt. Bei Patienten die bisher nicht dialysiert werden, muss daher Aufwand und Risiko einer Dialysekatheteranlage berücksichtigt werden. Die Praxis Calcium- und Phosphatwerte einzeln zu bewerten sollte nicht verlassen werden. Es macht aber Sinn zunächst mit den bewährten und inzwischen kostengünstigeren Präparaten zu beginnen bevor neuere stark umworbene Präparate ohne Not zur Anwendung kommen.

Zur Dosisanpassung halten wir Begriffe wie „kompensierte Niereninsuffizienz“ oder einen Bezug auf Kreatininwerte für wenig hilfreich. Statt dem von Günther Egidi angegebenen Kreatinin > 1,5 mg/dL wäre zu raten, ab einer festgelegten GFR-Grenze Metformin nicht mehr einzusetzen. Dabei empfiehlt sich ein „Sicherheitsbereich“ für den Fall einer Nierenfunktionsverschlechterung, da die Laktatazidose unter Metformin eine hohe Letalität hat. In einer Studie bei niereninsuffizienten Diabetikern (einschließlich solchen mit GFR < 30 mL/min) wurde Sitagliptin als ausreichend sicher befunden (1).

Enoxaparin hat nicht nur ein einziges Verteilungsvolumen, wie die Kollegen Paar, Kienitz und Rosin basierend auf den Zulassungsdaten schreiben, sondern entsprechend einer Zweikompartiment Kinetik auch ein peripheres Kompartiment (2). Das zentrale Verteilungsvolumen wird mit 6,78 und das periphere mit 6,19 Litern geschätzt. Die nicht-renale Clearance beträgt 0,229 L/h und die renale Clearance 0,744 L/h bei normaler Nierenfunktion. Das terminale Verteilungsvolumen kann man danach mit etwa 23 Litern berechnen.

Aus diesen Werten lässt sich für Nierengesunde die Halbwertszeit für die schnelle Eliminationsphase mit 3 Stunden (T1/2α) und für die langsame Eliminationsphase mit 16 Stunden schätzen (T1/2β). Bei wiederholter Dosierung ist der Akkumulationsfaktor jedoch im zweiten Kompartiment (Rβ) viel höher als im ersten Kompartiment (Rα) – ein Effekt, der sich bei Niereninsuffizienz noch verstärkt.

Damit übereinstimmend weist Enoxaparin im Vergleich zu Dalteparin, Nadroparin und Tinzaparin den höchsten Akkumulationsfaktor auf (3). Wie eine Dosisanpassung von Enoxaparin erfolgen sollte, ist umstritten. Berechnungen zeigen, dass bei Gabe der Dosis nur alle 24 Stunden therapeutische Lücken entstehen könnten (2). Wir sehen angesichts aktueller Daten keinen Widerspruch darin, von der Anwendung eines Arzneimittels aus klinischer Sicht trotz formaler Zulassung abzuraten. In der auch von Reinhard Klingel zitierten prospektiven Registerstudie von Collet (2005) schien es sogar so, dass bei GFR < 60 und < 30 mL/min die Mortalität unter unfraktioniertem Heparin geringer war als unter Enoxaparin wenn zusätzlich Glykoprotein-IIb/-IIIa Inhibitoren gegeben wurden. Außerdem zeigen zwei Studien bei Niereninsuffizienz signifikant mehr Blutungen unter Enoxaparin als unter unfraktioniertem Heparin beziehungsweise Fondaparinux.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0114b

Dr. med. Bertram Hartmann

Dr. med. David Czock

Prof. Dr. med. Frieder Keller

Sektion Nephrologie, Klinik für Innere Medizin I

Zentrum für Innere Medizin

Universitätsklinikum Ulm

Albert-Einstein-Allee 23

89081 Ulm

Interessenkonflikt
Dr. Hartmann erhielt finanzielle Forschungsunterstützung der Firma Wyeth und Novartis sowie Reisekostenunterstützung für Kongressteilnahmen.
Prof. Keller wurde von den Firmen Novartis, Roche, Ratiopharm,TEVA und Abbott finanziell gefördert
Dr. Czock erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

1.
Chan JC, Scott R, Arjona Ferreira JC, et al.: Safety and efficacy of sitagliptin in patients with type 2 diabetes and chronic renal
insufficiency. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 545–5. MEDLINE
2.
Green B, Greenwood M, Saltissi D, et al.: Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute
coronary syndromes. Br J Clin Pharmacol 2005; 59(3): 281–90. MEDLINE
3.
Schmid P, Fischer AG, Wuillemin WA: Low-molecular-weight heparin in patients with renal insufficiency. Swiss Med Wkly 2009; 139: 438–52. MEDLINE
4.
Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with
chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56. VOLLTEXT
1.Chan JC, Scott R, Arjona Ferreira JC, et al.: Safety and efficacy of sitagliptin in patients with type 2 diabetes and chronic renal
insufficiency. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 545–5. MEDLINE
2.Green B, Greenwood M, Saltissi D, et al.: Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute
coronary syndromes. Br J Clin Pharmacol 2005; 59(3): 281–90. MEDLINE
3.Schmid P, Fischer AG, Wuillemin WA: Low-molecular-weight heparin in patients with renal insufficiency. Swiss Med Wkly 2009; 139: 438–52. MEDLINE
4.Hartmann B, Czock D, Keller F: Drug therapy in patients with
chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 647–56. VOLLTEXT

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