ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2011Wehrmedizin: In Afghanistan sind medizinische „Alleskönner“ gefragt

MEDIZINREPORT

Wehrmedizin: In Afghanistan sind medizinische „Alleskönner“ gefragt

Soleimanian, Antje

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Die Arbeit von Bundeswehrärzten im Auslandseinsatz verlangt andere Fähigkeiten als im zivilen Einsatz. Wehrmediziner fordern daher Verbesserungen in der Ausbildung und im Training von Einsatzchirurgen.

Am 28. Januar hat der Deutsche Bundestag das Mandat für den Einsatz der Bundeswehr in Afghanistan im Rahmen der International Security Assistance Force (ISAF) um ein weiteres Jahr verlängert. Auch wenn die Anzahl der Soldaten in Afghanistan reduziert wird, bleiben Einsätze in kriegerischen Auseinandersetzungen im Ausland für die Bundeswehr weiterhin Alltag. Auf diese Situation stellen sich auch die Beschäftigten im Sanitätsdienst ein. Bei der 18. Jahrestagung des Arbeitskreises chirurgisch tätiger Sanitätsoffiziere vom 12. bis 14. Januar in Hamburg diskutierten die Teilnehmer daher intensiv über notwendige Reformen in der Ausbildung von Bundeswehrärzten und in der Struktur des Sanitätsdienstes.

Sie waren sich darin einig, dass Ärzte im Bundeswehr-Sanitätsdienst für ihre Aufgaben in Afghanistan nicht immer adäquat ausgebildet sind. Andere Erkrankungen und Verletzungsarten, begrenzte Ausstattung sowie klimatische Gegebenheiten seien eine Herausforderung für alle. Chirurgen seien noch am ehesten qualifiziert für traumatologische Notfälle, wie sie in kriegerischen Auseinandersetzungen häufig aufträten. Neben Gastroenteritis, Dorsalgien, Tinnitus und Hörsturz infolge von Explosionen seien die kleine Traumatologie, Verbrennungen und Schussverletzungen die häufigsten medizinischen Probleme der Bundeswehrsoldaten, sagte Stabsärztin Dr. med. Christina Krug aus Ulm, die von ihrem Einsatz in Faizabad berichtete.

Für deren Behandlung verfüge der Pool der Beweglichen Arzttrupps über Ärzte verschiedener Fachrichtungen – neben Chirurgen auch Internisten, Augen- oder Hals-Nasen-Ohren-Ärzte. „Als Unfallchirurgin fühle ich selbst mich traumatologisch zwar recht sicher. Als Internistin ginge es mir dabei aber vermutlich ganz anders“, meinte Krug. Die Versorgung von Gefechtsverletzungen verlange neben unfallchirurgischen und traumatologischen Kenntnissen vor allem ein fundiertes Wissen auf dem Gebiet der Wundbehandlung. So erfordern sowohl Verbrennungsverletzungen als auch infizierte Wunden häufig ein gänzlich anderes Management als vergleichbare Probleme im zivilen Bereich (Kästen).

Curriculum für modularen Kurs zur Einsatzchirurgie

Auf diese speziellen Anforderungen der Einsatzchirurgie müssen Bundeswehrärzte bereits in ihrer Ausbildung besser vorbereitet werden. Anders als in zivilen chirurgischen Abteilungen, in denen der Trend bereits seit etlichen Jahren zu immer stärkerer Spezialisierung geht, sind in der Einsatzchirurgie Alleskönner gefragt: „Wir brauchen Solisten, die im Ernstfall auch allein die medizinische Versorgung aufrechterhalten können“, betonte Oberfeldarzt Prof. Dr. med. Christian Willy, Ulm, der ein von ihm entwickeltes Curriculum für einen modularen Kurs „Einsatzchirurgie“ vorstellte. Es orientiert sich an der neuen chirurgischen Weiter­bildungs­ordnung und besteht aus 93 chirurgischen und nichtchirurgisch operativen Schlüsselkompetenzen.

„In den Kompetenzbereichen Notfall- und Gefäßchirurgie sollte jeder Einsatzchirurg einen 100-prozentigen Kenntnisstand besitzen. In den Kompetenzbereichen Viszeralchirurgie, Orthopädie und Thoraxchirurgie sollte er über Grundwissen mit bekannten, aber akzeptierten Defiziten verfügen“, erläuterte Willy sein Konzept. Zusätzlich sollte das Curriculum auch spezielle Trainings umfassen, beispielsweise in ungewöhnlichen Zugangswegen oder in Wundballistik. „Unser Ziel ist es, eine Zusatzausbildung ,Einsatz- und Katastrophenchirurgie‘ zu etablieren“, erklärte Willy.

Um die Ausbildung gezielt verfeinern zu können, setzt Willy auf Fragebogen, die an Fachärzte an den Bundeswehrkliniken verteilt werden: „Wir wollen herausfinden, an welchen Stellen der 93 verlangten Schlüsselqualifikationen Defizite bestehen, damit wir in diesen Bereichen gezieltes Training anbieten können.“

„Unsere einsatzchirurgische Erfahrung kann sich nicht mehr allein aus dem täglichen Üben entwickeln. Dafür ist das Verletzungsspektrum zu groß und wir operieren zu wenig“, merkte ein Teilnehmer an. Oberfeldarzt Dr. med. Christian Thomeczek, Berlin, ging mit seinem Lob noch ein Stück weiter: „Dieses Konzept ist ein fachlicher Quantensprung und zugleich ein politisches Signal. Denn jedes Mal, wenn in Afghanistan ein deutscher Soldat stirbt, ist die ,Tagesschau‘ live dabei.“

Antje Soleimanian

Wundinfektionen

Anderes Spektrum multiresistenter Erreger im Auslandseinsatz

Im Sanitätsdienst in den Rettungszentren in Afghanistan kommt es häufiger zu Wundinfektionen als im zivilen Bereich. Als Gründe hierfür nannte Stabsarzt Dr. med. Raimund Lechner aus Blaubeuren die Tatsache, dass in Gefechtssituationen mehr penetrierende Verletzungen und damit andere Verletzungsmuster auftreten, dass die Wunden stärker verschmutzt sind, dass die Transportwege oft lang und beschwerlich sind und dass gängige Hygiene-Regime unter Einsatzbedingungen nicht ohne weiteres umgesetzt werden können.

Lechner hat zudem beobachtet, dass sich das Keimspektrum von einheimischen Patienten und auch von Truppenangehörigen, die sich bereits länger in Afghanistan aufhalten, deutlich von den in Deutschland vorherrschenden Keimen unterscheidet. „Hierzulande sind der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Vancomycin-resistente Enterokokken die typischen Problemkeime. In Afghanistan haben wir es hingegen häufiger mit dem resistenten Acinetobacter baumannii zu tun“, berichtete Lechner. „Dieser Keim verursacht nekrotisierende hämorraghische bullöse Infektionen und bildet einen charakteristischen Biofilm.“ Die Mortalität durch Acinetobacter baumannii sei gering, die Sanierung aufgrund der Resistenzlage allerdings schwierig. „In Afghanistan sind Antibiotika frei verkäuflich und werden sehr unkritisch eingesetzt“, monierte Lechner.

Sein Team wende bei einheimischen Patienten mit Wundinfektionen daher die gleichen Vorsichtsmaßnahmen – Mundschutz, Kittel, spezielle Hygiene – an wie bei MRSA-Patienten in Deutschland: „Der Patient gilt als kontaminiert, bis das Gegenteil bewiesen ist.“ Das Gleiche gelte für Angehörige der ISAF-Truppen oder von Hilfsorganisationen, die sich bereits länger im Land aufhalten. Lechner fasste zusammen: „Wir haben es mit einem anderen Wund- und mit einem anderen Keimspektrum zu tun. Oberste Maxime ist die Prävention von Wundinfektionen durch adäquate Hygiene und die erregergerechte Antibiose.“

Verbrennungsverletzungen

Chirurgisches Debridement ist nicht zu empfehlen

Bei der Erstversorgung von Verbrennungsopfern kommt es nach Angaben von Oberstabsärztin Dr. med. Meike Wendland, Berlin, zunächst darauf an, den Soldaten rasch aus dem Gefahrenbereich zu entfernen, die Vitalfunktionen zu stabilisieren, die Wunden zu verbinden, für wirksame Analgesie zu sorgen und den Verletzten umgehend ins Rettungszentrum zu transportieren. Im Schockraum gelte es, den Verbrennungsgrad zu dokumentieren: „Laien und unerfahrene Assistenten neigen dazu, die Fläche der Verbrennung größer und ihre Tiefe geringer einzuschätzen, als sie sind“, berichtete Wendland. Auch Begleitverletzungen müssten im Polytraumaprotokoll gründlich dokumentiert werden. „Bei einer reinen Verbrennung ist eine Antibiose nicht unbedingt erforderlich. Da wir es aber hier meist mit thermomechanischen Verletzungen zu tun haben, ist eine Antibiose dringend angeraten“, sagte Wendland weiter.

Dennoch habe die Versorgung von Verbrennungen nicht immer oberste Priorität: Nach dem Motto „Treat first what kills first“ würden zuerst Blutungen in Körperhöhlen und Schädelverletzungen versorgt. Von einem chirurgischen Debridement der Wunde riet Wendland ab. Sie gab zu bedenken: „Verbrennungswunden haben eine große Dynamik, sie sehen am zweiten Tag nie so aus wie noch am ersten Tag.“ Ein chirurgisches Debridement könnte leicht unkontrollierbare Blutverluste verursachen und würde unnötig kostbare Ressourcen binden: „Es fehlt oft an Personal, an Instrumentarium und an Erfahrung.“ Patienten mit Verbrennungen von Grad 2a bis 2b sollten daher nicht am Einsatzort behandelt, sondern binnen zwölf Stunden nach Deutschland in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte repatriiert werden.

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