ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1997Anthelminthika - Neuentwicklungen zur Behebung unangenehmer Reiseerinnerungen

MEDIZIN: Die Übersicht

Anthelminthika - Neuentwicklungen zur Behebung unangenehmer Reiseerinnerungen

Dtsch Arztebl 1997; 94(42): A-2732 / B-2330 / C-2186

Forth, Wolfgang

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LNSLNS Wenn auch die Behandlung des parasitären Wurmbefalls in unseren Breiten medizinisch ein gelöstes Problem darstellt, so kommt es immer wieder zu Schwierigkeiten, wenn es um einen Wurmbefall als Erinnerung an schöne Urlaubstage in exotischer Umgebung geht. Das Problem stellt sich bereits diagnostisch, weil eher die einheimischen Ärzte über die Epidemiologie des Wurmbefalls in ihren Ländern Bescheid wissen als die mitteleuropäischen. Aber auch therapeutisch können Probleme auftreten, weil eben nicht alle wirksamen Mittel auf dem mitteleuropäischen Markt zu erhalten sind. Hier kann unter Umständen schnell eine "internationale Apotheke" helfen, die in allen größeren Städten der Bundesrepublik zu finden ist. Auch bei der Auswahl der wirksamen Mittel weiß der einheimische Arzt in der Regel den besseren Rat als der mitteleuropäische.
Die Behandlung des parasitären Wurmbefalls, insbesondere im Kindesalter, stellt in Mitteleuropa eine weitgehend beherrschte Aufgabe der täglichen Arbeit der Ärzte dar: Die Fadenwürmer von den Oxyuren bis zu den Ascariden werden mit Mebendazol oder Pyrantel vertrieben. Wer sich für die Mittel der zweiten Wahl interessiert, wird auf die Lehrbücher der Pharmakologie und Toxikologie (3) oder die Arzneiverordnungen der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (1) in ihrer jeweils letzten Auflage verwiesen. Beim Befall mit Bandwürmern werden Mebendazol, Niclosamid oder Praziquantel verordnet. Daneben gibt es aber Erfahrungen mit dem weltweit verbreiteten Parasitenbefall, der vor allem Urlauber und Reisende in außereuropäische tropische Regionen interessieren muß. Gleich zu Beginn dieser Überlegungen ist allerdings festzustellen, daß es sich bei den medikamentösen Empfehlungen nicht etwa um prophylaktische Maßnahmen handeln kann. Zunächst einmal deshalb, weil den lokalen Ärzten wohl die beste Kenntnis der Verbreitung der Parasiten wie deren Empfindlichkeit gegenüber chemotherapeutischen Agenzien vorbehalten bleiben muß. Den Ärzten in der Heimat bleiben dann die Weiterführung der Therapie, die Kontrolle des Therapieerfolges und natürlich auch die Beobachtung der Behandelten im Hinblick darauf, was bei einer erfolgreichen Therapie an unerwünschten Wirkungen in Kauf zu nehmen ist. Der Erwerb des einen oder anderen Arzneimittels aus der Reihe der Anthelminthika setzt allerdings auch in unseren Breiten den Zugang zu einer sogenannten "internationalen Apotheke" voraus. Das hängt schlicht damit zusammen, daß nicht alle Parasiten auch hierzulande auftreten und deshalb die Verfügbarkeit des geeigneten Anthelminthikums nicht zwingend vorausgesetzt werden kann. Ein weiterer Grund liegt darin, daß ein Teil der zu besprechenden Stoffe in der Bundesrepublik Deutschland gar nicht registriert ist. Das wirft dann das allgemein interessierende Problem auf, ob derartige Arzneistoffe hierzulande dann überhaupt zur Anwendung kommen dürfen. Der Pharmakologe beantwortet dies eindeutig mit ja, wenngleich damit freilich ein höherer Grad der Verantwortlichkeit für die Anwendung dieser Stoffe auf den behandelnden Arzt entfällt. Wenn aber beispielsweise sichergestellt ist, daß das verschriebene Präparat beispielsweise in den USA, in England, Frankreich oder in Japan registriert ist, eben in einem jener Länder, die aufgrund ihrer langjährigen Auslandsbeziehungen oder lokalen Erfahrungen auf die örtliche Verfügbarkeit derartiger Arzneimittel angewiesen sind, dann sollte es auch einem hierzulande tätigen Arzt nicht schwer fallen, die Anwendung derartiger Arzneimittel bei begründeten Indikationen zu veranlassen. Das wiederum setzt dann allerdings eine umfassende Kenntnis des Parasiten, seiner biologischen Besonderheiten und der klinischen Symptomatik, die als Folge des Parasitenbefalls zu betrachten ist, voraus. Einzelheiten über den Befall mit Parasiten, die diagnostischen Maßnahmen und anderes sind beispielsweise bei Piekarski (4) nachzulesen. Hier soll ausdrücklich darauf abgehoben werden, daß auch unsere Krankenkassen bei der Anwendung derartiger Arzneimittel, die nur in internationalen Apotheken zu erhalten sind, in der Regel - die gegebene Indikation vorausgesetzt - die Kosten einer derartigen Behandlung übernehmen.
Ivermectin
Zu den Neuentwicklungen unter den Anthelminthika gehört Ivermectin, das im Rahmen der Chemotherapie, das heißt der vollsynthetisch entwickelten Anthelminthika, insofern eine Ausnahme darstellt, als es zu den Antibiotika zu rechnen ist, da der Stoff aus Streptomyces avermitilis gewonnen wird. Die Inhaltsstoffe von Streptomyces avermitilis werden schon seit Jahren mit guter Erfahrung als Pestizide und in der Veterinärmedizin als Parasitenmittel angewendet. In der Humanmedizin ist Ivermectin in den USA als Mectizan registriert und - als Mittel der ersten Wahl und bei Onchocerciasis, einer in Afrika und Lateinamerika verbreiteten Fadenwurmerkrankung - angewendet. Die Komponenten, aus denen das als Arzneistoff verwendete Gemisch besteht, sind der chemischen Formel nach nicht einheitlich. Das strukturverwandte Abamectin wird als Pestizid verwendet (2).
Mit Ivermectin werden bei Onchocerciasis nur die Mikrofiliarien abgetötet, nicht aber die ausgereiften Würmer, die auf dem Blutwege in die Augen vordringen können und die gefürchtete Flußblindheit verursachen. Als Zwischenwirt für Onchocerca volvulus gelten Kriebelmücken der Gattung Simulium. Die Tatsache, daß die ausgereiften Onchocercen nicht abgetötet werden, bedeutet, daß die Krankheit mit Ivermectin in der üblichen Einmal-Dosierung von 0,2 mg/kg KG im Abstand von sechs bis zwölf Monaten nicht geheilt wird. Die Krankheit kann aber mit Ivermectin in dieser Dosierung unter Kontrolle gehalten werden.
Als Mittel der zweiten Wahl gelten bei Onchocercenbefall Diethylcarbamizin (Hetrazan) und Suramin (Germanin), wobei das letztere auch gegen die ausgewachsenen Würmer wirksam ist. Suramin ist als Tierarzneimittel zugelassen. Hier ist auch ein Versuch mit Flubendazol angezeigt (als Tierarzneimittel Flubenol).
Wird Suramin angewendet, dann empfiehlt sich die langsame Injektion (gewöhnlich ein Gramm in zehnprozentiger Lösung). Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Kreislaufsensationen (Blutdruckabfall?), Bewußtseinstrübungen und außerdem Kopf- und Gliederschmerzen sowie Augenreizungen und Hautreaktionen (Allergie?).
Praziquantel
Eine der letzten großen Arzneimittelentwicklungen für die Anwendung in tropischen Regionen, die aus deutschen Laboratorien stammt, war Praziquantel (Biltricide, Cesol, Cysticide), das bei Befall mit Saugwürmern (Schistosomiasis) die Stellung eines Arzneimittels der ersten Wahl bis heute behauptet. Die Erreger leben im Wasser; als Zwischenwirt werden bestimmte Süßwasserschnecken betrachtet. Das bedeutet, daß die Gefahr eines Befalls bei allen Kontakten mit nicht abgekochtem Wasser in den tropischen Regionen weltweit in Frage kommt, wobei es vor allen Dingen um Baden in stehenden wie fließenden Gewässern geht, immer dann, wenn die nackte Haut exponiert wird. Weltweit die am meisten verbreiteten Erreger aus der Gruppe der Saugwürmer sind Schistosoma haematobium, mansoni, japonicum, intercalatum, clonorchis sinensis, opistorchis viverrini, paragonismus westermani, fasciola hepatica.
Praziquantel hat sich daneben auch bei der Behandlung des Befalls mit Bandwürmern, beispielsweise Zwergbandwurm (Diphyllobotrium latum, D. pacificum, die beide auch als Fischbandwürmer bezeichnet werden) oder Schweine- und Rinderbandwurm (Taenia solium beziehungsweise T. saginata) bewährt. Wie viele Wurmmittel wirkt Praziquantel vermicid durch Lähmung der Wurmmuskulatur, das heißt durch Hemmung der elektromechanischen Kopplung an der Muskelendplatte.
Praziquantel gilt als wenig toxisch. Bei den unerwünschten Wirkungen herrschen Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und gelegentlicher Schwindel vor. Praziquantel zeichnet sich durch einen hohen Grad der Leberextraktion (first pass effect) aus. Deshalb ist der Leberfunktion und, aufgrund der Ausscheidung über die Nieren, der Funktion des Ausscheidungsorgans während der Behandlung eine besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Pyrantel und Oxantel
Das zunächst als Tierarzneimittel eingeführte Pyrantelembonat (Helmex) hat sich einen festen Platz bei der Behandlung des Befalls mit Fadenwürmern errungen. Das strukturähnliche Oxantelembonat ist gegenwärtig in klinischer Prüfung. In der Regel reicht eine einmalige Dosierung von 10 mg/kg KG der Pyrantelbase aus. Nach 14 Tagen sollte die Therapie wiederholt werden. Die insgesamt verabfolgte Dosis soll ein Gramm Pyrantelbase nicht übersteigen. Auch Pyrantel ist bemerkenswert gut verträglich. In der Literatur wird über gelegentliche Beschwerden des Magen-Darm-Traktes, Schwindel und Kopfschmerzen berichtet. Wenn Fieber auftritt, ist daran zu denken, daß es die Folge eines sogenannten Arzneimittelfiebers darstellt.
Tiabendazol
Zu den Benzimidazol-Abkömmlingen, die in der Bundesrepublik Deutschland nicht zugelassen sind, gehört Tiabendazol (Mintecol, USA), das als Tierarzneimittel eingesetzt wird. Seine Wirksamkeit ist gegen Oxyuren und Ascariden, aber auch gegen so gefährliche Parasiten wie Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Dracunculus medinensis, Trichinis trichuria und Trichinella spiralis erwiesen.
Tiabendazol erreicht dabei auch die Larvenstadien von Toxocara canis und T. cati, Ancylostoma brasiliense und A. caninum. Die Wirkungsweise von Tiabendazol ist nach wie vor Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Die Tagesdosis von Tiabendazol beträgt 50 mg/kg KG. Am Tag soll die Gesamtdosis von drei Gramm nicht überschritten werden. In der Regel wird die Tagesdosis in zwei Portionen nach den Mahlzeiten eingenommen.
Die Anwendung von Tiabendazol muß durch erfahrene Fachleute des Parasitenbefalls kontrolliert werden. Bei Dracunculus medinensis (Medina- oder Guineawurm, Drachenwurm) wird die Entfernung des Wurmes aus den Unterhautkanälen mit großem Geschick, gegebenenfalls nach Spaltung der Wurmkanäle, durch die einheimischen Ärzte vorgenommen. Chemotherapie ist dann eine Begleitbehandlung. Als Mittel der ersten Wahl gilt übrigens Metronidazol (Genericum). Davon werden 1,5 bis 3 Gramm in zwei bis drei Einzeldosen über zwei bis drei Wochen oral verabreicht. Als unerwünschte Wirkungen treten Kopfschmerzen und Schwindel sowie gelegentlich Reizerscheinungen im Verdauungstrakt wie Glossitis, Stomatitis sowie Diarrhö auf. Hier muß darauf hingewiesen werden, daß während der Behandlung mit Metronidazol eine Alkoholunverträglichkeit besteht, weil Metronidazol die Alkoholdehydrogenase hemmt.
Allgemeine Anmerkungen
Abführmittel
Heute wird nicht mehr generell nach der Wurmbehandlung eine Behandlung mit Abführmitteln angeschlossen. Der behandelnde Arzt ist aber gut beraten, die Patienten auf eine regelmäßige Defäkation hin zu befragen. Nur dann, wenn die Defäkation unzureichend ist, kann mit einem salinischen Abführmittel nachgeholfen werden. Es ist aber anzuraten, schon während der Behandlung durch die Auswahl einer geeigneten, nämlich ballaststoffreichen Kost sowie die Anwendung von Feigen beziehungsweise Trockenobst auf einen regelmäßigen Stuhlgang hinzuarbeiten.
Mutagene und kanzerogene Wirkung von Anthelminthika
Die zugelassenen Wirkstoffe sind auch auf mögliche mutagene und/oder kanzerogene Wirkungen hin untersucht. Eine mutagene Wirkung ist beispielsweise für Metronidazol erwiesen. Das kann nun keineswegs bedeuten, daß während der Behandlung mit Metronidazol generell antikonzeptive Maßnahmen zu ergreifen sind. Zunächst einmal denkt jeder vernünftige Arzt daran, daß, wie bei allen Infektionskrankheiten, auch ein Parasitenbefall mit dem Verweis auf eine sexuelle Enthaltsamkeit verbunden sein sollte, in jedem Fall unter dem Aspekt des Selbstschutzes, des Schutzes für eventuell entstehendes Leben sowie des Schutzes der Partner.
Stillende Mütter und Säuglinge
Ähnliche Überlegungen gelten selbstverständlich dann, wenn eine stillende Mutter zu behandeln ist. Da in jedem Fall damit zu rechnen ist, daß das Anthelminthikum über die Muttermilch zum Säugling gelangt, ist darauf zu achten, daß der Säugling mit Brustnahrung ernährt wird. Immerhin sind diese Chemotherapeutika so ausgelegt, daß sie Leben - nämlich die Parasiten - abtöten.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2732-2735
[Heft 42]


Literatur
1. Anonymi: Arzneimittelverordnungen. Hrsg: Mitglieder der Arznei­mittel­kommission der dt Ärzteschaft. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 18. Auflage 1997.
2. Campell WC: Ivermectin und Abamectin. New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo: Springer, 1989.
3. Forth W: Anthelminthika. In: Forth W, Henschler D, Rummel W, Starke K (Hrsg): Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Heidelberg: Spektrum, Akad Verlag, 1996; 772-781.
4. Piekarski G: Medizinische Parasitologie.
Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo: Springer; 3. Auflage 1987.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Walther-Straub-Institut für
Pharmakologie und Toxikologie
Ludwig-Maximilians-Universität
Nußbaumstraße 26
80336 München

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