ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2011Ambulante Kodierrichtlinien: Rest- und Folgezustände von Erkrankungen

FORTBILDUNG: KODIERRICHTLINIEN

Ambulante Kodierrichtlinien: Rest- und Folgezustände von Erkrankungen

Dtsch Arztebl 2011; 108(8): A-391 / B-315 / C-315

KBV

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Die Möglichkeiten zur Kodierung von Rest- und Folgezuständen von Erkrankungen nach den Regelungen aus der ICD-10-GM werden durch die ambulanten Kodierrichtlinien erläutert und eindeutig geregelt. Gibt es einen spezifischen Kode für die verbleibende Krankheitssituation, zum Beispiel „Rest- oder Folgezustände“ einer früheren Erkrankung, dann ist dieser zu nehmen. Der Kode erhält das Zusatzkennzeichen „G“ (nicht „Z“).

LNSLNS

Vom 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR).

Im Ambulanten Bereich der Medizinischen Versorgung in Deutschland gewinnt die korrekte Verschlüsselung der Abrechnungsdiagnosen nach der ICD-10-GM inklusive der richtigen Auswahl des Zusatzkennzeichens immer größere Bedeutung. Dabei ist das Zusatzkennzeichen „G“ besonders wichtig. Dafür gibt es zwei Gründe: Für die Verteilung des Geldes aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen werden aus dem vertragsärztlichen Bereich lediglich die Diagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „G“ genutzt. Alle anderen Diagnosen fließen nicht in die Morbiditätsmessung ein. Auch bei der Messung der Veränderungsrate der vertragsärztlichen Vergütung spielen nur die gesicherten Diagnosen eine Rolle. Dagegen fallen zurzeit (bis auf die Tumordiagnosen) alle Diagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „Z“ aus der Messung der morbiditätsorientierten Vergütung heraus.

Über die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit wird weiterhin der diagnostische Prozess abgebildet; dies bleibt unverändert. Im stationären Sektor, der keine Zusatzkennzeichen nutzt, kann die jeweils bestehende Krankheitssituation nur über die Auswahl des spezifischsten Kodes abgebildet werden. Im ambulanten Bereich besteht die Möglichkeit, sowohl über die Zusatzkennzeichen als auch über spezielle ICD-Kodes ein zurückliegendes Geschehen abzubilden. Die Entscheidung, wann welcher Kode mit welchem Zusatzkennzeichen vorranging anzuwenden ist, war bislang nicht geregelt. Dies war jeweils dem Anwender überlassen. Durch die AKR erfolgt nun eine Klarstellung. Immer dann, wenn spezifische Kodes in der ICD-10 vorliegen, die den nach medizinischen Gesichtspunkten vorliegenden Sachverhalt zutreffend abbilden und mit dem Zusatzkennzeichen „G“ angegeben werden können, sind diese zu verschlüsseln.

Anzeige

Lernziel:

Der vorliegende Text soll den Leser in die Lage versetzen sowohl die Regeln aus der ICD-10-GM als auch die ergänzenden Regeln aus den Ambulanten Kodierrichtlinien in Bezug auf die Anwendung bei Rest- und Folgezuständen von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen, inklusive der Zuordnung des Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit, korrekt anzuwenden.

Die entsprechende Regel ist im Allgemeinen Teil der Kodierrichtlinien unter A04 „Rest- und Folgezustände (Residuen)“ zu finden.

A04 Rest- und Folgezustände

Für bestimmte aktuelle Krankheitszustände, die als Rest- oder Folgezustand einer früheren Krankheit bestehen, sieht die ICD-10-GM zwei Arten der Verschlüsselung vor:

1. Mit einer einzigen Schlüsselnummer werden sowohl der aktuelle Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung kodiert, z. B. G21.3 Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom.

Hier sind sowohl die Ursache, die Enzephalitis, als auch das durch die Entzündung entstandene Parkinson-Syndrom in einem Kode zusammengefasst. Eine Auswahl solcher Schlüsselnummern, die die Ursache und die sich daraus entwickelte Erkrankung in einem Kode beinhalten, wie z. B. D50.0 Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch), E89.0 Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen, I97.2 Lymphödem nach Mastektomie und N99.3 Prolaps des Scheidenstumpfes nach Hysterektomie, befindet sich im Anhang 1 der Ambulanten Kodierrichtlinien.

2. Die Kodierung erfordert zwei Kodes: einen Kode zur Angabe des aktuellen Krankheitszustands und zusätzlich eine Schlüsselnummer, die im Titel „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung enthält.

Die Kodebeispiele sind I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit, O94 Folgen von Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und T90–T98 Folgen von Verletzungen, Vergiftungen und sonstigen Auswirkungen äußerer Ursachen. Bitte beachten Sie, dass bei Verwendung dieser Schlüsselnummern mit im Titel „Folgen“ oder „Folgezustände“ immer auch mindestens eine weitere Schlüsselnummer vergeben werden muss, die den aktuellen Krankheitszustand beschreibt (siehe Beispiel 1).

Alle Kodes, die Rest- oder Folgezustände einer früheren Erkrankung enthalten, sind nicht mit dem Zusatzkennzeichen „Z“, sondern immer mit dem Zusatzkennzeichen „G“ zu verschlüsseln.

Und nun einige Beispiele zur Erläuterung:

Beispiel 1

Ein Patient wird wegen einer Pneumonie behandelt. Der Patient hatte vor drei Jahren einen Hirninfarkt. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese, deretwegen seitdem Krankengymnastik verordnet wird.

Behandlungsdiagnosen:

J15.2 G Pneumonie durch Staphylokokken

G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie

I69.3 G L Folgen eines Hirninfarktes

Im Beispiel 1 liegt anamnestisch ein Schlaganfall mit gegenwärtig noch bestehenden neurologischen Folgen vor, die mittels Krankengymnastik behandelt werden. Deshalb sind die neurologischen Ausfälle (z. B. Hemiplegie, Aphasie, Hemianopsie, Neglect) gemeinsam mit einer Schlüsselnummer aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit zu kodieren. In diesem Beispiel ist die Kodierung des Hirninfarkts mit I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet, falsch, da es in der ICD-10-GM einen speziellen Kode, hier I69.3, für die Verschlüsselung der Folgen des Hirninfarkts gibt.

Beispiel 2

Ein Patient mit Zustand nach Schlaganfall (folgenlos ausgeheilt) vor zwei Jahren erhält nach einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zur Rezidivprophylaxe ein Wiederholungsrezept über ein Präparat mit 100 mg Acetylsalicylsäure.

Behandlungsdiagnosen:

Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Medikamenten in der Eigenanamnese

I64 Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

In diesem Fall ist der ICD-Kode I64 mit dem Zusatzkennzeichen Z anzugeben. Da der zwei Jahre zurückliegende Schlaganfall ohne Folgen ausgeheilt ist, wäre eine Schlüsselnummer aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Erkrankung nicht sachgerecht.

Für den ICD-Kode Z92.2 ist in diesem zweiten Beispiel das Zusatzkennzeichen „G“ für die Diagnosensicherheit anzugeben, weil das Medikament hier zur Sekundärprophylaxe eingesetzt wird.

Beachte: Eine ausschließlich anamnestische Angabe eines „Zustands nach . . .“ ohne Leistung im entsprechenden Quartal ist nicht zu kodieren, auch wenn diese Information zur Dokumentation in der Patientenakte benötigt wird.

Wie sind die Folgen beim abgelaufenen Myokardinfarkt zu kodieren?

Ein gegenwärtig symptomloser Herzinfarkt, der die Kriterien einer Behandlungsdiagnose erfüllt, ist mit einem Kode aus I25.2- Alter Myokardinfarkt zu verschlüsseln und nicht mit „Herzinfarkt, Zustand nach“. Hierzu unser Beispiel 3:

Beispiel 3

Ein Patient kehrt von einem zweimonatigen Familienbesuch in den USA zurück. Er kommt jetzt in die Praxis und gibt an, dass er während des Hinflugs sehr starke Brustschmerzen hatte, die dann aber während des Aufenthalts nicht mehr aufgetreten sind. Der behandelnde Arzt schreibt erneut ein EKG, obwohl direkt vor dem Reiseantritt bereits ein EKG ohne Befund gemacht wurde, und findet typische Veränderungen für einen abgelaufenen Myokardinfarkt.

Behandlungsdiagnosen:

I25.20 G Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend

Der Untergang von Herzmuskelzellen im Rahmen des Infarktgeschehens hat nachweisbare EKG-Veränderungen verursacht, so dass die Kodierung des alten Herzinfarkts mit einem Kode aus dem Bereich I25.2- korrekt ist.

Der Patient aus Beispiel 3 wird zur weiteren kardiologischen Diagnostik überwiesen. Hierbei wird eine koronare Eingefäßerkrankung festgestellt.

Beispiel 4

Ein Patient kommt von einem zweimonatigen Familienbesuch in den USA zurück. Während des Hinflugs hatte er sehr starke Brustschmerzen, die dann aber während des Aufenthalts nicht mehr aufgetreten sind. Der Hausarzt überweist den Patienten zum Kardiologen mit der Diagnose Zustand nach Myokardinfarkt vor circa zwei Monaten. Der Kardiologe bestätigt die Diagnose und stellt eine koronare Eingefäßerkrankung fest.

Behandlungsdiagnosen:

I25.11 G Atherosklerotische Herzkrankheit: Eingefäßerkrankung

I25.20 G Alter Myokardinfarkt: 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend

Was tun, wenn es in der ICD keinen Kode gibt, der „Restzustände, Folgen“ oder „Folgezustände“ geeignet beschreibt?

Für alle ursprünglich zugrundeliegenden Erkrankungen, für die es in der ICD-10-GM keine speziellen Kodes gibt, die „Rest-“ oder „Folgezustände“ abbilden, besteht in der ambulanten Versorgung weiterhin die Möglichkeit, durch die Vergabe des Zusatzkennzeichens „Z“ den Residualzustand der Erkrankung zu beschreiben. KBV

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige