ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2011Akuter Schlaganfall: Thrombolyse auch bei über 80-jährigen Patienten?

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Akuter Schlaganfall: Thrombolyse auch bei über 80-jährigen Patienten?

Dtsch Arztebl 2011; 108(8): A-390 / B-314 / C-314

Vetter, Christine

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Die europäischen Leitlinien empfehlen, von einer Thrombolyse mit Alteplase bei über 80-jährigen Schlaganfallpatienten abzusehen. Die retrospektive Auswertung des internationalen Patientenregisters SITS (International Stroke Thrombolysis Registry) und des Studienarchivs VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) haben eine Diskussion über die Empfehlungen ausgelöst. Analysiert worden waren die Daten von 22 334 Patienten des SITS, die eine Thrombolyse erhalten hatten, und von 6 166 Patienten aus VISTA ohne die Therapie (mittleres Alter: 84,6 Jahre).

Die Schwere des Schlaganfalls war in beiden Gruppen vergleichbar (Medianer Stroke Scale Score: 12 in beiden Gruppen), aber die Scores zum Funktionsstatus nach 90 Tagen (modifizierte Ranking-Skala) waren besser bei Thrombolysetherapie (Odds Ratio 1,6; 95-%-KI 1,5–1,7, p < 0,001). Die Überlegenheit der Thrombolyse bestand sowohl bei den unter 80-Jährigen (Odds Ratio 1,6; 95-%-KI 1,5–1,7, p < 0,001, n = 25 789) als auch bei über 80-Jährigen (Odds Ratio 1,4; 95-%-
KI 1,3–1,6, p < 0,001, n = 3 439). Die Autoren schlagen deshalb eine Revision der europäischen Leitlinien zur Thrombolyse bei alten Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall vor.

Dem Vorschlag widerspricht Prof. Dr. Richard I. Lindley (Sydney) in einem Leserbrief: Beobachtungsstudien und Registerdaten reichten nicht aus, die aktuellen Therapieleitlinien zu ändern. In einer Antwort auf den Leserbrief führt Prof. Dr. Kennedy R. Lees, (Glasgow), für die Autoren der retrospektiven Analyse an, dass es durchaus auch randomisierte Studien gebe, die den Vorteil der Thrombolyse bei älteren und alten Menschen dokumentierten. Anhand der SITS-Daten ließen sich zudem Bedenken hinsichtlich des Blutungsrisikos bei alten Patienten ausräumen. Die Blutungsgefahr ist demnach bei den 81- bis 90-Jährigen (n = 1 731) nicht höher als bei den 71- bis 80-Jährigen (n = 7 846, 1,8 % versus 2,3 %, p = 0,22, respektive 9,3 versus 9,7 %).

Fazit: „Die Analyse belegt erneut, dass die Prognose von Patienten, die im Alter von über 80 Jahren einen Schlaganfall bekommen, deutlich schlechter ist als bei jüngeren“, kommentiert Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener (Universitätsklinikum Duisburg-Essen). Eine Thrombolyse nutze in allen Altersgruppen. Bei über 80-Jährigen gelte es abzuwägen, ob der Nutzen das Blutungsrisiko übersteige. Und es müsse ausdrücklich darüber informiert werden, dass es sich um einen Off-label-Einsatz von rt-PA handele. Christine Vetter

Mishra NK et al.: Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ 2010, 341; c6046, und BMJ 2011, 342, d306, d312.

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