ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2011Schlafstörungen: Kognitive Verhaltenstherapie als Mittel der ersten Wahl

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Schlafstörungen: Kognitive Verhaltenstherapie als Mittel der ersten Wahl

PP 10, Ausgabe März 2011, Seite 128

Sonnenmoser, Marion

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Psychotherapie ist bei Schlafstörungen mindestens ebenso wirksam wie medikamentöse Therapie, manchmal sogar wirksamer. Bei Ein- und Durchschlafproblemen von Kindern kommen behaviorale Techniken zum Einsatz.

Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnien) werden in der Regelversorgung üblicherweise mit verschiedenen Psychopharmaka behandelt. Am häufigsten verordnen Ärzte Benzodiazepine, Nichtbenzodiazepin-Hypnotika und Antidepressiva. Viele Patienten nehmen diese und andere Schlafmittel jahrelang ein, obwohl unerwünschte Nebenwirkungen auftreten können und die Effekte von Dauereinnahmen kaum untersucht sind. Nach Meinung der US-amerikanischen Schlafforscher Patricia Haynes und Rich- ard Bootzin (University of Arizona) sind Psychopharmaka bei Schlafstörungen, vor allem bei chronischer Insomnie ohne organische Ursache, allerdings nicht das Mittel der ersten Wahl. Denn Psychopharmaka reduzieren zwar kurzfristig die Symptome, langfristig können sie jedoch abhängig machen und die Schlafprobleme verstärken. Darüber hinaus verhindern sie, dass Patienten sich mit der Erkrankung auseinandersetzen und im Sinne von Selbstmanagement lernen, dysfunktionale Verhaltensweisen durch schlaffördernde zu ersetzen.

Hilfe zur Selbsthilfe

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Eine ernst zu nehmende Alternative zu Psychopharmaka bietet die kognitive Verhaltenstherapie. Sie ist bei kurzer Behandlungsdauer mindestens ebenso wirksam wie eine medikamentöse Therapie und langfristig gesehen unter Umständen sogar wirksamer. Zudem bietet sie verschiedene Vorteile, zum Beispiel, dass sie von vielen Patienten eher akzeptiert wird als Psychopharmaka, dass nur wenige (bis zu circa acht) Therapiesitzungen nötig sind, dass sie weitgehend nebenwirkungsfrei ist und dass sie die Patienten in die Lage versetzt, sich selbst zu helfen.

Die kognitive Verhaltenstherapie von Ein- und Durchschlafstörungen beginnt üblicherweise mit der Vermittlung von Informationen über den Schlaf. Beispielsweise sollten die Betroffenen erfahren, dass nicht jeder Erwachsene acht Stunden Schlaf benötigt oder dass häufiges, kurzes Erwachen im Laufe der Nacht üblich ist. Auf diese Weise können Befürchtungen und Missverständnisse ausgeräumt und das Schlafverhalten teilweise entpathologisiert werden. Es folgt die Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells. Hierbei wird die lebensgeschichtliche Einbindung exploriert, zum Beispiel, ob Schlafstörungen schon früher oder gehäuft in der Familie auftraten, welche Bedeutung und Folgen sie für die Patienten haben, wie das bisherige Bewältigungsverhalten aussah und welche Ressourcen den Patienten zur Verfügung stehen. Zudem wird darüber gesprochen, ob Dispositionen und Vulnerabilitäten vorliegen und welche Faktoren oder Situationen die Schlafprobleme auslösen und aufrechterhalten.

Ältere Patienten sollten darüber informiert werden, dass Symptome, wie das mehrfache Aufwachen in der Nacht und ein sehr frühes Erwachen am Morgen, unter Senioren weit verbreitet sind. Außerdem treten mit dem Älterwerden immer seltener Tiefschlafphasen auf, dafür aber mehr leichter Schlaf. Auch der Schlaf-wach-Rhythmus verändert sich und kann mitunter aus dem Takt geraten und dazu führen, dass kurze Wachphasen in raschem Wechsel auf kurze Schlafphasen folgen und die Tageszeiten kaum noch eine Rolle für das Wachsein oder Schlafen spielen. Solchen unerwünschten Entwicklungen kann jedoch entgegengesteuert werden, so dass auch im höheren Alter ein erholsamer Schlaf möglich ist.

Zu den Faktoren, die den Schlaf erheblich beeinträchtigen können, zählen bestimmte Verhaltensweisen, die gegen die schlafhygienischen Regeln verstoßen. Bei letzteren handelt es sich um Regeln und Empfehlungen, die dabei helfen sollen, schlafverhindernde Umstände und Verhaltensweisen zu vermeiden und schlaffördernde zu unterstützen. Oft sind es ganz einfache Dinge, zum Beispiel sollte das Schlafzimmer nicht zu hell, zu warm oder zu laut sein, es sollte auf regelmäßige Bewegung und Schlafenszeiten geachtet werden, und es sollte vor dem Schlafengehen auf intensive körperliche oder geistige Betätigung sowie auf schwere Mahlzeiten, Alkohol und koffeinhaltige Getränke verzichtet werden. Solche Regeln erscheinen selbstverständlich und sind auch vielen Patienten bekannt, dennoch werden sie oft nicht umgesetzt. „Darüber hinaus ist Schlafhygiene als alleinige Maßnahme wenig effektiv“, erklärt der Psychologe Daniel Taylor von der University of North Texas. Seiner Meinung nach müssen schlafhygienische Maßnahmen mit verschiedenen anderen Maßnahmen kombiniert werden, um Erfolge bei Ein- und Durchschlafstörungen zu erzielen.

Eine dieser Maßnahmen ist zum Beispiel die Stimuluskontrolle. Mit ihrer Hilfe sollen die Betroffenen die Assoziation zwischen schlafverhindernden Aktivitäten und der Schlafstätte verlernen und schlaffördernde Aktivitäten mit der Schlafstätte in Verbindung bringen. So wird ihnen beispielsweise empfohlen, das Schlafzimmer zu nichts anderem als zum Schlafen oder zu sexuellen Aktivitäten zu nutzen. Wenn das Einschlafen nicht gleich gelingt, sollen sie das Bett verlassen und in einem anderen Raum einer ruhigen Beschäftigung nachgehen. Längere Liegezeiten im Bett ohne zu schlafen sollten ebenso unterlassen werden wie im Schlafzimmer fern zu sehen, Musik zu hören, sich mit dem Computer zu beschäftigen, heftig zu diskutieren oder zu streiten, sich sportlich zu betätigen, zu essen, trinken oder rauchen, auf die Uhr zu schauen oder zu grübeln.

Ebenfalls wirksam bei Schlafstörungen ist die Schlafrestriktion, die der Regulierung des Schlaf-wach-Rhythmus dient. Die Patienten dürfen nur so lange im Bett bleiben, wie sie tatsächlich zum Schlafen benötigen. Indem Schlafenszeiten und -dauer festgelegt und teilweise verkürzt werden, verbringen die Betroffenen weniger Zeit im Bett ohne zu schlafen und verbinden den Schlaf wieder stärker mit der Schlafstätte. Das längere Wachsein erhöht die Müdigkeit und verkürzt das Einschlafen, zudem steigt der Tiefschlafanteil, und der Schlaf wird insgesamt weniger störanfällig. Bei älteren Patienten kann neben der Schlafrestriktion auch eine Bestrahlung mit künstlichem Licht oder das Unterlassen von Mittags- und Tagesschlaf dazu beitragen, den Schlaf-wach-Rhythmus zu regulieren.

Ein weniger häufig eingesetztes, aber durchaus wirksames Verfahren ist die paradoxe Intention. Die Betroffenen werden aufgefordert, ins Bett zu gehen und so lange wie möglich wach zu bleiben. Dadurch sollen die Angst, nicht einschlafen zu können und die damit einhergehende physiologische Erregung reduziert und zugleich das Einschlafen erleichtert werden.

Grübeln behindert den Schlaf

Als weitere Maßnahmen, die das Ein- und Durchschlafen unterstützen, die Wahrnehmung und Kontrolle von körperlichen Vorgängen verbessern und zur allgemeinen Beruhigung vor dem Zubettgehen dienen, sind unter anderem meditative und Entspannungsverfahren (zum Beispiel progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) sowie Biofeedbackverfahren zu nennen.

Neben Verhaltensweisen und -gewohnheiten verhindern auch bestimmte Kognitionen und Denkmuster das Ein- und Durchschlafen. Hierzu zählen zum Beispiel angstbesetzte Gedanken, wonach der schlechte Schlaf die Leistungsfähigkeit tagsüber beeinträchtigt oder ein erholsames Schlafen nie wieder möglich ist, sowie das Grübeln oder Nachdenken über Probleme. Der Berliner Schlafmediziner Prof. Dr. Jürgen Staedt und sein Freiburger Kollege Prof. Dr. Dieter Riemann berichten, dass die Themen, über die in der Nacht gegrübelt und nachgedacht wird, sich im Laufe der Zeit verändern. Anfangs denken die Patienten über ein aktuelles Problem nach und können nicht abschalten, wodurch das Einschlafen behindert wird. Wird die Aufmerksamkeit dann auf den verschlechterten Schlaf gelenkt und wird darüber nachgedacht, stellen sich Gefühle von Ärger und Wut über die Schlafstörung oder Sorgen und Ängste wegen der möglichen Folgen ein. Bei langjährigen Schlafstörungen hingegen beschäftigen sich die Patienten oftmals weder mit akuten Problemen noch mit negativen Gefühlen oder Ängsten, sondern denken über verschiedene, eher banale Alltagsangelegenheiten nach. Da Patienten mit chronischer Insomnie meistens im Bett nachdenken oder grübeln, beginnen sie fast automatisch damit, sobald sie sich hinlegen, obwohl sie eigentlich schlafen wollen. „Sie haben sich das Nachdenken und Grübeln im Bett regelrecht antrainiert“, so die Schlafexperten.

Schlafverhindernde Gedanken können laut Staedt und Riemann mit Techniken der kognitiven Therapie behandelt werden:

  • Präventive Techniken (zum Beispiel Gedankenstuhl, Gedankenstopp) zielen darauf ab, über aktuelle Probleme oder Entscheidungen schon tagsüber und nicht mehr während der Nacht beziehungsweise zumindest nicht im Bett nachzudenken.
  • Mit Hilfe ablenkender Techniken (zum Beispiel Gedankenstopp und Ersetzen des Grübelns durch Angenehmes wie Entspannungstraining, Ruhebild, Fantasiereisen) können Grübelkreisläufe in der Nacht unterbrochen werden.
  • Beim kognitiven Umstrukturieren (zum Beispiel Realitätstesten, Reattribuierung, Entkatastrophieren, paradoxe Intention) werden negative Gedanken und Erwartungen durch schlaffördernde ersetzt.

Einsatz bei Kindern

Die genannten Maßnahmen und Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie werden in der Regel miteinander und teilweise auch mit Psychopharmaka kombiniert und an den jeweiligen Patienten angepasst. Sie sind gemäß der Fachgesellschaft American Academy of Sleep Medicine (AASM) bei Ein- und Durchschlafstörungen ohne organische Ursache nachweislich wirksam, gelten als mehr oder weniger gut empirisch untersucht und werden vor allem bei Erwachsenen eingesetzt – insgesamt gesehen und im Vergleich zu pharmakologischer Behandlung jedoch immer noch zu selten. Bei betroffenen Kindern werden sie hingegen häufiger angewendet, da der Einsatz von Schlafmitteln im Kindesalter umstritten ist und allgemein nicht empfohlen wird. ►

Anders als bei Erwachsenen kommen bei Kindern eher behaviorale und weniger kognitive Techniken zum Einsatz. Ein Grund dafür ist, dass kognitive Techniken bei sehr kleinen Kindern aufgrund des geistigen Entwicklungsstands noch nicht eingesetzt werden können. Ein anderer Grund ist, dass Schlafstörungen in dieser Altersgruppe oft verhaltensbedingt sind, wobei das Verhalten der Eltern ebenso eine Rolle spielt wie das Verhalten der Kinder. Bei den verhaltensbedingten Schlafstörungen werden zwei Arten unterschieden, die häufig zusammen auftreten:

  • Durchschlafprobleme: Typisch dafür ist häufiges nächtliches Aufwachen, wobei es den Kindern nicht gelingt, sich eigenständig zu beruhigen und in den Schlaf zurückzufinden. Die Eltern tragen durch ihre Anwesenheit im Schlafzimmer und durch Verhaltensweisen wie Trösten, Wiegen oder Füttern dazu bei, dass die Kinder auf bestimmte Personen und Rituale angewiesen sind, um wieder einschlafen zu können.
  • Einschlafprobleme: Charakteristisch ist die Weigerung, ins Bett zu gehen, außerdem werden häufig noch Wünsche nach dem Löschen des Lichts geäußert, und die Schlafenszeiten werden nicht eingehalten. Verstärkt werden solche Verhaltensweisen durch Eltern, die keine Regeln hinsichtlich dem Zubettgehen aufstellen, die nicht auf die Einhaltung von Regeln achten und die sich zu sehr am Willen der Kinder orientieren, ohne ihnen Grenzen zu setzen.
    Als bewährte Methode gegen (Wieder-)Einschlafprobleme gilt die Extinktion. Sie besteht darin, die Kinder zu regelmäßigen Zeiten ins Bett bringen, ihnen aber keine weitere Aufmerksamkeit zu schenken. Auch wenn die Kinder minuten- oder stundenlang weinen, betteln oder schreien, dürfen die Eltern nicht darauf reagieren und sich den Kindern erst wieder zuwenden, wenn es Zeit zum Aufstehen ist. Auf diese Weise werden negative Verhaltensweisen nicht weiter verstärkt und langfristig gelöscht. Außerdem lernen die Kinder, selbstständig ein- und weiterzuschlafen. Erfahrungsgemäß schwächen sich die heftigen Reaktionen der Kinder bereits nach drei Tagen ab, und schon nach wenigen Nächten stellt das Zubettgehen kein Konfliktfeld mehr dar. Auch wenn die Methode wirksam ist, erscheint sie vielen Eltern grausam und unerträglich. Daher wird sie häufig modifiziert, indem die Eltern zwar beim Einschlafen anwesend sind, aber sich weder mit den Kinder beschäftigen noch ihren Wünschen nachgeben, oder indem sie ab und zu nach den Kindern sehen, aber das Kinderzimmer gleich wieder verlassen.

Eine weitere Methode entspricht teilweise der Schlafrestriktion bei Erwachsenen und besteht darin, das Schlafengehen hinauszuzögern. Die Kinder werden eine Zeit lang später zu Bett gebracht als üblich. Sie sind dann müder und schlafen schneller ein. Wenn das Einschlafen reibungslos funktioniert, wird der Zeitpunkt des Zubettgehens allmählich wieder vorverlegt. Ergänzend dazu können die Kinder aus dem Bett genommen werden, wenn sie nicht innerhalb von einer Viertelstunde einschlafen.

Bei Kindern, die nachts immer zur selben Zeit aufwachen, kann außerdem die Methode des gezielten Aufweckens eingesetzt werden. Dabei werden die Kinder einige Minuten vor dem Aufwachen geweckt, und es wird dafür gesorgt, dass sie rasch wieder einschlafen. Das regelmäßige Erwachen zu einer bestimmten Zeit wird dadurch deutlich reduziert und unterbleibt schon bald ganz.

Melisa Moore, Kinderpsychologin am Children’s Hospital of Philadelphia, empfiehlt darüber hinaus, die Eltern über das Schlafverhalten im Kindesalter und den eigenen Einfluss darauf zu informieren. Die Eltern sollen motiviert werden, das selbstständige Einschlafen der Kinder zu fördern und es nicht durch Überbehütung und falsch verstandene Aufmerksamkeit zu unterbinden. Sie sollen außerdem in der Anwendung positiver Routinen unterwiesen werden, also in kleinen, angenehmen Ritualen vor dem Zubettgehen, die die Kinder beruhigen und auf das Schlafen einstimmen. „Auf diese Weise stellen die Kinder einen Zusammenhang zwischen den angenehmen Erlebnissen und dem Schlafgehen her und empfinden das Schlafen als etwas Positives“, so Moore.

Wie bei den Erwachsenen, so spielt auch bei Kindern die Schlafhygiene eine wichtige Rolle. Kinder sollten kurz vor dem Schlafengehen oder vom Bett aus keine Handys, Computer, Fernseher oder Videospiele mehr nutzen. Auch auf intensives Spielen oder Bewegung sollte verzichtet werden, ebenso auf energiereiche Getränke und Speisen. Dem Schlaf zuträglich ist hingegen eine angenehme, ruhige Schlafumgebung, kleine Zubettgehrituale und vor allem Regelmäßigkeit. Dadurch wird das Schlafen zu einem festen Bestandteil im Tagesablauf, der nicht mit Konflikten behaftet ist, sondern seinen eigentlichen Zielen dienen kann, nämlich der Ruhe und der Erholung.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt: Daniel Taylor, Department of Psychology, University of North Texas, 1155 Union Circle 311280, Denton, TX 76203 (USA), E-Mail:
Daniel.Taylor@unt.edu

1.
Edinger J et al.: Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders. Sleep 2009; 32(4): 499–510.
2.
Müller T, Paterok B: Schlaftraining. Ein Therapiemanual zur Behandlung von Schlafstörungen. Göttingen: Hogrefe 2010.
3.
Staedt J, Riemann D: Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart: Kohlhammer 2007.
4.
Taylor D, Roane B: Treatment of insomnia in adults and children. Journal of Clinical Psychology 2010; 66 (11, Themenheft): 1137–47.
1.Edinger J et al.: Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders. Sleep 2009; 32(4): 499–510.
2.Müller T, Paterok B: Schlaftraining. Ein Therapiemanual zur Behandlung von Schlafstörungen. Göttingen: Hogrefe 2010.
3.Staedt J, Riemann D: Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart: Kohlhammer 2007.
4.Taylor D, Roane B: Treatment of insomnia in adults and children. Journal of Clinical Psychology 2010; 66 (11, Themenheft): 1137–47.

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