ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2011Risikokommunikation: Nutzen und Risiken richtig verstehen

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Risikokommunikation: Nutzen und Risiken richtig verstehen

Wegwarth, Odette; Gigerenzer, Gerd

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Zeichnung: Elke R. Steiner
Zeichnung: Elke R. Steiner

Ärzte sollten Risiken und Unsicherheiten richtig einschätzen und dem Patienten verständlich erklären können. Wie dies gelingen kann, soll mit diesem und zwei weiteren Kurzbeiträgen dargestellt werden.

Zu den täglichen Aufgaben von Ärzten gehört es, Patienten über den Nutzen und den möglichen Schaden von Behandlungen und Medikamenten aufzuklären. Um die Aufklärung kompetent meistern können, müssen die Ärzte die Fakten richtig verstanden haben. Das klingt erst einmal einfach – birgt jedoch einige Fallstricke, wie nachfolgend ein Beispiel für irreführende Information verdeutlicht.

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Vor einigen Jahren wurde eine Patienteninformation veröffentlicht, die Frauen über den Zusammenhang von menopausaler Hormonersatztherapie und Krebs aufklären sollte. Folgende Fakten waren darin zu lesen:

„Brustkrebs:

. . . Normalerweise entwickeln etwa 60 von 1 000 Frauen in ihrem Leben eine Brustkrebserkrankung; nach einer 10-jährigen Therapie sind es etwa sechs Frauen mehr, das heißt, das Risiko steigt möglicherweise um sechs Promille (sechs auf Tausend) an. . . .

Darmkrebs:

Der relativ häufige Dickdarmkrebs wird durch eine Hormongabe nicht nur nicht gefördert, sondern man konnte sogar eine erhebliche Schutzfunktion (bis über 50 Prozent) nachweisen, das heißt, Frauen unter hormoneller Therapie entwickeln nur halb so häufig einen Dickdarmkrebs . . .“

In dem Beispiel werden dem Leser Zahlen sowohl für einen Nutzen (hier: Reduktion des Darmkrebsrisikos) als auch für den Schaden (Anstieg des Brustkrebsrisikos) geliefert. Dadurch entsteht der Eindruck, umfassend informiert zu sein. Ist man das jedoch wirklich?

Informationen zu Nutzen und Schaden können anhand verschiedener Formate dargestellt werden, wie nachfolgend das Beispiel der Brustkrebszunahme unter Hormoneinnahme zeigt:

  • Absolutes Risiko: Die zehnjährige Einnahme von Hormonen erhöht das Risiko für Brustkrebs von 60 auf 66 pro 1 000 Frauen, also um 0,6 Prozent.
  • Relatives Risiko: Die zehnjährige Einnahme von Hormonen erhöht das Risiko für Brustkrebs um zehn Prozent.
  • Anzahl der Behandlungen pro Schadensfall (number needed to harm = NNH)*: Wenn 1 000 Frauen zehn Jahre lang Hormone einnehmen, werden sechs Frauen mehr an Brustkrebs erkranken.

Im Gegensatz zu absoluten Risiken und NNH/NNT liefern relative Risiken keine Informationen über die Basisrate, auf welche sich die Prozentzahl bezieht. So kann sich die relative Zunahme von zehn Prozent sowohl auf eine Zunahme von 0,006 auf 0,0066 als auch auf eine von 60 auf 66 pro 1 000 beziehen. Während die erstgenannte Zunahme nur geringe klinische Relevanz haben dürfte, hat die letztgenannte durchweg Relevanz. Dies kann den „zehn Prozent“ aber nicht entnommen werden.

Relative Risiken produzieren ferner oft große Zahlen, absolute Risiken hingegen oft kleine. Dadurch haben sie eine unterschiedliche Wirkung auf die Wahrnehmung. Diese Wirkung wird nicht selten genutzt, um die Präferenz von Ärzten oder die ihrer Patienten in eine bestimmte Richtung zu beeinflussen. Dazu werden Nutzen und Schaden in unterschiedlichen Risikoformaten ausgedrückt – der Nutzen häufig in relativen Zahlen (groß) und der Schaden häufig in absoluten Zahlen (klein). Dieses Vorgehen wird „mismatched framing“ genannt (1) und ist keine Seltenheit: Eine Analyse von medizinischen Artikeln in renommierten Fachzeitschriften (British Medical Journal [BMJ], Journal of the American Medical Association [JAMA] und The Lancet) zeigt, dass in den Jahren 2004 bis 2006 in einem von je drei Artikeln Nutzen und Schaden in unterschiedlichen „Währungen“ dargestellt wurden (2). Eine Reanalyse von Forschungsartikeln im „BMJ“ zeigte, dass dieses Problem auch 2009 weiter existierte (3).

Zurück zur eingangs vorgestellten Patienteninformation: Auch hier liegt „mismatched framing“ vor. Der Schaden – die potenzielle Zunahme von Brustkrebs – wurde als absolutes Risiko (0,6 Prozent = kleine Zahl) dargestellt, der Nutzen – die potenzielle Reduktion von Darmkrebs – aber als relatives Risiko (50 Prozent = große Zahl). Die Originalstudie (4) legt offen, worauf sich diese 50 Prozent beziehen: Während in der Gruppe ohne Hormonbehandlung zehn Frauen pro 1 000 an Darmkrebs erkrankten, waren es fünf Frauen in der Gruppe mit Hormonbehandlung. Daraus ergibt sich eine absolute Risikoreduktion von fünf Promille (fünf auf Tausend). Die absoluten Zahlen machen die Manipulation transparent: Während die Patienteninformation suggerierte, dass der Nutzen der Hormonbehandlung den Schaden überwiegt, zeigen die absoluten Zahlen deutlich, dass dies nicht der Fall ist. Im Gegenteil. Der potenzielle Schaden (Zunahme der Brustkrebserkrankungen um sechs Promille) überwiegt den potenziellen Nutzen sogar leicht. Dieser Sachverhalt führte Anfang 2000 dazu, dass die randomisierte kontrollierte Studie der Women’s Health Initiative zum Nutzen und Schaden der Hormonersatztherapie vorzeitig abgebrochen wurde.

Um sich selbst vor „numerischen“ Manipulationen zu schützen, sollte man darum stets nur solche Informationen zum Nutzen oder Schaden akzeptieren, die absolute Häufigkeiten des Ereignisses (Erkrankung, Todesfälle et cetera) in der Gruppe ohne und mit Behandlung liefern und die jeweiligen Gruppengrößen benennen.

Dr. rer. nat. Odette Wegwarth

Prof. Dr. phil. Gerd Gigerenzer

Harding-Zentrum für Risikokompetenz,
Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, Berlin

* Im Falle der Nutzendarstellung ist das Äquivalent dazu „Anzahl der notwendigen Behandlungen pro profitierender Person“ („number needed to treat“, NNT).

1.
Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S: Helping doctors and patients to make sense of health statistics. Psychological Science in the Public Interest 2007; 8: 53–96.
2.
Sedrakyan A, Shih C: Improving depiction of benefits and harms: Analyses of studies of well-known therapeutics and review of high-impact medical journals. Medical Care 2007; 45: 523–8. MEDLINE
3.
Gigerenzer G, Wegwarth O, Feufel M: Misleading communication of risk. British Medical Journal 2010; 341: c4830 doi: 10.1136/bmj.c4830. MEDLINE
4.
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 2002; 288: 321–33. MEDLINE
1. Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S: Helping doctors and patients to make sense of health statistics. Psychological Science in the Public Interest 2007; 8: 53–96.
2. Sedrakyan A, Shih C: Improving depiction of benefits and harms: Analyses of studies of well-known therapeutics and review of high-impact medical journals. Medical Care 2007; 45: 523–8. MEDLINE
3. Gigerenzer G, Wegwarth O, Feufel M: Misleading communication of risk. British Medical Journal 2010; 341: c4830 doi: 10.1136/bmj.c4830. MEDLINE
4. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 2002; 288: 321–33. MEDLINE

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