ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2011Hypertoniemanagement: Trotz Fortschritt bestehen Defizite

MEDIZINREPORT

Hypertoniemanagement: Trotz Fortschritt bestehen Defizite

Vetter, Christine

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Nach wie vor werden bei der Mehrzahl der Patienten die Behandlungsziele nicht erreicht. Die nichtinvasive Messung der Pulswellengeschwindigkeit ermöglicht es, die Gefäßvulnerabilität individuell abzuschätzen.

Versorgungsqualität: Der Versuch der britischen Regierung, die Versorgung der Hyper toniker durch finanzielle Anreize für die Hausärzte zu verbessern, ist gescheitert (BMJ 2011; 342: d108). Foto: mauritius images
Versorgungsqualität: Der Versuch der britischen Regierung, die Versorgung der Hyper toniker durch finanzielle Anreize für die Hausärzte zu verbessern, ist gescheitert (BMJ 2011; 342: d108). Foto: mauritius images

Die kardiovaskuläre Mortalität steht in enger Beziehung zu strukturellen und funktionellen Veränderungen des arteriellen Gefäßsystems. Der prädiktive Wert von Gefäßsteifigkeitsparametern für atherosklerotische Erkrankungen ist belegt. Daher richten die Hypertensiologen ihr Augenmerk zunehmend auf das „Early Vascular Aging“ (EVA) der Gefäße, also auf die vorzeitige Versteifung und Alterung der Leitungsbahnen als Frühsymptom einer Arteriosklerose.

Messen lässt sich EVA mittels der Pulswellengeschwindigkeit, was mit entsprechenden Messsystemen (PW-Doppler-Methode) einfach auch im Praxisalltag zu realisieren ist. In der Aorta beträgt sie aufgrund der Elastizität dieses Blutgefäßes 4 bis 6 m/s. In der Peripherie, also den Extremitäten, steigt sie aufgrund der relativ starren Gefäßwände und der kleineren Lumina bei gleichzeitiger Zunahme der Wanddicke auf Werte zwischen 8 und 12 m/s.

„Mit der Pulswellengeschwindigkeit steht ein nichtinvasiv bestimmbarer Parameter zur erweiterten kardiovaskulären Risikostratifizierung und Abschätzung der individuellen Gefäßvulnerabilität zur Verfügung“, sagt Prof. Dr. med. Hans-Georg Predel von der Deutschen Sporthochschule Köln, der in diesem Jahr gemeinsam mit Prof. Dr. med. Thomas Mengden (Bad Nauheim) die Jahrestagung der Deutschen Hochdruckliga e.V. – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention leiten wird.

Wenngleich die Definition und Evaluierung der Standardwerte noch aussteht, erlaubt die Messung durchaus schon eine individuelle Risikoabschätzung und ebnet damit auch bei der Hypertonie den Weg in die personalisierte Medizin. Denkbar ist, dass sich die Behandlungskonzepte eines Tages direkt an der Genetik des Patienten ausrichten werden. „Das aber ist leider noch Zukunftsmusik“, bedauert Predel.

In der Praxis gehe es deshalb darum, bei jedem Hochdruckpatienten anhand der verfügbaren Score-Systeme, die auch Lebensstilmerkmale einbeziehen, das kardiovaskuläre Globalrisiko zu erheben. Anhand der ermittelten Informationen, die auch das jeweilige Profil der körperlichen Belastbarkeit des Patienten abbilden, müsse dann mit diesem Patienten gemeinsam ein auf die persönliche Situation zugeschnittener Therapieplan festgelegt werden.

Es fehlen strukturierte Schulungsprogramme

Das gelte zum Beispiel auch für Tipps zur Lebensführung, was Predel am Beispiel der körperlichen Bewegung deutlich macht: „Mit der allgemeinen Aufforderung, mehr Sport zu treiben, ist es nicht getan“, moniert er. „Es fordert ja auch kein Fußballtrainer seine Spieler auf, raus auf den Platz gehen und die Champions League zu gewinnen.“ Denn ohne ein entsprechendes Konzept gehe das natürlich nicht.

Die Patienten müssten ähnlich wie die Fußballspieler genau darüber informiert werden, wie die Empfehlungen umzusetzen seien, und das unter Berücksichtigung der Ausgangssituation und der individuellen Möglichkeiten. „Wir brauchen bei der Hypertoniebehandlung strukturierte Schulungsprogramme, wie sie beim Diabetes und beim Asthma schon seit vielen Jahren Standard sind“, erklärt Predel.

Auch die medikamentöse Behandlung muss und kann sich nach seinen Worten besser als je zuvor an der Risikosituation des Patienten ausrichten, da sich bei der Pharmakotherapie in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte vollzogen haben. Es wurden neue hochwirksame Substanzen entwickelt, und es gibt zunehmend fixe Wirkstoffkombinationen, so dass im Bedarfsfall schon initial eine hocheffektive Blutdrucksenkung bis in den Zielbereich hinein möglich sein sollte.

Dennoch gibt es Predel zufolge nach wie vor erhebliche Defizite bei der Hochdruckbehandlung. „Die Rate der Patienten, die als Hypertoniker diagnostiziert und behandelt werden, ist in den vergangenen Jahren gestiegen, der Kontrollgrad der Hypertonie ist aber weiterhin viel zu niedrig“, kritisiert der Mediziner. Je nach Literaturquelle erreichen nur 15 bis 30 Prozent der Hypertoniker durch die antihypertensive Therapie tatsächlich die in den Leitlinien vorgegebenen Werte von weniger als 140/90 mmHg.

Aktuelle Zielwertdiskussion ist eher kontraproduktiv

Als einer der wesentlichen Gründe hierfür wird immer wieder die mangelnde Compliance der Patienten angeführt. Das aber ist nach Predel nur ein Aspekt: „Wir dürfen das Problem nicht allein den Patienten anlasten, denn auch bei den Ärzten ist die Sensibilität im Hinblick auf das Gefährdungspotenzial erhöhter Blutdruckwerte noch nicht ausreichend ausgeprägt.“

Dazu habe nicht zuletzt die vor allem beim Diabetes mellitus entfachte Zielwertdiskussion beigetragen. Nachdem Studien im vergangenen Jahr gezeigt hätten, dass eine aggressive Blutdrucksenkung beim Diabetes die Gesamtsterblichkeit nicht nachhaltig senke, seien die Blutdruckzielwerte wieder auf den Prüfstand gekommen.

„Das aber ist letztlich nicht ratsam, weil es von den eigentlichen Problemen in der Hypertoniebehandlung ablenkt“, meint Predel. Vielmehr müsse es darum gehen, tatsächlich eine effektive Blutdrucksenkung bei Hypertonikern zu erwirken. Der jüngst formulierte Zielkorridor von 130 bis 140 und 80 bis 85 mmHg für Diabetiker, der so auch für Patienten mit metabolischem Syndrom zu fordern sei, sei zwar vernünftig, weil die Evidenz für eine aggressivere Blutdrucksenkung fehle, er löse jedoch nicht das Problem des niedrigen Kontrollgrads bei der Hypertonie.

„Dabei stellt der Bluthochdruck eine Krankheit mit explosivem Potenzial dar. Immerhin weisen circa 50 Prozent der über 50-Jährigen einen zu hohen Blutdruck auf mit entsprechender Gefährdung für Herzinfarkt und Schlaganfall“, betont Predel. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung könnte dies schon in wenigen Jahren zu einem weiteren massiven Anstieg der Rate kardiovaskulärer Ereignisse führen und zu entsprechenden wirtschaftlichen Belastungen infolge der dadurch bedingten Krankheitskosten.

Mehr Versorgungsforschung gefordert

Deutschland steht mit diesen Problemen aber nicht alleine da. Denn dass sich die Hypertonie zu einer globalen Herausforderung für die Gesundheitssysteme entwickelt, wurde im September bei der Jahrestagung der Internationalen Hypertoniegesellschaft in Vancouver, Kanada, betont. Weltweit dürfte die Zahl der Hypertoniker in den kommenden Jahren weiter steigen, wobei derzeit völlig offen ist, wie dem begegnet werden soll und kann.

Denn nicht nur die Frage der Zielwerte ist derzeit offen, es wird auch trefflich darüber diskutiert, wie denn künftig der Blutdruck am besten zu ermitteln sei und was die Grundlage für die Zielwertbestimmung sein sollte. So erlaubt der punktuell in der Praxis gemessene Blutdruckwert selbst bei einer mehrfachen Bestimmung nur bedingt Aussagen über die Blutdruckregulation und die Blutdruckvariabilität des individuellen Patienten. Auch die Werte der Selbstmessung sind zwangsläufig mit Unsicherheiten behaftet. Ist damit eine 24-Stunden-Messung als Basis der Therapie zu fordern? Fragen, die beim Hochdruckmanagement derzeit offen zu sein scheinen.

Klar sei vor diesem Hintergrund eines, sagt Predel, „wir brauchen bei der Hypertoniebehandlung unbedingt mehr Versorgungsforschung und generell eine bessere Versorgungsqualität“. Und noch eine Forderung leitet der Hypertensiologe aus der derzeitigen Situation ab: „Wichtig wäre speziell vor dem Hintergrund der Zielwertdiskussion und neuer therapeutischer Optionen eine neue Aufklärungsoffensive – und das nicht nur in der Öffentlichkeit, sondern auch im Rahmen von Weiter- und Fortbildungsangeboten für die Ärzte, die Hypertoniker in ihrer Praxis einstellen.“

Um die Normwerte zu erreichen, sollen nach den Leitlinien die Zahl der verschiedenen Antihypertonika und ihre Dosierungen stufenweise erhöht werden. Die kürzlich veröffentlichte ACCELERATE*-Studie könnte diese Empfehlung ins Wanken bringen (Dtsch Arztebl 2011; 108[7]: A 328). Ihre Ergebnisse sprechen bereits initial für eine antihypertensive Kombinationstherapie. Zudem können Patienten, die nachträglich von der Mono- auf die Kombinationstherapie umschwenken, ihre Behandlungsergebnisse verbessern, allerdings nicht in dem Ausmaß wie jene, die sofort mit der Kombinationstherapie begonnen hatten. Die stärkere Blutdrucksenkung wurde nicht mit mehr Studienabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen erkauft. Bislang wird die Kombinationstherapie als Erstlinienoption nach den europäischen Leitlinien von 2009 nur für kardiovaskuläre Hochrisikopatienten, die einer raschen Blutdrucknormalisierung bedürfen, als sinnvoll erachtet.

Christine Vetter

*ACCELERATE = Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control

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