ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2011Medizinische Dokumentation: Kerndatensatz „Notaufnahme“

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Medizinische Dokumentation: Kerndatensatz „Notaufnahme“

Walcher, Felix; Kulla, Martin

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Ein einheitlicher Datensatz ermöglicht künftig eine standardisierte Dokumentation der Behandlung von Notfallpatienten in Kliniken.

Das Konzept zur innerklinischen Notfalldokumentation umfasst über den Basisdatensatz hinaus symptomorientierte Zusatzmodule beziehungsweise prozessbasierende Erweiterungen, wie etwa das Modul „Anästhesie“. Foto: iStockphoto
Das Konzept zur innerklinischen Notfalldokumentation umfasst über den Basisdatensatz hinaus symptomorientierte Zusatzmodule beziehungsweise prozessbasierende Erweiterungen, wie etwa das Modul „Anästhesie“. Foto: iStockphoto

Anders als in der präklinischen Versorgung gab es bislang in Deutschland keine dem DIVI-Notarzteinsatzprotokoll vergleichbare standardisierte Dokumentation der frühen innerklinischen Versorgung von Notfallpatienten (DIVI = Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V.). Kliniken in Deutschland verwenden in der Regel meist in Eigenregie erstellte, untereinander nicht kompatible Protokolle. Selbst unter den einzelnen Fachdisziplinen innerhalb der Kliniken sind diese häufig nicht austauschbar. Schließlich gibt es neben der heterogenen Dokumentation der Routineversorgung keine standardisierte Erfassung von Daten der Notfallversorgung, die für ein bundesweites Benchmarking verwendet werden können. Die Daten unterschiedlicher Register (wie Traumaregister, Schlaganfallregister, Reanimationsregister), die einen jährlichen Qualitätsbericht ermöglichen, werden derzeit meist noch in einem personalaufwendigen Prozess retrospektiv eingegeben.

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Die 2007 gegründete Sektion „Notaufnahmeprotokoll“ der DIVI hatte sich zum Ziel gesetzt, einen standardisierten Kerndatensatz für die frühe innerklinische Notfallversorgung zu entwickeln. Der Datensatz sollte zusätzlich zur Dokumentation von klinisch relevanten Informationen die Kerndaten des Qualitätsmanagements enthalten und dabei gleichzeitig medikolegalen Aspekten genügen.

Sechs Module

Nach einer Analyse der aktuell verwendeten Dokumentationskonzepte verschiedener Notaufnahmen und unter Einbeziehung der Datensätze bestehender Register und Kerndatensätze hat das Expertenteam einen interdisziplinär und interprofessionell verwendbaren Datensatz definiert. Dieser wurde zudem in der Praxis an einigen Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen evaluiert.

Das modulare Konzept zur innerklinischen Dokumentation aller Patienten einer zentralen Notfallaufnahme enthält bislang sechs Module. Ausgehend von einem Basisdatensatz für alle Patienten wurden symptomorientierte Zusatzmodule (zum Beispiel Schwerverletztenversorgung, Neurologie) beziehungsweise prozessbasierende Erweiterungen in Form der Module „Überwachung“, „Anästhesie“ und „Konsil“ erarbeitet. Der 676 Items umfassende Datensatz wurde im Dezember 2010 vom Präsidium der DIVI konsentiert. Damit ist die Version 1.0 des Kerndatensatzes „Notaufnahme“ freigegeben. Sie ist online unter der Adresse www.notaufnahmeprotokoll.de verfügbar.

Grafische Umsetzung

Um die Kliniken bei der Einführung des Kerndatensatzes zu unterstützen, steht dort auch eine grafische Umsetzung als Notaufnahmeprotokoll mit sämtlichen Modulen zum Download bereit.

Damit redundante Erfassungen vermieden werden, wird eine Implementierung des Kerndatensatzes in die klinischen Informationssysteme angestrebt. Weil in der innerklinischen Versorgung von Notfallpatienten interdisziplinär und interprofessionell gearbeitet wird und die verschiedenen Disziplinen weiter ihre etablierten Informationssysteme (wie etwa RIS, PACS in der Radiologie, AIMS in der Anästhesie) einsetzen werden, ist es für die Akzeptanz des Kerndatensatzes erforderlich, dass zeitnah ein Kommunikationsstandard entwickelt wird.

Um dies zu erreichen, haben sich die DIVI-Sektionen Informations- und Medizintechnik und Notaufnahmeprotokoll mit den Registern, Standardisierungsorganisationen und Institutionen zu der Intiative AKITN (Aktionsbündnis für Kommunikationstechnologie in Intensiv- und Notfallmedizin) zusammengefunden. Die Ziele der Initiative:

  • Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards in Intensiv- und Notfallmedizin
  • Erarbeitung eines nationalen Notaufnahmeregisters
  • Entwicklung eines generischen Konzepts für eine Kommunikationsinfrastruktur zwischen Rettungsdienst und Klinik.

Die Vision ist, durch die Entwicklung und Verbreitung von Kommunikationsstandards in diesem Bereich die Datenzusammenführung aus unterschiedlichen Informationsquellen vom Rettungsdienst über die Notaufnahme bis zur Intensivstation zu automatisieren und so die Behandlungskontinuität zu optimieren. Die dabei entstehenden Datensätze wären durch die einheitliche Definition der verschiedenen Kerndatensätze genormt und würden für innerklinische Auswertungen, für ein bundesweites Benchmarking sowie für Fragen der Versorgungsforschung zur Verfügung stehen.

Felix Walcher, Martin Kulla
Sektion Notaufnahmeprotokoll der DIVI

Kontaktadresse

Prof. Dr. med. Felix Walcher
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum der Chirurgie, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt/Main, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt,
walcher@trauma.uni-frankfurt.de

Erarbeitung des Kerndatensatzes „Notaufnahme“ durch die Mitglieder der Sektion Notaufnahmeprotokoll (weitere Mitglieder der Sektion unter www.notaufnahmeprotokoll.de):
Dr. G. Altrock, Zentrale Notaufnahme Offenbach
Dr. M. Berhard, Interdisziplinäre Notaufnahme Fulda
Prof. Dr. O. Busse, Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Berlin
Dr. I. Graeff, Notfallzentrum, Uniklinik Bonn
Prof. Dr. A. Gries Interdisziplinäre Notaufnahme Fulda
Dr. B. Hogan, Zentrale Notaufnahme, Asklepios-Klinik, Hamburg
S. Klinger, Abteilung für Anästhesie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Dr. M. Kulla, Abteilung für Anästhesie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Prof. Dr. R. Lefering, Institut für Forschung in der operativen Medizin, Köln
Prof. Dr. I. Marzi, Unfallchirurgie, Uniklinik Frankfurt
Dr. P. Petersen, Zentrale Notfallaufnahme, Universitätsklinikum Aachen
Prof. Dr. P. Schellinger, Neurologische Klinik Minden
Prof. Dr. F. Walcher, Unfallchirurgie Frankfurt

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