ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1997Krankenhäuser: Medizinische Strategie

POLITIK: Kommentar

Krankenhäuser: Medizinische Strategie

Herberhold, Dietmar; Thiemann, Holger

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LNSLNS Bei den aktuellen Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen ist zu beobachten, daß die Kostenträger verstärkt über die Leistungsstruktur der Kliniken zu einer Senkung des Budgets gelangen wollen. Argumente sind hierbei "Fehlbelegung", Höhe der Fallkosten sowie ein unabgestimmtes Leistungsspektrum. Wegen der anhaltenden Finanzierungsnöte der Krankenhäuser ist es nicht länger duldbar, daß Instrumente wie zum Beispiel vor- und nachstationäre Behandlung, Ambulantes Operieren sowie eine frühzeitige Verlegung in Nachsorgeeinrichtungen nicht umfassender genutzt werden. Die Antwort der Krankenhäuser kann nur in einer konsequenten Neuausrichtung an diese geänderten Anforderungen bestehen. Das kann keine allein kaufmännische Aufgabe, sondern muß auch eine medizinisch-strategische Neupositionierung sein. Das Portfolio vieler Krankenhäuser gleicht einem medizinischen "Gemischwarenladen". Oftmals als gutgemeintes Angebot ("Wir machen hier alles") begonnen, fehlt die "Linie" in der Angebotspalette. Mittels diagnose- und eingriffsbezogener Analysen kann hierüber ein Überblick gewonnen werden.
Ein Rosengarten, der nicht fachmännisch gepflegt wird, verwildert nach einiger Zeit und wird keine schönen Blüten bringen. Die Kunst des Rosenzüchtens besteht darin, schwache Äste und Triebe zu stutzen, um andere zur vollen Kraft gelangen zu lassen. Analog hierzu muß eine Bereinigung der Angebotspalette in den einzelnen Fachabteilungen erfolgen, um deren gesetzte Schwerpunkte zu stärken. Denn auch in der Medizin steigt die Qualität mit der durch höhere Fallzahlen bedingten Erfahrung der Behandler. Im Nebeneffekt sinken zudem die Kosten bei höheren Fallzahlen durch Standardisierung, Einführung von Routinen und durch Kostendegression bei besserer Kapazitätsauslastung und "größeren Serien".
Sind einmal die krankheitsbildorientierten Schwerpunkte gesetzt, wobei eine realistische Einschätzung des Umfeldes zu erfolgen hat, kann damit begonnen werden, für diese Schwerpunktfelder zusätzliche Patienten ins Krankenhaus zu lenken. Hierzu gehört bei exzellenter Performance eine gute Informationspolitik unter strikter Einbeziehung der Einweiser. Oftmals passen Krankheitsbilder, die im eigenen Klinikum nicht mehr behandelt werden sollen, in das Leistungsspektrum benachbarter Kliniken. Eine entsprechende Kooperation und Koordination muß auf- oder ausgebaut werden. Die Kunst wird darin bestehen, bei der Umsetzung in ausgewogenen Schritten vorzugehen.
Zusammen mit der Bereinigung des Leistungsspektrums sollte damit begonnen werden, die Behandlungsabläufe zu optimieren. Dazu werden interdisziplinär optimale Behandlungsabläufe ("clinical pathways") definiert und etabliert. Der Einsatz intelligenter EDV-Systeme ("groupware") führt zu einer weiteren Verbesserung in der Ablaufoptimierung. Frühzeitig sollte ein wesentliches Augenmerk auf der Ergebnisqualität liegen. Entscheidend sowohl für Patienten als auch für Kostenträger ist der medizinische "Outcome", die Servicequalität sowie die Effizienz (Kosten-/Nutzen-Relation). Durch Einsatz von Behandlungsplänen und die konsequente Messung und Dokumentation der Ergebnisse einschließlich Zufriedenheitsparameter kann künftig mit den Kostenträgern außer über Ökonomie zunehmend auch über Qualität diskutiert werden. Wichtig ist, die Qualität von Behandlungskreisen (ambulant/vorstationär/stationär/nachstationär/ambulant) im ganzen zu betrachten. Die Verzahnung in Richtung regionaler Gesundheitsnetze mit entsprechenden Kooperationen wird erwartungsgemäß einen der entscheidenden Wettbewerbsfaktoren darstellen.
Derartig optimierte Behandlungswege können aufgrund der guten Dokumentation bis zu Prozeßkosten des Einzelfalles ökonomisch begleitet werden. Das Unternehmen gewinnt so einen exakten Überblick über die wirtschaftlichen Ergebnisse jeder Leistungssparte. Prinzipiell kann davon ausgegangen werden, daß in Abläufen und Qualität optimierte Prozesse auch ökonomisch die besten Ergebnisse zeigen.
Ein klinischer Krankenhausbetriebsvergleich (im Sinne eines klinischen "bench marking") kann bei Vergleich auf Krankheitsbildebene unter Einbeziehung von Ergebnisqualität zu erheblichen Optimierungen beitragen. Wird die gleiche Qualität im Krankenhaus A mit 25 Prozent weniger Ressourcen erzielt, ist im Krankenhaus B ein Abgleich der Behandlungswege lohnend. Künftig wird daher der Aufbau überregionaler, möglicherweise internationaler Kooperationen vergleichbarer Häuser eine wichtige Managementaufgabe darstellen.
Ein nach diesen Prinzipien regional verankertes Klinikum mit einem klar definierten Leistungsangebot und optimierten Abläufen wird als Gesundheitsdienstleister auch künftig ein gesuchter Partner sein.
Notwendig ist jetzt eine zügige Bereinigung der Leistungsvielfalt. Es muß mit Sachverstand und Überblick zu Werke gegangen werden. Noch verbleibt den Kliniken eine begrenzte Zeit, diesen für viele Beteiligten sicher schmerzhaften Restrukturierungsprozeß durchzuführen. Künftig muß jedoch damit gerechnet werden, daß die Kostenträger ihrerseits Bereinigungen der Leistungsstrukturen vornehmen. Dann besteht die große Gefahr, daß auch "starke Triebe" dieser Beschneidung zum Opfer fallen. Hierauf darf nicht gewartet werden.
Dr. med. Holger Thiemann,
Wuppertal
Dr. med. Dietmar Herberhold,
Bielefeld
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