ArchivDeutsches Ärzteblatt43/1997Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen: Konventionelle Aortenchirurgie oder interventionelle Stentimplantation?

MEDIZIN: Aktuell

Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen: Konventionelle Aortenchirurgie oder interventionelle Stentimplantation?

Dtsch Arztebl 1997; 94(43): A-2820 / B-2402 / C-2248

Teschner, Martin; Dragojevic, Dusan

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LNSLNS Die klinische Einführung der transfemoralen intraluminalen Stentimplantation in die Therapie infrarenaler Aortenaneurysmen muß als ergänzende oder alternative Möglichkeit zur konventionellen Aortenchirurgie diskutiert werden. Die Ergebnisse der elektiven Aortenchirurgie sind im Gegensatz zu den Resultaten der Stenteinlagen hinreichend bekannt. Hauptvorteil des neuen Verfahrens ist die Vermeidung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Laparotomie und der Aortenklemmung. Ungeklärt sind Fragen der Langzeitresultate. Nachteilig sind der prinzipielle Verschluß der A. mesenterica inferior und die fehlende Rekonstruktionsmöglichkeit der Nierenarterien.
Aufgrund zahlreicher operationstechnischer Verbesserungen konnten die Ergebnisse der offenen Aortenchirurgie zur Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen seit der ersten erfolgreichen Resektion 1951 durch Dubost kontinuierlich verbessert werden (26). Mitentscheidend für die Reduktion der anfänglich über 30prozentigen Letalität waren die Einführung der Dacronprothesen 1952 und die Entwicklung der Dissektionsmethode durch David und Creech (24, 40, 75, 85). Im September 1990 implantierten Parodi und Palmaz erstmals ungeachtet der inkompletten experimentellen Erfahrungen (9, 47, 51, 55, 82, 83) einen Stentgraft zur endovaskulären Rekonstruktion eines infrarenalen Aortenaneurysmas (56, 57). Tierexperimentelle Studien hatten zwar zuvor gezeigt, daß dieses Verfahren prinzipiell möglich ist (36, 47, 50, 51, 83); die Ergebnisse konnten aber nicht auf die Bedingungen beim Menschen übertragen werden. Es gelang unter anderem nicht, die Progression der Aortenerkrankung zu induzieren und damit Aussagen über den Langzeitverlauf zu treffen (2). Während für die Indikation zur Aortenchirurgie klinische Faktoren entscheidend sind, gelten für die Stentimplanteure primär morphologische Kriterien für die Indikation zum Endograft (Tabelle 1) (2, 3, 27, 46, 53, 64, 79). Neben den morphologischen Kriterien wird die Indikation bei Risikopatienten mit erschwerenden Begleiterkrankungen gesehen, für die das Risiko einer offenen Aortenchirurgie als zu hoch erachtet wird (48, 50, 70, 81). Anfänglich mit erheblicher Letalität und Morbidität belastet (2, 10, 13, 23, 28, 60, 64), muß die Stentimplantation als neu eingeführtes Verfahren diskutiert werden, das den Anspruch einer alternativen oder ergänzenden Behandlungsmöglichkeit für infrarenale Bauchaortenaneurysmen besitzt (3). Hierzu wird der Vergleich zu publizierten und eigenen Ergebnissen der herkömmlichen, über Jahrzehnte etablierten Aortenchirurgie gezogen.
Patienten und Methodik
In einem Zeitraum von 15 Jahren, Januar 1981 bis Juli 1996, wurden 426 Patienten im Alter von 45 bis 89 Jahren (medianes Alter 66 Jahre, 45 Frauen, 381 Männer) mit infrarenalem Bauchaortenaneurysma (BAA) operiert. Bei 341 Patienten (80 Prozent) lag ein asymptomatisches infrarenales BAA vor, bei 85 Patienten (20 Prozent) führte ein symptomatisches BAA zur semielektiven (mit verkürzter präoperativer Vorbereitung) oder notfallmäßigen Intervention. Häufigste Beschwerden waren uncharakteristische Schmerzen im Mittel- und Unterbauch sowie Rückenschmerzen. Bei zirka 70 Prozent der Patienten bestanden therapiepflichtige Begleiterkrankungen im Sinne einer Polymorbidität, ein Drittel mußte in die Gruppe der Risikopatienten eingestuft werden (Tabelle 2).
Bei 268 Patienten (63 Prozent) wurde nach medianer Laparotomie eine Aortenprothese implantiert. Bei 158 Patienten (37 Prozent) wurde entweder aufgrund der Fortsetzung des Aneurysmas in die Iliakalarterien (85 Patienten) oder aufgrund einer Atherosklerose (73 Patienten) eine Bifurkationsprothese erforderlich. Bei dem Prothesenmaterial handelte es sich bis 1987 um unbeschichtetes Dacron, das geclottet werden mußte, danach um gelatinebeschichtete (unporöse), kettengewirkte Triaxialprothesen und seit 1989 um nahtlos gewebte, beschichtete Doppelvelours-Gefäßprothesen aus Polyestergarn mit boviner Kollagenimprägnierung. In jedem Fall wurde die Durchgängigkeit der A. mesenterica inferior (AMI) geprüft. Bei vorhandener Perfusion oder einem Verschluß der Aa. iliacae internae erfolgte die Reimplantation der AMI (14 Patienten). Bei vier Patienten mit renaler Hypertension wurden die Nierenarterien (in drei Fällen beidseits) thrombendarteriektomiert und reimplantiert.
Ergebnisse der chirurgischen Therapie
Von den 404 elektiv beziehungsweise semielektiv operierten Patienten mit BAA war der perioperative Verlauf von 348 Patienten (86,1 Prozent) komplikationslos (Tabelle 3). Chirurgisch bedingte Komplikationen waren bei 35 Patienten (8,7 Prozent) zu beobachten; dabei war der Aortenersatz mittels Interponat mit deutlich weniger Komplikationen behaftet als die Implantation einer Bifurkationsprothese (4,0 Prozent versus 15,9 Prozent). Die Rate der "non-surgical" Komplikationen war bei beiden Verfahren annähernd identisch (4,5 Prozent versus 6,4 Prozent). Gefäßchirurgische Komplikationen betreffend die Prothesen- beziehungsweise Gefäßperfusion und die Anastomosenregion traten bei zwölf Patienten (3,0 Prozent) auf (Verschluß bei sieben Patienten durch stenosierende distale Anastomose oder reduzierten arteriellen "Flow-out" bei peripherer Atherosklerose, Anastomosenblutung bei drei Patienten, venöse Blutungen bei zwei Patienten). Die kumulative Hospitalletalität betrug für die elektiv und semielektiv operierten Patienten 3,9 Prozent (Tabelle 4); davon fielen auf die elektiv mittels Interponat versorgten Patienten 1,9 Prozent und auf die mittels Bifurkationsprothese versorgten Patienten 4,6 Prozent (semielektiv 8,5 Prozent beziehungsweise 10,7 Prozent). Die Hospitalletalität der notfallmäßig operierten Patienten mit frei perforiertem BAA lag bei 67 Prozent (vier von sechs Patienten), mit gedeckt perforiertem BAA bei 42 Prozent (fünf von zwölf Patienten). Alle Patienten mit symptomatischem BAA, bei denen sich eine präoperativ vermutete Perforation intraoperativ nicht bestätigen ließ, überlebten den Notfalleingriff (Tabelle 5).
Aortenchirurgie versus Stentimplantation
Die Chirurgie der infrarenalen Aorta wurde nach Einführung der Dissektionsmethodik als ausgereiftes Verfahren in den letzten Jahren nicht mehr wesentlich modifiziert, so daß über die Operationstechnik nicht länger diskutiert werden muß. Verbesserungen der Morbiditäts- und Letalitätszahlen wurden primär durch die stärkere Berücksichtigung internistischer Begleiterkrankungen und eine dementsprechend ausgerichtete perioperative/ anästhesiologische und intensivmedizinische Betreuung erreicht (1, 20, 25, 31, 35, 38, 61, 62). Gleichzeitig wurden die chemischen und physikalischen Materialeigenschaften der Prothesen im Rahmen der Herstellungsverfahren konsequent weiterentwickelt, so daß die Operationsdauer durch ein nicht mehr erforderliches Clotting reduziert werden konnte und die mechanische Haltbarkeit erhöht wurde (6, 54, 65, 72, 73).
Diskutiert werden muß die seit wenigen Jahren klinisch eingeführte Stentimplantation zur intraluminären Behandlung infrarenaler Bauchaortenaneurysmen im Vergleich zur herkömmlich bekannten Aortenchirurgie. Während es vor 45 Jahren keine therapeutische Alternative gab, existiert heute mit der Operation des Aneurysmas eine bereits über Jahrzehnte etablierte Therapie mit geringer Letalität und Morbidität, an deren Ergebnis sich jedes neuentwickelte Verfahren mit dem Anspruch einer ergänzenden oder alternativen Behandlungsmöglichkeit (13, 70) primär orientieren muß.
Risiken der Stentimplantation
Die Idee der Stentimplantation ist, die Nachteile der offenen Aortenchirurgie mit den generellen Risiken der Laparotomie (4), der kardiovaskulären Belastung durch Aortenclamping und -freigabe (8, 12, 29, 61), des Blutverlustes, der Beeinflussung der Sexualfunktion (70) und der postoperativen Schmerz- und Immobilisierungsphase (31, 49, 76) zu umgehen. Dennoch ist auch die Stenteinlage nicht komplikationslos. Zur Zeit ist keine perkutane Implantation möglich, sondern die Präparation der Leistenarterien erforderlich. Die endovaskuläre Einlage des Schleusensystems ist mit den Risiken der traumatischen Gefäßschädigung (zum Beispiel Aneurysma spurium, Dissektionen) (64) behaftet. Mit zunehmender klinischer Erfahrung ist die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen geringer geworden. Parodi berichtete 1995 über eine Letalität von acht Prozent, bei 40 Prozent der Patienten kam es zu erheblichen Komplikationen (Multiorganversagen, Darmischämie) (57, 58). Noch höher ist die Komplikationsrate bei der Implantation eines Bifurkationsstents. Chuter erwähnte 1995 eine Komplikationshäufigkeit von 47,5 Prozent, wobei die Letalität bei 7,5 Prozent und die Konversion zum offenen chirurgischen Vorgehen bei 20 Prozent lag (17, 18, 19). Im Vergleich zu diesen Zahlen lag die Letalität der elektiv konventionell operierten Patienten im Zeitraum von 1955 bis 1989 zwischen 1,4 und 6,5 Prozent, im Mittel um 4,0 Prozent (5, 14, 16, 22, 30, 38, 40, 45, 53, 62), im eigenen Patientenkollektiv bei 2,9 Prozent.
Indikationen zur
Aortenprothese
Die Indikation zur Operation wird unter Berücksichtigung des Aneurysmadurchmessers, des biologischen Alters, der Vorerkrankungen und der Symptomatik getroffen (1, 15, 32, 41, 42). Angesichts der proklamierten geringeren allgemein-körperlichen Belastung zielt die interventionelle Stentimplantation auf die Gruppe der multimorbiden Patienten in höherem Lebensalter, die für einen chirurgischen Eingriff nicht in Frage kommt. Damit muß zum wiederholten Male diskutiert werden, inwieweit eine therapeutische Intervention bei Risikopatienten sinnvoll ist. Deutlich mehr Patienten im Alter über 75 Jahren sterben mit einem Aneurysma als an einer Aneurysmaruptur (44); unabhängig von der BAA-Größe ist die Perforation nur in etwa einem Drittel der Fälle für den Tod des Patienten verantwortlich (35). Die Rupturgefahr von BAA mit einem Durchmesser unter 5 cm ist als relativ gering anzusehen (63, 66, 74); statistisch gesehen beträgt das Rupturrisiko innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosesicherung bei einem Durchmesser von 4 cm weniger als 15 Prozent (40). Beide Beobachtungen führten in den vergangenen Jahren zu einer strengeren chirurgischen Indikationsstellung (35).
Letztendlich ist das aggressive therapeutische Vorgehen in höherem Lebensalter - und hierzu muß auch angesichts der Komplikationsrisiken die Stentimplantation zählen - ethisch und moralisch zweifelhaft und bedeutet im Hinblick auf die zum Teil schwerwiegenden Vorerkrankungen und die fragliche Lebensverlängerung nicht selten lediglich monotherapeutisch planlosen Aktionismus. Wird die möglicherweise erforderliche Konversion bei Komplikationen der Stenteinlage in die offene Aortenchirurgie nicht berücksichtigt (in der Literatur sind Konversionsraten bis zu 20 Prozent angegeben) (2, 17), wird der multimorbide Patient im Falle des Wechsels auf die sonst nicht für möglich erachtete Operation vital gefährdet. Wird diese Gefährdung primär einkalkuliert, bedeutet dies eine humanexperimentelle Studiensituation.
Die Bemühungen der Hersteller von Aortengrafts gehen dahin, die biophysikalischen Eigenschaften bezüglich der Einheilung auf dem Boden der Biokompatibilität, der Ausbildung der Pseudointima und der Thrombogenität zu optimieren. Entscheidend für die mechanische Belastbarkeit der Prothese sind physikalische Eigenschaften der Materialien wie Wanddicke, Porosität, Deformation unter Druck, Nahtrückhaltekraft und Berstdruck und damit die Dilatationsresistenz (Abbildung 1).
Auch die Herstellungsverfahren der transfemoral einzubringenden Stents (Abbildung 2) müssen diese Materialeigenschaften berücksichtigen (21), soll eine dauerhafte Haltbarkeit der Prothesen gewährleistet werden. Die operationstechnische Handhabung der Endoluminalprothesen bringt es mit sich, daß neben den Ansprüchen an eine langjährige mechanische Belastbarkeit die intraluminale Entfaltung, zum Beispiel durch Selbstexpansion, und eine stabile Verankerung in der proximalen Anastomosenregion möglich sein müssen (2). Diesen Ansprüchen werden die derzeit verwendeten Endografts voraussichtlich nicht gerecht. Es ist offensichtlich eine technische Crux, ein Material mit der Wandstärke und der Berstdruck-Belastung analog der konventionellen Aortenprothesen zu entwickeln, das sich auf dem Weg der endoluminalen Implantation entfalten läßt. Das bedeutet, daß die erforderliche Expansion, das Gefäßlumen der Femoral- und Iliakalarterien und das notwendige Schleusen- und Applikationsinstrumentarium die Wandstärke des zu implantierenden Materials limitieren. Über die physikalischen Stenteigenschaften wurden bis heute keine detaillierten Angaben publiziert. Bisher ist nicht gesichert, daß die ultradünne Beschichtung des Gitternetzes auf Dauer die gleiche mechanische Belastbarkeit unter den In-vivo-Bedingungen existenten ständigen Relativbewegungen wie herkömmliche Dacronprothesen aufweist. Eine Vielzahl publizierter, meist kleinerer Fallzahlen gibt zur Zeit nur einen unvollständigen Überblick über die Häufigkeit von Stentrissen, wobei die Angaben stark variieren und unterschiedliche Fabrikate und Implantationstechniken den direkten Vergleich erschweren (30, 52, 64). Miahle berichtete 1995 in einer Sammelstatistik von neun Leckagen (4,3 Prozent) bei 211 implantierten Dacronprothesen mit selbstexpandierbarem Stent (52), Stelter fand bei Verwendung der gleichen Prothese sechs Leckagen (14 Prozent) bei 41 Patienten (1995). Eickelboom beobachtete bei 22,5 Prozent der Patienten eine Leckage nach Implantation einer transluminalen Rohrprothese (30). Die klinische Bedeutung einer Leckage liegt in der zu erwartenden Aortenruptur im Rahmen der Restperfusion des Aneurysmasacks (64). Daher gilt die Stenteinlage bei fortbestehender Leckage für gescheitert. Eine dauerhafte, langjährige suffiziente Ausschaltung des Aneurysmas durch den intraluminalen Stent muß aufgrund der bisherigen Erfahrungen der biomedizinischen Werkstofftechnik angesichts der geringen Wandstärke, des Berstdrucks und der Dilatationsresistenz in fraglicher Höhe so lange bezweifelt werden, bis entsprechende vergleichbare Daten vorliegen.
Technische Grenzen des
endoluminalen Aortensatzes
Neben der zu erwartenden frühzeitigen Materialdegeneration der Stentimplantate bedeuten die proximale und distale Stentverankerung bei der Rohrprothese und der Insertionsbereich des iliakalen Schenkels der Bifurkationsprothese weitere mechanische Schwachstellen, an denen es zu Leckagen oder Dislokationen kommen kann (28). Die stabile, torsionsfreie Prothesenfixation ist Grundvoraussetzung dieser Methode, da die Dislokation der Endoprothese zum akuten Aortenverschluß führen kann und damit die notfallmäßige Konversion auf die offene Chirurgie erfordert (2, 68, 71). Infolge mangelhafter Stentpositionierung sind Komplikationen wie der Verschluß der Nierenarterien oder Überdehnung der Ostien mit renaler Ischämie, Abschwemmung der Stents in distale Gefäßabschnitte, Dissektionen und Gefäßwandrupturen beschrieben worden (27). Sind diese Komplikationen nicht interventionell beherrschbar, muß unverzüglich eine infrarenale Okklusion mittels Ballonkatheter durchgeführt und der Patient gefäßchirurgisch versorgt werden (70). Im Gegensatz zur offenen Aortenchirurgie sind die endoluminalen Möglichkeiten der Therapie von Nierenarterienstenosen begrenzt. Gleichzeitig ist die Reimplantation der AMI nicht möglich (3). Das Risiko einer Darmischämie, die bis zu zehn Prozent Todesursache nach elektiver BAA-Resektion ist (7, 11, 14, 35), läßt sich präoperativ nur schwer abschätzen (35, 37) und wird bei der Stentimplantation in Kauf genommen. Es gibt keinen Grund, weshalb die Inzidenz von Kolonischämien bei Stenteinlage geringer sein sollte als bei der chirurgischen Versorgung. Im eigenen Patientenkollektiv wurde die AMI vierzehnmal reimplantiert.
Eine gefäßchirurgische Intervention als Verfahrenskonversion ist auch dann erforderlich, wenn infolge der Stentmanipulationen periphere Embolien provoziert werden, die interventionell nicht entfernt werden können.
Langzeitverlauf nach
Stentimplantation
Langfristig ist aufgrund der longitudinalen Ausweitung des Aneurysmas durch Progredienz der Gefäßerkrankung mit einer im Vergleich zur primären chirurgischen Versorgung deutlich höheren Morbidität und Letalität im Falle einer chirurgischen Reintervention zu rechnen. Unklar ist, wie häufig es zu einer Progredienz der aneurysmatischen Veränderung in den proximalen Implantatabschnitten und damit zu einer Störung der Prothesenverankerung im subrenalen Aortensegment mit der Gefahr einer sekundären Leckage kommt. Theoretisch sind zwei Möglichkeiten denkbar, die im Rahmen der Langzeitbeobachtungen verifiziert werden müssen. Entweder wird die Progression durch die erfolgreiche Ausschaltung des Aneurysmas gestoppt, oder aber sie bleibt unbeeinflußt. Die Erfahrung zeigt, daß Aneurysmen, die längere Zeit bestehen, nur noch einen kurzen Aneurysmahals aufweisen, so daß im Spontanverlauf eine Ausdehnung nach proximal wahrscheinlich ist (2, 28). Dann muß für den Fall einer Reoperation davon ausgegangen werden, daß ein suprarenales beziehungsweise suprakoeliakales Aortenclamping aufgrund der infrarenalen Stentpositionierung häufig nicht umgangen werden kann. Die im Vergleich zum infrarenalen Clamping deutlich erhöhte postoperative transiente, renale Insuffizienz bei supraaortaler Aortenklemmung ist bekannt (34); Hagmüller fand bei 431 elektiv operierten Patienten mit BAA bei infrarenaler Klemmung eine postoperative Dialysepflicht von einem Prozent, bei suprarenaler Klemmung von 23 Prozent (37). Ist nach Stentimplantation eine chirurgische Revision erforderlich, ist von einer deutlich höheren Zahl der erforderlichen Nierenarterienrekonstruktionen beziehungsweise Reimplantationen auszugehen.
Auch im Falle von Komplikationen im Bereich der distalen aortalen Rohrprothese oder der Bifurkationsschenkel wird das Ausmaß der chirurgischen Reintervention umfangreicher und damit belastender als bei primärer Aorteninterposition. Während das Typ-B-Aneurysma (Grafik) bei der offenen Aortenchirurgie mittels Interponat versorgt wird, ist bei dem endoluminären Vorgehen bereits die Implantation einer Bifurkationsprothese erforderlich, da eine Rohrprothese ("Tubeprothese") nicht verankert werden kann (84). Beim konventionellen chirurgischen Vorgehen können etwa 40 Prozent der BAA mit einer Rohrprothese versorgt werden (3). Eine Tubeprothese ist dagegen nur zu einem geringen Prozentsatz (zirka sieben Prozent) (3) implantierbar. Das bedeutet, daß im Falle einer operativen Intervention in den meisten Fällen die Iliakalarterien revidiert werden müssen, das heißt, statt eines Aorteninterponates bei primärer chirurgischer Versorgung ist letztendlich bei erforderlicher Revision die Implantation einer mit höheren Komplikationsrisiken belasteten Bifurkationsprothese notwendig. Im Langzeitergebnis ist mit einer erhöhten Thromboserate der Beckenachse nach Stentimplantation zu rechnen.
Im Gegensatz zu der intraluminalen Stenteinlage sind umfangreiche Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie infrarenaler BAA vorhanden (Tabelle 6). Die Ein-Jahres-Überlebensrate liegt in größeren Sammelstatistiken bei über 90 Prozent, die Fünf-Jahres-Überlebensrate zwischen 65 und 70 Prozent und die Zehn-Jahres-Überlebensrate bei 40 Prozent (16, 22, 30, 38, 62, 69).
Mykotische Aneurysmen und Postimplantationssyndrom
Weitere Fragen im Zusammenhang mit der Stentimplantation sind völlig unklar: Prinzipiell können mykotische BAA nicht erkannt werden, da im Gegensatz zur Aortenchirurgie keine gezielten Abstriche zur bakteriologischen Untersuchung entnommen werden. Die Überbrückung eines Aortendefektes nach Aneurysmaresektion mit alloplastischem Material führt zur persistierenden Infektion beziehungsweise Reinfektion (33, 43, 59, 78, 80, 85).
Unklar sind auch mittel- und langfristige Auswirkungen infolge des thrombosierten Materials im Bereich des Aneurysmasackes. Die systemische Reaktion auf die Thrombosierung bei Stentimplantation wird als Ursache des bei allen Patienten zu beobachtenden "Postimplantationssyndroms" mit Fieber und serologischer Entzündungskonstellation diskutiert. Denkbar ist aber auch eine Fremdkörperreaktion auf die Dacronummantelung (13, 28, 67). Erste vorläufige Ergebnisse von In-vivo- und In-vitro-Studien weisen auf eine unspezifische Immunreaktion im Sinne einer artifiziellen Vaskulitis durch eine mechanische Endothelläsion mit konsekutiver Freisetzung proinflammatorischer Substanzen hin (13).
Kommt es nach Stentimplantation nicht zu einer Reduktion des Aneurysmadurchmessers durch Fibrosierung des Aneurysmasackes - wie bei 40 bis 70 Prozent der Patienten beobachtet -, bleibt ein volumenbedingter Verdrängungseffekt auf benachbarte Strukturen (zum Beispiel Kompression der V. cava mit Thrombose, Uretherkompression et cetera) bestehen, da die Entfernung des Thrombus im Gegensatz zur Aortenchirurgie nicht möglich ist (14). Damit besteht auch prinzipiell die Gefahr der paraaortalen Infektion. Bis jetzt existieren allerdings keine Berichte über eine derartige Infektion nach Stenteinlage.
Resümee
Zusammenfassend ist zu erwarten, daß sich mit zunehmender Erfahrung die Vorteile der endoluminalen Stenteinlage besser nutzen lassen. Voraussetzung ist eine optimale interdisziplinäre Kooperation zwischen Gefäßchirurgen, interventionellen Radiologen und Anästhesisten. Die noch ausstehenden Langzeitergebnisse verbieten unserer Meinung nach aufgrund der diskutierten umfangreichen Problematik zur Zeit die Implantation der Stents bei jüngeren Patienten. Solange die dauerhafte mechanische Belastbarkeit und fortwährend feste Verankerung der Endografts im Bereich der aneurysmatischen Aortenwand nicht eindeutig nachgewiesen ist, ist die Indikation zum endovaskulären Vorgehen nur mit Zurückhaltung und nach Auswertung der Spätergebnisse zu stellen. Die Vorteile der Stenteinlage sollen nicht vorenthalten, sondern sekundäre schwierige Revisionen von Stentkomplikationen mit hoher Morbidität und Letalität durch die in langjähriger Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse der Aortenchirurgie vermieden werden. Bestätigt sich im Langzeitverlauf eine dauerhaft mechanisch-stabile und komplikationsarme Versorgung des Aneurysmas durch die Stentimplantation, werden die therapeutischen Möglichkeiten um ein wertvolles, belastungsarmes Verfahren bereichert, das im Einzelfall auch die derzeit vergleichsweise noch mehr als doppelt so hohen durchschnittlichen Kosten (16) rechtfertigt.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2820-2827
[Heft 43]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Martin Teschner
Klinik fürThoraxchirurgie
Zentralkrankenhaus Bremen-Ost
Züricher Straße 40
28325 Bremen

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