ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2011Indikationsstellung: Starker ökonomischer Druck

POLITIK: Kommentar

Indikationsstellung: Starker ökonomischer Druck

Dtsch Arztebl 2011; 108(13): A-689 / B-565 / C-565

Wehkamp, Kai

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Dr. med. Kai Wehkamp MPH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Dr. med. Kai Wehkamp MPH, Universitäts­klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Auch wenn über die preisliche Bewertung einzelner Fallpauschalen und die preissteigernde Funktion verschiedener Diagnosen und Behandlungsprozeduren regelmäßig diskutiert wird (und inzwischen eine Heerschar von Ärzten und Kodierkräften aufseiten der Krankenhäuser und der Kostenträger in den Kodier- und den Prüfprozess eingebunden ist), wird die Einführung der Diagnostic Related Groups (DRGs) von den meisten Beteiligten positiv bewertet. Die DRGs schaffen die Basis für einen wirtschaftlich transparenten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Gleichzeitig bietet die Kodierung der Leistungen erstmals die Möglichkeit, eine innerbetriebliche Steuerung von Leistungen und Erlösen der verschiedenen Abteilungen eines Krankenhauses oder Klinikkonzerns vorzunehmen. Für die wirtschaftliche Steuerung, aber auch für die Schaffung einer Transparenz der gesundheitspolitischen Ressourcenallokation stellt das DRG-System also einen erheblichen Fortschritt zum alten Vergütungssystem mit tagesgleichen Pflegesätzen dar.

Inzwischen gibt es Studien, die zeigen, dass die Qualität der medizinischen Versorgung durch die Einführung des DRG-Vergütungssystems tendenziell sogar besser geworden sei. Ursachen hierfür werden unter anderem darin gesehen, dass der Qualität in der Außendarstellung und als Wettbewerbsvorteil eine gesteigerte Bedeutung zukomme. Und so setzen Krankenhäuser und Klinikkonzerne gezielt auf ein Werben mit Qualität. Die untersuchten und präsentierten Qualitätsmerkmale beziehen sich aber in der Regel vornehmlich auf Prozess- und Behandlungsergebnisqualität (zum Beispiel die Qualität einer Hüftendoprothesenimplantation). Dabei wird ein Qualitätsaspekt allerdings weitestgehend ausgeklammert: die Qualität der Indikationsstellung.

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Die Sorge, dass die DRG-Einführung dazu führen könnte, dass die Krankenhäuser sich besonders gesunde Patienten aussuchen, um möglichst wenig Leistung für die pauschale Vergütung erbringen zu müssen, hat sich kaum bewahrheitet. Dies liegt auch an dem System, nach dem die DRGs errechnet werden: Für jeden Patientenfall wird aus der Hauptdiagnose, den behandelten Komorbiditäten (Nebendiagnosen) und den Behandlungsprozeduren eine DRG errechnet, die dann pauschal vergütet wird. Das bedeutet in der Regel, dass schwer kranke Patienten mit komplizierten Komorbiditäten einen höheren DRG-Erlös erbringen und deswegen für ein Krankenhaus nicht unbedingt unattraktiv sind. Kritisch sind aber die Behandlungsprozeduren. Diese haben teilweise, insbesondere im operativen und interventionellen Bereich, einen enormen erlössteigernden Einfluss auf die sich ergebende DRG. Daraus folgt: Durch die Indikationsstellung (also etwa die Entscheidung zur Implantation einer Hüftendoprothese oder die Durchführung einer Angiographie oder ERCP) beeinflusst der Arzt maßgeblich den Erlös seiner Klinik.

Früher, als die Chefärzte über die Privatliquidation gut verdient haben, hätte diese Verknüpfung von Indikationsstellung und Erlös in der Behandlung von Kassenpatienten kaum Auswirkungen gehabt. In den letzten Jahren sind die Chefarztgehälter aber deutlich geschrumpft. Zudem arbeiten heute fast alle Krankenhäuser mit Zielvereinbarungen für ihre Chefärzte (und häufig auch für Oberärzte et cetera). Diese sind regelhaft so konzipiert, dass ein hoher DRG-Erlös einer Abteilung mit einem finanziellen Extrabonus für den Chefarzt einhergeht. Andere Zielvereinbarungen arbeiten mit Mali, das heißt, bei Unterschreiten eines wirtschaftlichen Ziels werden Stellen gestrichen, Abteilungen verkleinert oder aufgelöst.

Ein Krankenhaus, das seinen Operationssaal, sein Herzkatheterlabor oder seine Endoskopie nicht auslastet, arbeitet betriebswirtschaftlich gesehen ineffektiv. Es besteht ein hoher Druck, die Auslastung zu optimieren. Der Arzt wird dadurch in ein Dilemma gestürzt: Seine Indikationsstellungen haben Einfluss auf die Zukunft der Abteilung, die Stellensituation, die eigene berufliche Zukunft (und die der Mitarbeiter), die regionale Versorgungssituation und sein privates Einkommen. Auf der anderen Seite stehen das ärztliche Berufsethos und der Wunsch, nur sinnvolle Medizin zu praktizieren.

Die Leitlinien der Fachgesellschaften können nicht verhindern, dass eine Unschärfe im Indikationsstellungsprozess besteht, da der individuelle Nutzen für den Patienten häufig schwierig zu objektivieren ist und stark vom subjektiv zu beurteilenden Allgemeinzustand des Patienten abhängt. Während also die Indikationsstellung kaum kritisch hinterfragt werden kann, fördert gleichzeitig eine übermäßig großzügige Indikationsstellung den DRG-abhängigen wirtschaftlichen Erfolg.

Wegen des wirtschaftlichen Drucks, der auf den Krankenhäusern, den Krankenhausabteilungen und den leitenden Ärzten lastet, ist es unabdingbar, dass eine Qualitätssicherung der Indikationsstellung eingeführt wird. Nur so können die Patienten vor überflüssigen Eingriffen geschützt und zugleich die Volkswirtschaft vor einer Ausweitung von teuren, die Allgemeinheit belastenden Eingriffen bewahrt werden. Außerdem kann nur eine transparente Diskussion der Indikationsqualität dem behandelnden Arzt helfen, das Dilemma zwischen wirtschaftlichem Druck und Patientenversorgung aufzulösen.

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