ArchivDeutsches Ärzteblatt44/1997Krankenhäuser: Der Popanz der Fehlbelegungen

POLITIK: Aktuell

Krankenhäuser: Der Popanz der Fehlbelegungen

Clade, Harald

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LNSLNS Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich darauf eingeschworen, bei den anstehenden Budget- und Pflegesatzverhandlungen ihr Augenmerk auf die sogenannte Fehlbelegungsquote der Krankenhäuser zu richten und konsequent die nicht von den Krankenkassen zu alimentierenden fehlbelegten Betten bei der Bemessung der Budgets unberücksichtigt zu lassen. Zugleich soll Druck ausgeübt werden, um ganze Krankenhäuser oder einzelne Abteilungen zu schließen oder auf einen anderen sozialen Zweck "umzuwidmen".
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), Düsseldorf, hat sich inzwischen gegen den Vorwurf gewehrt, es seien trotz der 1995 gestarteten gesetzlichen Pflegeversicherung immer noch bis zu 20 Prozent der Akutklinikbetten mit sogenannten Pflegefällen und "Fehlbelegern" blockiert. Einmal davon abgesehen, daß es schon immer bis zu zehn Prozent "fehlbelegte" Krankenhausbetten gegeben hat und auch Selbsteinweisungen nicht bis auf Null reduziert werden können, hat das Institut Infratest Gesundheitsforschung GmbH, München, durch eine retrograde Überprüfung der Krankenakten festgestellt, daß ab dem Jahr 1995 keine nennenswerten fehlbelegten Betten zu registrieren waren. Dennoch hat der Gesetzgeber im Beitragsentlastungsgesetz den Krankenhäusern - unabhängig von Einzelfallprüfungen und der Tatsache, daß es in Kinderabteilungen eo ipso keine Pflegefälle gibt - das Budget in den Jahren 1997 bis 1999 pauschal um ein Prozent gekürzt. Dies entspricht einem Jahresbetrag von rund 800 Millionen DM, insgesamt in den nächsten drei Jahren also 2,4 Milliarden DM, die den Krankenhäusern von vornherein aus dem Budget gestrichen werden.
Die Krankenhausgesellschaft weist in ihrer "Segelanweisung" zur Umsetzung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes und den mit der dritten Stufe zur Gesundheitsreform zusammenhängenden Gesetzen darauf hin, daß die Krankenkassenverbände zum Teil rabulistisch mit dem unterschiedlich ausgelegten Begriff der "Fehlbelegungen" umgingen. So verwiesen die Krankenkassen stets darauf, auch solche Fälle seien Fehlbelegungen, bei denen die Möglichkeiten der klinikambulanten, teilstationären oder der vor- und nachstationären Versorgung nicht bis zum Tezett ausgeschöpft sind. Dagegen kontert die DKG unter Berufung auf das Sozialgesetzbuch V, so zum Beispiel § 39: Die Krankenkassen haben nur dann einen Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre ambulante Maßnahmen im vollem Umfang erreicht werden kann. Regelmäßig müßten jedoch das Gesamtspektrum der Behandlungsmöglichkeiten, das soziale Umfeld der Patienten, die häuslichen Betreuungsmöglichkeiten und die alternativen, überwiegend ambulanten Behandlungsformen, aber auch deren Risiko für den Patienten, beurteilt werden.
Gerichtsfest
Prima vista müßten sich sowohl die Krankenhäuser, die Verwaltungen als auch die Klinikärzte darauf verlassen, daß eingewiesene oder sich selbst einweisende Patienten auch tatsächlich aufnahmebedürftig sind, dies schon aus Haftungsgründen und aus medizinischen Erfordernissen. Erst im Jahr 1996 hat das Bundessozialgericht entschieden, daß Patienten mit einem "Münchhausen- oder Mimikri-Syndrom" bei stationärer Aufnahme Anspruch auf volle Kostenübernahme durch die Krankenkassen hätten. Den verantwortlichen Krankenhausärzten könne ebensowenig wie den Krankenhäusern ein Vorwurf daraus gemacht werden und ihnen die Bezahlung der Aufenthalts- und Behandlungskosten versagt werden, wenn sich erst im nachhinein herausstellt, daß der Patient nicht stationär hätte aufgenommen werden müssen oder ein Simulant war.
Aus der Sicht der Klinikträger und im Hinblick auf das Reglement des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) müßten unter Beachtung der Rechtslage und der Richtlinien für Krankenhauseinweisungen einige Punkte beachtet werden.
Keine Routinekontrollen!
¿ Nur bei konkreten Verdachtsmomenten können die Krankenhäuser gezielt durch Ärzte des MDK überprüft werden. Prüfungsauslösende Momente können zum Beispiel Verweildauern sein, die bei bestimmten Diagnosen und in besonderen Fachabteilungen über dem üblichen Durchschnitt liegen, oder medizinisch auffällige Diagnosen, die gegen eine erforderliche Krankenhausbehandlung sprechen (Prüfanlaß).
À Die Prüfungen, die mit Verdachtsmomenten begründet werden, sind nur in bezug auf einzelne, konkrete Behandlungsfälle zulässig. Es ist insbesondere unzulässig, eine Vielzahl von Patienten, Behandlungsfällen oder Patientenunterlagen regelmäßig zu begutachten. Aus der Sicht der DKG sind Stichtagserhebungen in einem beliebigen Zeitraum mit einer oder mehreren bestimmten Indikationen unzulässig.
Á Die Ärzte des Medizinischen Dienstes dürfen sich nur auf die Überprüfung eines Patienten derjenigen Krankenkasse beschränken, die den Prüfauftrag erteilt hat. Selbstzahler, Patienten anderer Krankenkassen und sonstiger Kostenträger (PKV/ Beihilfe) müßten von der Überprüfung ausgeschlossen bleiben.
 Werden "anstößige" Behandlungsfälle auf Antrag der Krankenkasse überprüft, muß der Prüfanlaß der Verwaltung mitgeteilt werden. Die Überprüfung muß angekündigt werden. Sie sollte zwischen 8 und 18 Uhr erfolgen; eine Legitimation muß vorgelegt werden.
à Nach dem Abschluß der Krankenhausbehandlung darf eine rückschauende Überprüfung nur noch in besonderen Ausnahmefällen innerhalb von vier Wochen nach Beendigung des Behandlungsvertrages erfolgen. Dieser Ausnahmefall muß, so die DKG, gegenüber dem Krankenhaus vor der Überprüfung schriftlich begründet werden.
Ä Die vom Medizinischen Dienst eingesetzten Ärzte müßten Fachärzte sein. Sie dürften nur Fälle ihres Fachgebietes prüfen. Handelt es sich um die Überprüfung eines Falles einer Subdisziplin, muß auch der überprüfende MDK-Arzt die entsprechende Zusatzqualifikation vorweisen.
Å Nur in Gegenwart des leitenden Abteilungsarztes oder seines Vertreters darf nach den Forderungen der DKG geprüft werden.
Æ Bei jeder Bewertung einer ärztlichen Entscheidung darf nur auf den Kenntnisstand des behandelnden Arztes zum Zeitpunkt der Entscheidung abgestellt werden. Hat der Klinikarzt eine bestimmte Behandlungsform oder Weiterdauer für erforderlich gehalten, so darf diese Entscheidung nicht auf Grund nachträglich gewonnener neuerer Erkenntnisse abweichend gewertet werden.
Die Prüfungsurteile der Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen und deren Bedenken gegen die Notwendigkeit, einen Kranken­haus­auf­enthalt anzuordnen, müssen gegenüber dem verantwortlichen Abteilungsarzt der Klinik schriftlich oder mündlich begründet werden. Dies gilt insbesondere für den Ausnahmefall einer retrospektiven Überprüfung auf der Basis von Patientenakten.
Der Prüfbericht und die Prüfergebnisse dürfen ausschließlich dem überprüften Krankenhaus und der zuständigen Krankenkasse übermittelt werden, und zwar im Rahmen der Zweckbindung des § 17 a KHG. Der Geheimnisschutz der Patientendaten und das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten sowie die zweckgebundene Verwendung der Überprüfungsergebnisse müssen gewährleistet bleiben. Dr. Harald Clade
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