THEMEN DER ZEIT: Berichte

Ethische Kodizes in Medizin und Biotechnologie: Schutz vor ärztlichen Verfehlungen

Dtsch Arztebl 1997; 94(44): A-2888 / B-2456 / C-2300

Klinkhammer, Gisela

Im Nürnberger Kodex wurden 1947 zum ersten Mal die Voraussetzungen für eine ethisch verantwortbare Forschung am Menschen festgelegt. Ärzte, Juristen und Betroffene erhofften sich davon, daß medizinisches Wissen nie mehr ohne die Zustimmung oder sogar gegen den Willen der Patienten erarbeitet oder erprobt werden dürfe. 50 Jahre später diskutierten unter der Schirmherrschaft von Bundespräsident Roman Herzog rund 400 Ärzte, Wissenschaftler und Politiker auf der ersten Weltkonferenz "Ethische Kodizes in Medizin und Biotechnologie" in Freiburg, ob und inwieweit es auch heute noch in der Medizin zu Grenzüberschreitungen kommt.
Die Erfahrungen aus der Zeit des Nationalsozialismus haben die Menschen sensibel gemacht für die Erfahrungen der Instrumentalisierung des Menschen. Das stellte Bundesjustizminister Prof. Dr. jur. Edzard Schmidt-Jortzig auf der ersten medizinethischen Weltkonferenz in Freiburg fest. Auf der vom Zentrum für Ethik und Recht in der Medizin unter anderem mit Unterstützung der Bundes- ärztekammer veranstalteten Tagung sprach sich der Minister für eine Verantwortungsethik aus, die unter Beachtung von Humanität und Menschenwürde das Für und Wider biomedizinischer Entscheidungen abwäge. Mit einer reinen Gesinnungsethik, die sich mit dem absoluten Guten identifizieren und jede potentielle Folge medizinischer und biotechnologischer Neuerungen ausschließen wolle, lasse sich nicht in angemessener Weise auf Weiterentwicklungen in diesen Bereichen reagieren.
Verantwortbare
Forschung
Er plädierte dafür, die umstrittene Menschenrechtskonvention über Biomedizin des Europarates zu unterzeichnen. Vorher müßten jedoch noch Gespräche mit unterschiedlichen Interessengruppen geführt und das Thema im Parlament debattiert werden, versicherte der Minister. Ein absolutes Forschungsverbot an Nichteinwilligungsfähigen ohne unmittelbaren Nutzen für die Betroffenen hält Schmidt-Jortzig für unvertretbar. Es verhindere besonders im Bereich der Pädiatrie, bei Patienten mit hochgradiger Altersdemenz oder mit akuten Hirnschäden jegliche Aussicht auf Verbesserung der Behandlungs- möglichkeiten. "Ein bloß nationales Schutzniveau reicht nicht aus. Wir brauchen einen internationalen Mindeststandard", forderte der Minister.
Daß internationale ethische Kodizes wie der Nürnberger Kodex, die Genfer Konvention und die HelsinkiDeklaration eine gute Grundlage für eine ethisch verantwortbare Forschung am Menschen darstellen, dieser Ansicht war auch der vor kurzem verstorbene Hannoveraner Chirurg Prof. Dr. med. Rudolf Pichlmayr. Die Beachtung dieser Vereinbarungen habe jedoch allmählich in den letzten Jahrzehnten aufgebaut werden müssen, sagte er in dem von seinem Mitarbeiter Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel verlesenen Vortrag. In Deutschland könne man grundsätzlich eine umfassende offizielle Zustimmung sowie eine grundsätzliche und exakte Beachtung von Kodizes und ihren Inhalten bei Forschern feststellen.
Ethische Relevanz hätten aber außerhalb der Forschung vor allem, so Pichlmayr, viele tägliche Handlungen des Arztes, "von der unmittelbaren Versorgung der Kranken über die Medikamentenverordnung, den Rat zu einer Therapie, zu Befunden oder Gutachten". Diese wichtigsten ärztlichen Handlungen seien ebenfalls durch Kodizes, nämlich durch den hippokratischen Eid und das Genfer Ärztegelöbnis sowie die zahlreichen Deklarationen des Weltärztebundes, geregelt. Es seien jedoch weniger das Vorhandensein von Kodizes als das Umfeld und die Integrität des Arztes oder der Ärzteschaft in moralisch-ethischer Hinsicht, die korrektes Handeln gewährleisteten oder aber in Gefahr brächten.
Auch Kodizes könnten keinen absoluten Schutz vor Verfehlungen und Fehlhandlungen geben. Pichlmayr erinnerte an die Versuche, die zum Beispiel in den Jahren von 1944 bis 1974 mit radioaktiver Strahlung in den USA vorgenommen wurden. "Es handelte sich um wissenschaftliche Versuche, die klar dem damals schon existierenden Nürnberger Kodex oder der Deklaration von Helsinki - beides mit internationaler Gültigkeit - widersprachen, und dies in einem demokratisch regierten Land." Es wäre jedoch falsch, wenn man aus solchen Verfehlungen auf eine generelle Wertlosigkeit von Kodizes schließen würde. !
Über diese von der US-amerikanischen Regierung in Auftrag gegebenen Versuche berichtete Prof. Ruth Macklin, Ph. D., New York. In einer Versuchsserie seien Krankenhauspatienten Plutonium und andere radioaktive Substanzen injiziert worden. Der Hauptzweck dieser Versuche sei gewesen festzustellen, wie diese Substanzen durch den Körper gelangen, und den Zeitpunkt festzulegen, wann sie den Körper verlassen. Für die Patienten sei damit keinerlei Nutzen verbunden gewesen. Andere Experimente der Ganzkörperbestrahlung für Krebspatienten hätten für die Patienten lediglich geringfügigen therapeutischen Nutzen gehabt. Kritiker warfen den Ärzten vor, daß sie den Patienten ohne deren Wissen oder Zustimmung tödliche Strahlendosen verabreicht hätten. Eine von Präsident Bill Clinton 1994 eingesetzte Untersuchungskommission hatte festgestellt, daß die auch vom Verteidigungsministerium bekannten Regeln des Nürnberger Kodexes keinerlei Beachtung gefunden hätten.
Strahlenexperimente ohne Zustimmung
Auf schwere Verfehlungen von Ärzten in einem totalitären Staat machte der Professor für Geschichte der Philosophie, Prof. Dr. Gennadij Gruschewoj, Universität Minsk, aufmerksam. Auch Ärzte hätten auf staatliche Anweisung die Menschen in der Region um Tschernobyl in ei- ne falsche Sicherheit gewiegt. "Man hatte mehr Angst vor der Obrig- keit als vor der atomaren Verseuchung", warf Gruschewoj den Medizinern vor. Zahlreiche Referenten machten darauf aufmerksam, daß bei der Feststellung derartiger Mißstände und bei der Diskussion über ethische Kodizes die nationalsozialistische Vergangenheit nicht vergessen werden darf. "Sich erinnern ist kein Selbstzweck. Es ist ein Werkzeug, damit sich die Verbrechen im Dritten Reich nie mehr wiederholen können", sagte Prof. Amnon Carmi vom Interna- tional Center for Health and Ethics in Haifa. "Wie konnte es geschehen? Können wir ähnlichen Verbrechen vorbeugen?" fragte auch der schwedische Onkologe Prof. Jerzy Einhorn, M. D., Ph. D. Der Onkologe und langjähriges Mitglied im Nobelpreis-Komitee für Medizin und Physiologie hatte die Greueltaten der Nationalsozialisten im Ghetto von Tschenstochau selbst erlebt. Innerhalb von zweieinhalb Wochen wurden dort 50 000 der 56 000 in das Ghetto eingepferchten Juden getötet oder in Konzentrationslager verschleppt. Einhorn ist nicht zuletzt aufgrund dieser Erfahrungen Arzt geworden, "um auch den Schwächsten zu helfen".
Völkisches
Gedankengut
Doch gerade dieser Aufgabe sind zahlreiche Ärzte im Nationalsozialismus nicht gerecht geworden. Prof. Warren Thomas Reich, S.T.D., Washington, machte darauf aufmerksam, daß das am häufigsten angebrachte Kriterium zur Erklärung des Mißbrauchs der nationalsozialistischen Medizin die Verletzung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten gewesen sei. Doch dies reiche als Erklärung nicht aus, vielmehr sei die fürsorgliche und menschlich verantwortungsvolle Haltung des Arztes zum Kranken als eine grundlegende Voraussetzung für jegliches moralische Urteil und Handeln wichtiger als das Recht auf Selbstbestimmung. Nach 1933 habe die Sorge des Arztes nicht mehr vorwiegend dem einzelnen Kranken gegolten, sondern dem Volk. Dem Leidenden als Individuum sei die persönliche Zuwendung versagt geblieben. Der Begriff der Sorge sei für den individuellen Patienten ausgeklammert und in die Sorge für das ganze Volk umgemünzt worden.
Dieses völkische Gedankengut fand nach Ansicht des Freiburger Historikers Prof. Dr. phil. Ulrich Herbert gerade bei jungen Akademikern großen Anklang. Sie betrachteten das "deutsche Volk als besonders hochwertig, in seiner ,völkischen Substanz', aber dadurch gefährdet, daß durch den modernen Zivilisationsprozeß die ,kränklichen, degenerativen Elemente' nicht mehr, wie vordem, durch ,natürliche Selektion ausgemerzt', sondern infolge der Fortschritte der Medizin, Hygiene und sozialer Betreuung naturwidrig geschützt würden und sich entsprechend überproportional vermehrten". Der fehlenden "natürlichen Ausmerze" müsse deshalb durch entsprechende staatliche Maßnahmen "wieder" zu ihrem Recht verholfen werden, um so die der Natur zuwiderlaufende Entwicklung der vergangenen Jahrzehnte aufzuhalten.
Diese Vorstellungen fanden laut Herbert gerade deshalb so großen Anklang, weil sie mit den modernen Methoden in Naturwissenschaft und Technik in Einklang zu stehen schienen. Außerdem verlangten sie keine persönliche Anteilnahme. Dazu wurden die Postulate von der "Gleichheit der Menschen" und dem "Schutz der Schwachen" - sei es in der Tradition des Humanismus oder jener des Christentums - aufgegeben. Diese Tendenzen seien in Deutschland ebenso wie in anderen Staaten vor 1933 vertreten gewesen. In Deutschland hätten sie sich jedoch ungehindert durchsetzen können, da jegliche Opposition ausgeschaltet war. Seiner Ansicht nach habe der amerikanische Historiker Daniel Goldhagen dies in seiner These von den "willigen Vollstreckern" unrichtig dargestellt: nicht ein fanatischer Antisemitismus, sondern ein "Defizit an moralischen Werten führte zur Judenvernichtung". So habe generell die Bereitschaft gefehlt, sich für eine Minderheit zu engagieren.
Heranwachsen von Arztpersönlichkeiten
Diese und andere Vorträge fanden Aufmerksamkeit nicht nur bei den Tagungsteilnehmern, sondern auch bei Schülern und Medizinstudenten, die zu dem Kongreß eingeladen worden waren. Die Beschäftigung mit medizinethischen Themen sei für die kommende Generation von größter Bedeutung, betonte Konferenzpräsident Prof. Dr. med. Ulrich Tröhler, Ph. D., Institut für Geschichte der Medizin, Freiburg. Es sei daher zu begrüßen, daß nach der geplanten neuen Approbationsordnung auch ein Nachweis in Ethik erbracht werden müsse. Gisela Klinkhammer
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