Frühdiagnostik und Kurzintervention beim beginnenden Alkoholismus

Die gesundheits- und gesellschaftspolitische Dimension des Alkoholismus ist immens. Deshalb müssen die therapeutischen Chancen, die speziell primärversorgende Ärzte im Kontakt mit Alkoholkranken haben, auch konsequent genutzt werden. Techniken der Frühdiagnostik und Kurzintervention haben sich besonders bei Patienten mit weniger schweren und chronischen Alkoholproblemen als wirksame Maßnahmen zur Verminderung psychischer und körperlicher Schäden erwiesen. Bei komorbiden Störungen (wie Angsterkrankungen und Depressionen) sollte ein nervenärztlicher Rat eingeholt werden. Aus der Umsetzung dieser Maßnahmen ist eine Reduzierung der durch Alkohol bedingten Kosten für die Gesellschaft zu erwarten.
Mißbrauch und Abhängigkeit von Alkohol ist in den westlichen Ländern, abgesehen von der Nikotinabhängigkeit, die häufigste seelische Störung (6, 21). So haben nach epidemiologischen Erhebungen in Deutschland zirka 13 Prozent der erwachsenen Bevölkerung im Laufe ihres Lebens irgendwann einmal alkoholbezogene Probleme, wobei die Raten für Männer (21 Prozent) weitaus höher sind als für Frauen (5 Prozent). Die gesundheits- und gesellschaftspolitischen Dimensionen exzessiven Trinkens sind entsprechend immens. So ist das Alkoholembryopathiesyndrom bei uns inzwischen die häufigste Ursache geistiger Behinderung (1); Alkoholismus ist der häufigste Grund für Mangelernährungszustände beim Erwachsenen (24). 25 Prozent aller Arbeitsunfälle gehen auf Alkohol zurück; an etwa 20 Prozent aller tödlichen Autounfälle ist Alkohol beteiligt (7). Zwar hat mäßiger Alkoholkonsum bezüglich koronarer Herzerkrankungen einen protektiven Effekt (20), schwerer Mißbrauch erhöht wiederum in Zusammenhang mit oft begleitendem Tabakkonsum exzessiv das Risiko für Karzinomerkrankungen von Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf und Ösophagus, für Leberzirrhose (22), die Kardiomyopathie oder die Hypertonie, so daß die Lebenserwartung insgesamt um 10 bis 15 Jahre verkürzt ist. Beeinträchtigungen ergeben sich ferner durch alkoholbedingte dementielle Syndrome, deren Anteil an allen Demenzerkrankungen auf etwa zehn Prozent geschätzt wird (25). Deshalb sterben bei uns 30 000 bis 40 000 Menschen jährlich an den Folgen übermäßigen Alkoholkonsums. Im amerikanischen Gesundheitswesen werden inzwischen 15 Prozent des Budgets durch Alkoholkranke in Anspruch genommen (16); die direkten und indirekten volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Arbeitsunfälle, Unfallfolgen, Frühberentung, Behandlungskosten für Folgeerkrankungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen dürften sich, nach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren, bei uns auf 30 bis 80 Milliarden Mark pro Jahr belaufen (8).
Bedeutung des
niedergelassenen Arztes
In dieser Situation kommt dem niedergelassenen Arzt nach Untersuchungen der WHO (22, 23) eine zentrale Rolle zu. Wenn im folgenden vom beginnenden Alkoholismus gesprochen wird, ist dabei der Übergangsbereich exzessiven Trinkens zwischen "schädlichem Gebrauch von Alkohol" (als diagnostische Kategorie F10.1 der ICD-10) und "Alkoholabhängigkeit" (F10.2) gemeint, wie er für den Bereich des "primary health care" typisch ist. Im amerikanischen Schrifttum wird auch häufig von sogenanntem "problematischen Trinken" gesprochen, da die epidemiologische Forschung gezeigt hat, daß große Teile der Bevölkerung gelegentlich isolierte und zeitlich begrenzte Probleme mit dem Alkoholtrinken haben (ohne daß diese Probleme bereits den Kriterien für eine operationalisierte Diagnose entsprechen). Nach Studien der WHO sind immerhin sechs Prozent der Patienten in deutschen Allgemeinarztpraxen alkoholabhängig (Ein-Monats-Prävalenz), dazu kommen noch vier Prozent mit der Diagnose "schädlicher Gebrauch"/ Mißbrauch (14). Da drei von vier Abhängigkeitskranken mindestens einmal pro Jahr einen niedergelassenen Arzt aufsuchen, bedeutet dies, daß die Kontaktdichte zirka 15mal höher ist als in Suchtberatungsstellen. Anders ausgedrückt heißt das, daß 70 Prozent aller Kontakte mit Suchtkranken in Arztpraxen und nicht beim Suchtberater stattfinden (26), was die Bedeutung der Frühdiagnostik und behandlung alkoholinduzierter Störungen im primärärztlichen Bereich unterstreicht.
Möglicherweise nutzen niedergelassene Ärzte die damit verbundenen therapeutischen Chancen jedoch nicht konsequent. So unterziehen sich viele Abhängige erst dann einer Suchtbehandlung, wenn ihre Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist. Ein Hinweis darauf sind Beobachtungen unserer von der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanzierten Klinischen Forschergruppe "Abhängigkeitserkrankungen", wonach Männer zehn Jahre nach Beginn ihrer Abhängigkeit (definiert anhand des ersten Kontrollverlustes im Alter von durchschnittlich 30 Jahren) sich in ihre erste Entzugsbehandlung (im Alter von durchschnittlich 40 Jahren) begeben (Grafik). Frauen waren hingegen bei Antritt ihrer ersten Entzugsbehandlung im Durchschnitt 44 Jahre alt, was bedeutet, daß im Schnitt sieben Jahre seit Beginn ihrer Abhängigkeit verstrichen waren. Ferner ist zu ersehen, daß Männer zentrale Verlaufsmerkmale und -stadien der Alkoholabhängigkeit, wie den ersten Rausch, Beginn des vermehrten Trinkens, Zeitpunkt des ersten Kontrollverlustes, des ersten Auftretens vegetativer Entzugssymptome oder des Toleranzbruches (jeweils statistisch signifikant), früher durchlaufen als Frauen. Dies ist wohl zunächst Ausdruck gesellschaftlicher Faktoren, daß heißt einer sozialen Ablehnung exzessiven Trinkens von Frauen.
Inzwischen gibt es viele gute Hinweise, daß alkoholbedingte Störungen auch in der Praxis von Ärzten verläßlich erkannt und effektiv behandelt werden können, so daß bei Anwendung dieser Kenntnisse auch mit einer Reduzierung der durch Alkohol verursachten Kosten für unsere Gesellschaft gerechnet werden kann (16).
Frühdiagnostik
Der niedergelassene Arzt muß kein Suchtexperte sein, um alkoholbedingte Gesundheitsprobleme zu identifizieren, er muß jedoch einige Hindernisse kennen. Typisch für Alkoholkranke oder Alkoholismusgefährdete in der Sprechstunde ist zunächst die Unspezifität der Beschwerden. So wird über psychische Veränderungen (Depressivität, Nervosität, Streß, abnehmende Belastungsfähigkeit, Müdigkeit oder Energielosigkeit) und/oder körperliche Beschwerden (Magenschmerzen, Übelkeit, plötzliche Schweißausbrüche, Schwindel oder Schlafstörungen) geklagt (18). Diese Beschwerden können Hinweise auf negative Folgen exzessiven Trinkens im seelischen oder körperlichen Bereich (was die Definition für den "schädlichen Gebrauch" beziehungsweise Mißbrauch ist) oder bereits Ausdruck blander Entzugssymptome sein, womit der Übergang zur körperlichen Abhängigkeit überschritten ist.
Charakteristisch ist ferner, daß Patienten diese Beschwerden zunächst nicht kausal auf ihren Alkoholkonsum zurückführen, sondern sie als Grund und nicht als Folge vermehrten Trinkens ansehen. Diese Kausalitätsumkehr ist die erste Komponente eines komplexen, suchtspezifischen Verleugnungsprozesses. Die zweite ist, daß Alkoholkranke ihren Alkoholkonsum zwar nicht generell verleugnen, Mengen und Trinkstil jedoch bagatellisieren*). Drittens wehren sie sich gegen die Erkenntnis des Abhängigwerdens oder -gewordenseins. Dabei erleben die Abhängigen selbst und auch Laien die Unfähigkeit zur Abstinenz oder den Kontrollverlust nicht als krankhaft, sondern als Ausdruck einer schlechten Gewohnheit, von Charakterschwäche oder moralischen Versagens.
Viele Ärzte reagieren auf Schilderungen ihrer Patienten mit Unsicherheit. Sind sie noch darauf eingestellt, Extremformen des Alkoholismus zu erkennen, gilt dies nicht in gleicher Weise für weniger ausgeprägte Fälle oder heimliche Formen (oft in höherem Alter). Sodann müssen sie ihr eigenes Unbehagen überwinden, um den Patienten gegenüber das Thema Alkohol ansprechen zu können; sie haben ihre Skepsis zurückzunehmen, was die Beurteilung der Therapiechancen angeht; nicht zuletzt müssen sie tiefsitzende Vorurteile bezüglich der vermeintlichen "Ursachen" des Alkoholismus aufgeben.
Ziel der Gesprächsführung (mittels der Technik des "motivational interviewing" [17]) ist es, den Patienten Hilfestellung bei der Selbstexploration zu geben, damit sie die Vor- und Nachteile exzessiven Trinkens ("pros and cons") individuell abwägen. So sollte der Arzt für sie und ihre Situation Empathie erkennen lassen, da Abhängigkeit mit dem Gefühl der Schuld und Selbstabwertung einhergeht. Er sollte konfrontierendes Argumentieren vermeiden und mit den Widerständen der Patienten elastisch, nicht rechthaberisch umgehen. Schließlich sollte er die Diskrepanz zwischen aktuellen Verhaltensweisen und wichtigen Zielen der Patienten aufzeigen helfen. Vor allem selbstmotivierende Äußerungen der Patienten sind vom Arzt in dem Sinne zu fördern, daß nur sie selbst die notwendigen Änderungen des Trinkverhaltens und Lebensstils bewirken können.
Auch können Fragen aus Screening-Interviews weiterhelfen, die aber manchmal nur einen begrenzten Wert haben, da sie nur auf einen Teil sogenannter Problemtrinker zutreffen. Beispielsweise eruieren die CAGE-Fragen (10), ob der Patient schon einmal:
! (erfolglos) versucht hat, seinen Alkoholkonsum zu verringern (cut down),
! sicht geärgert hat, weil sein Trinkverhalten von anderen kritisiert wurde (annoyed),
! sich schlecht oder schuldig fühlte wegen des Alkoholtrinkens (guilt),
! schon morgens als erstes Alkohol trank, um "in die Gänge" zu kommen (eye opener).
Eine ähnliche Funktion haben die MALT-Fragen des Münchner Alkolismus-Tests (11), für die eine gewisse kulturspezifische Färbung typisch sein soll (23).
Dabei sind im Gespräch mit dem Alkoholkranken einige Gesprächsfallen zu vermeiden, so die:
! "Frage-Antwort-Falle": ein autoritärer Gesprächstil, bei dem der Patient zuletzt nur noch Ja-Nein-Antworten gibt, was sehr unproduktiv ist,
! "Konfrontations-Verleugnungsfalle": in der der Arzt dem Patienten nahebringen will, daß dieser zuviel trinkt oder Probleme habe, worauf dieser lakonisch entgegnen wird, daß er Menschen kenne, die noch mehr trinken, oder daß schließlich viele Menschen Probleme hätten,
! "Experten-Falle": in der der Arzt immer mehr seines Wissens aktualisieren muß, der Patient aber immer passiver wird,
! "Etikettierungs-Falle": in der der Arzt versucht ist, dem Patienten eine Diagnose ("Alkoholiker") aufzuoktroyieren, die dieser dann nur um so vehementer bekämpfen wird,
! "Fokussierungs-Falle": die darin besteht, daß der Arzt unmittelbar auf die Abhängigkeit zu sprechen kommen will, der Patient aber zunächst seine Lebensprobleme erläutern möchte.
Zur weiteren Klärung ist die Rekonstruktion eines typischen Trinktages hilfreich, um die Gesamttrinkmenge zu ermitteln und nach dem Abhängigkeitssyndrom zu fahnden. Dazu eignen sich beispielsweise Fragen (modifiziert nach CIDI [27] und [22]), ob es vorkommt, daß
! der Patient sich nach einem Gelage nicht erinnern konnte, was geschah, während er trank ("Filmriß", "blackout"),
! Alkohol schon hastig getrunken wurde, um die Wirkung zu beschleunigen,
! mehr Alkohol getrunken werden mußte, um denselben Effekt zu erzielen,
! sich Gedanken an Alkohol immer wieder aufdrängen,
! schon zu Tageszeiten getrunken werden mußte, an denen sonst nicht getrunken wurde,
! schon versucht wurde, den Alkoholkonsum einzuschränken, was aber nicht gelang,
! der Patient nach dem Beginn des Trinkens nicht mehr aufhören kann
! oder erst aufhört, wenn er/sie vollständig betrunken ist,
! wegen Alkohol oder dessen Nachwirkungen öfter Arbeit, Schule oder Kinder vernachlässigt wurden,
! die Hände nach exzessivem Trinken am nächsten Morgen zittern,
! jemals trotz körperlicher Krankheiten weitergetrunken wurde im Wissen, daß sich diese durch das Trinken verschlimmern.
Selbstverständlich sollte bei der körperlichen Untersuchung über das Offensichtliche nicht hinweggesehen werden. Körperliche Schäden, vor allem ein labiler Hypertonus (RR>160) und Leberwerterhöhungen (insbesondere der g-GT), des weiteren Zeichen von Pankreatitis, Magen-Darm-Störungen, Hyperurikämie oder ein instabiler Diabetes mellitus können Folgen eines exzessiven Alkoholkonsums sein, ohne daß eine ausgeprägte psychische Abhängigkeit vorliegen muß. Extreme Ausprägungen wiederum, bei denen alkoholisierte Patienten bereits durch einen Foetor alcoholicus, ein gerötetes Gesicht, blutunterlaufene Augen, Hämatome und Schürfwunden (infolge von Unfällen und Verletzungen), in Form von Brandwunden von Zigaretten auf Intoxikationszustände hinweisen, dürften keine diagnostischen Probleme aufwerfen.
Kurzintervention
Gerade Arbeitsfeld und -weise des niedergelassenen Arztes mit wiederholten Gesprächen und (Kurz-)
Kontakten sind gut geeignet, den Patienten bezüglich seines Trinkstils - und auch der Rauchgewohnheiten - nachdenklich zu machen und sukzessiv Verhaltensveränderungen mit Hilfe der Technik der Kurzintervention zu induzieren (19).
Komponenten der Kurzintervention (in der englischsprachigen Literatur mit dem Akronym "FRAMES" oder "Rahmen" [5] bezeichnet) sind:
! persönliche Risiken (des Trinkens) dem Patienten rückmelden (feedback),
! Eigenverantwortlichkeit für Änderung betonen (responsibility),
! klaren Ratschlag bezüglich dem Ziel erteilen (advice),
! Verhaltensalternativen aufzeigen (menue of behavioral change),
! nicht-konfrontative Gesprächsführung anwenden (empathy),
! Selbstwirksamkeit des Patienten bekräftigen (self-efficacy).
Dabei sollten mit dem Patienten auch alternative Entspannungsmöglichkeiten ("Gegenaktivitäten") gesucht werden; so könnten zum Beispiel Sport, Autogenes Training, Kinobesuche an die Stelle treten, wenn sonst exzessiv getrunken wurde.
Hilfreich kann auch das Einbeziehen von Angehörigen oder Freunden sein, um die externe Verhaltenskontrolle des Patienten zu unterstützen (9, 12); allerdings ist dies nur ratsam, wenn der Patient dieses Vorgehen selbst akzeptieren lernt, da sonst gegenteilige Effekte auftreten (Zunahme des Trinkens als Protest gegen Bevormundung).
Entsprechend haben empirische Studien gezeigt, daß bereits 10- bis 15minütige konsumbezogene Maßnahmen dieser Art wirksam Alkoholprobleme beheben können (3, 13); sie können zu einer Verminderung der Trinkmenge um 25 bis 45 Prozent und einer signifikanten Reduktion der g-GT beitragen. Solche Kurzinterventionen sind oft so wirksam wie intensive Beratungen (vor allem bei Männern).
Ferner sollte im Kontakt mit dem Patienten - gerade bei Mißbrauch und in Frühstadien der Abhängigkeit - zunächst keine unangemessene Forderung nach völliger oder sofortiger Abstinenz erhoben werden; vielmehr kann in diesen Fällen zuerst das "kontrollierte Trinken", beziehungsweise die Reduktion der täglichen Trinkmenge (harm reduction [15]), mit Hilfe folgender Regeln verantwortlichen Trinkens empfohlen (2) werden:
! Löschen Sie Ihren Durst mit nicht-alkoholischen Getränken.
! Wenn Sie Alkohol trinken, trinken Sie:
- langsam, mäßig, mit kleinen Schlucken, mit Pausen,
- behalten Sie den Überblick, wieviel Sie getrunken haben,
- nicht allein, sondern in Gesellschaft (meiden aber heftig trinkende Freunde),
- nie zwangsläufig zu den immer gleichen Gelegenheiten,
- nie mit leerem Magen, sondern mit den Mahlzeiten,
- hochprozentige Getränke vermischt mit Mineralwasser,
- nicht mehr nach Mitternacht.
! Trinken Sie nicht:
- wenn Sie ein dringendes Bedürfnis nach Alkohol haben,
- wenn Sie Medikamente (zum Beispiel Schlafmittel) einnehmen,
- wenn andere Sie zu alkoholischen Getränken drängen,
- an zwei Tagen der Woche.
Im Rahmen eines kontinuierlichen Motivations- und Rückmeldeprozesses, der dem Patienten eine sukzessive Verhaltensumstellung erlaubt (4, 19), kann dem Patienten bei Einhaltung dieser Regeln eine Verbesserung seines Gesundheitszustandes in Aussicht gestellt werden. Er wird merken, daß er sich besser fühlt, mehr Energie haben wird, sein Gewicht reduzieren kann, er besser schläft, das Gedächtnis sich verbessern wird, er keinen "Kater" mehr haben wird, er besser arbeiten kann, zuhause und am Arbeitsplatz weniger Probleme haben wird. Sinnvoll in der Umsetzung dieser Maßnahmen ist es, feste Termine zu vereinbaren und dabei auch eine freiwillige Kontrolle des Alkoholspiegels oder der Leberwerte vorzunehmen.
Übergang in eine hausärztliche
Langzeitbehandlung
Wenn Alkoholkranke die Trinkmenge nicht reduzieren wollen oder können, sollten sie ohne Zurückweisung oder moralische Vorhaltungen hausärztlich weiterbetreut werden, wobei regelmäßig der Trinkstil mit den daraus resultierenden körperlichen und psychosozialen Folgen zu problematisieren und die Vorteile verantwortlichen Trinkens vor Augen zu führen sind. In diesen Fällen sollte aber auch ein nervenärztliches Konsil eingeholt werden. Immerhin haben bis zu 80 Prozent der Alkoholabhängigen psychiatrische Zusatzdiagnosen, insbesondere Angsterkrankungen oder Depressionen (16). Außerdem ist der Patient zur Kontaktaufnahme mit einer örtlichen Beratungsstelle (gemeinnützig oder betrieblich) oder einer Selbsthilfegruppe zu motivieren. Schließlich sollte die Empfehlung zu den bekannten ambulanten oder stationären Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen ergehen.
In der Folgezeit sollte der Arzt nicht resignieren, wenn Abhängigkeitserkrankungen mit Rückfällen einhergehen. Der Verlauf des Alkoholismus ähnelt in der Regel eher dem eines intermittierenden Rheumatismus oder einer schubförmigen Multiplen Sklerose und weniger eines Beinbruchs oder einer Lungenentzündung. Der Gewinn einer kontinuierlichen Langzeitbehandlung ist denn auch eher in einer Schadensminimierung durch trinkmengenvermindernde Maßnahmen als in der Erzielung permanenter Abstinenzhaltungen betreuter Patienten zu sehen (16).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2905-2908
[Heft 44]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Adresse des Verfassers
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Lutz G. Schmidt
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3
14050 Berlin

Literatur

1. Abel EL, Sokol RJ: Fetal alcohol syndrome is now leading cause of mental retardation. Lancet 1986; II: 1222

2. Anderson P: Management of drinking problems. WHO reginonal Publications, European Series 1990; No. 32: 124-125

3. Anderson P: Management of alcohol problems: the role of the general practitioner. Alcohol Alcoholism 1993; 28: 263-272

4. Beck AT: Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press, 1993

5. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS: Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: 315-336 5a Britisch Medical Association (BMA: Alcohol; guidelines on sensible drinking. London BMA, 1995

6. Bronisch T, Wittchen HU: Lifetime and 6-month prevalence of abuse and dependence of alcohol in the Munich follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1992; 241: 273-282

7. Bühringer G, Simon R: Die gefährlichste psychoaktive Substanz - Epidemiologie zum Konsum und Mißbrauch von Alkohol. Psycho 1992; 18: 156-162

8. Charness ME, Simon RP, Greenberg DA: Ethanol and the nervous system. N Engl J Med 1989; 321: 442-454

9. Edwards G: Arbeit mit Alkoholkranken - ein praktischer Leitfaden für die helfenden Berufe. Weinheim, München: Psychologie-Verlags-Union Beltz, 1986

10. Ewing JA: Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. J Am Med Ass 1984; 252: 1905-1907

11. Feuerlein W, Ringer C, Küfner H, Antons K: Diagnose des Alkoholismus. Der Münchner Alkoholismustest (MALT). Münch Med Wschr 1977; 119: 1275-1282

12. Galanter M: Network therapy for addiction: a model for office practice. Am J Psychiatry 1993; 150: 28-36

13. Kristenson H, Ohlin H, Hulten-Nosslin B, Trell E, Hood B: Identification and intervention of heavy drinking in middle aged men: results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alc Clin Exp Res 1993; 7: 203-209

14. Maier W, Linden M, Sartorius N: Psychische Erkrankungen in der Allgemeinpraxis. Dt Ärztebl 1996; 93: A1202-1206 (Heft 18)

15. Marlatt GA, Larimer ME, Baer JS, Quigley LA: Harm reduction for alcohol problems: moving beyond the controlled drinking controversy. Behavior Therapy 1993; 24: 461-504

16. McCrady BS, Langenbucher JW: Alcohol treatment and health care system reform. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 737-746

17. Miller WR, Rollnick S: Motivational interviewing. New York: Guilford Press, 1991

18. Müßigbrodt H, Kleinschmidt S, Schürmann A, Freyberger HJ, Dilling H: Psychische Störungen in der Praxis. Leitfaden zur Diagnostik und Therapie in der Primärversorgung nach dem Kapitel (F) der ICD-10. Bern: Huber Verlag, 1996

19. Prochaska JO, diClemente CC: The transtheoretical approach. Illinois: Dow Jones-Irwin, 1984

20. Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, Stampfer MJ: Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine or spirits? Br Med J 1996; 313: 731-736

21. Robins LN, Helzer JE, Weissmann MM et al.: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 949-958

22. Saunders JB, Aasland OG, Amundsen A, Grant M: Alcohol consumption and related problems among primary health care patients. WHO collaborated project on early detection of person with harmful alcohol consumption I. Addiction 1993; 88: 349-362

23. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, delaFuente JR, Grant M: Development of the alcohol use disorders identification test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88: 791-804

24. Seitz HK, Maier H, Stickel F, Simanowski UA: Alkohol und Krebs. In: Seitz HK, Lieber CS, Simanowski UA (Hrsg): Alkoholbedingte Organschäden. Leipzig, Heidelberg: J A Barth Verlag, 1995

25. Still CN, Jackson KL, Brandes DA, Abramson RK, Macera CA: Distribution of major dementias by race and sex in South Carolina. J S C Med Assoc 1990; 86: 453-456

26. Wienberg G: Die vergessene Mehrheit - Zur Realität der Versorgung alkohol- und medikamentenabhängiger Menschen. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1992

27. World Health Organization: CIDI - The Composite International Diagnostic Interview. Core Version 1.0 - November 1990. Division of Mental Health, WHO, Geneva, 1990. Deutsche Version: Wittchen HU, Semler G: Composite International Diagnostic Interview. Weinheim: Beltz, 1990

28. World Health Organization: Educational package and training programs on mental disorders for primary care providers. WHO Geneva, 1996