ArchivDeutsches Ärzteblatt44/1997Therapie bei peptischen Ulzera: Fallstricke für den Hausarzt

MEDIZIN: Diskussion

Therapie bei peptischen Ulzera: Fallstricke für den Hausarzt

Wildgrube, H. J.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Peter Malfertheiner, Priv.-Doz. Dr. med. Ekkehard Bayerdörffer, Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Labenz, Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch in Heft 13/1997
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LNSLNS Der Beitrag von Malfertheiner et al. ist irreführend, denn er erweckt den Eindruck, als seien bei der Ulkuskrankheit außer der Eradikation andere Therapieformen unzeitgemäß. Mehr denn je muß der Arzt die Behandlung individuell entscheiden und mit den Wünschen des Patienten abstimmen. Diese Aspekte berücksichtigen nicht einmal die Therapie nach ganzheitlichen Ansätzen; hier geht es um die ärztlicherseits zwingend geforderte Abwägung zwischen Therapieziel und dem Behandlungsrisiko.
Die Eradikationstherapie lebt von der konventionellen Säureblockade mit hochdosierten Protonen-PumpenHemmern. Wegen der erheblich veränderten Bioverfügbarkeit in Kombination mit Clarithromycin entspricht die Einnahme von 40 Milligramm Omeprazol einem in Wirklichkeit ungleich höheren Tageseffekt, wie er bisher nur für ein kompliziertes Ulkus eingesetzt worden ist.
Primäres Ziel der Ulkustherapie ist und bleibt es, das aktuell bestehende Ulkus abzuheilen und akute Komplikationen zu vermeiden. Hierzu dient nach wie vor das Therapieprinzip "Säureblockade". Die Eradikationstherapie wird nicht beweisen können, daß akute Ulkusblutungen oder andere akute Komplikationen nur deshalb ausgeblieben sind, weil gleichzeitig eine Antibiose erfolgt ist.
Sekundäres Ziel ist die Rezidivprophylaxe. Hier mag die Helicobacter-pylori-(H.-p.-)Beseitigung von besonderer Bedeutung sein. Die daraus abgeleitete Schlußfolgerung setzt allerdings stillschweigend voraus, daß beispielsweise jeder Patient mit einem Duodenalulkus auch stets rezidivierend daran erkrankt. H. pylori sind Bakterien, und wie alle Bakterien werden sie sich infolge einer pauschalierten antibiotischen Therapie ohne vorangegangene Kultur und Resistenzbestimmung zunehmend anpassen. Mikrobiologen können hinreichend Beispiele anführen, wo anfängliches Omnipotenz-Denken und -Handeln zum Schaden der Patienten geworden sind. Den Therapieempfehlungen der Protagonisten blind folgend, das heißt ohne von Fall zu Fall gesicherte bakterielle Untersuchungen durchzuführen, wird man in absehbarer Zeit mit immer neuen antiinfektiösen Pharmaka dem H. p. hinterherlaufen. Ferner gibt es das Phänomen der Suszeptibilität, nämlich die Bereitschaft eines Individuums, an einer bakteriellen Infektion krank zu werden. Hier scheinen genetische Faktoren, sowohl für den Menschen wie auch für Bakterien, nach neueren Untersuchungen von Einfluß und in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Bakteriologie: Schließlich leidet auch nicht jeder Streptokokken-Träger an einer Endokarditis.
Die favorisierte Tripeltherapie unterliegt wegen mannigfacher Nebenwirkungen erheblichen Einschränkungen in der Anwendung. Ausgenommen sind gebärfähige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, Schwangere und Stillende und eventuell solche ohne wirksame Kontrazeption. Ebenso verbietet sich diese Therapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Sehr viel problematischer sind folgende Feststellungen zu Clarithromycin: "In Einzelfällen letale Verläufe von Leberversagen. Diese standen fast immer im Zusammenhang mit einer schweren Grunderkrankung und/oder gleichzeitiger Gabe von zusätzlichen Arzneimitteln. Sehr selten hepatozelluläre und/oder cholestatische Hepatitis mit oder ohne Ikterus." Folglich sind durch die Therapie nicht kalkulierbar gefährdet: Patienten mit Leberkrankheiten, mit vorbekannter Cholestase und auch jene, die gleichzeitig ein ebenfalls zur Cholestase prädisponierendes Medikament einnehmen! Ferner spricht diese Formulierung des Herstellers in aller Regel gegen diese Tripeltherapie auf der Intensivstation (zumeist gleichzeitig multiple Pharmaka), ebenso wie allgemein bei Multimorbiden und bei Älteren, wenn sie verschiedene Medikamente im Verlauf eines Tages benötigen.
Die zweite limitierende Komponente beruht auf der Bioverfügbarkeit hepatozellulär verstoffwechselter Pharmaka. Sicher wird jeder Arzt wissen, daß man bei Patienten unter Markumar durch die Eradikationstherapie ähnliche Blutungen auslöst wie durch nichtsteroidale Antirheumatika. Weniger offenkundig dürften die teilweise als lebensgefährlich bezeichneten Herzrhythmusstörungen sein: Bei manchen Antihistaminika, bei Patienten unter Theophyllin und Antiepileptika; und selbst das gastroenterologisch interessante Cisaprid muß für die Dauer der Eradikation abgesetzt werden. Die bisherige Liste von mindestens 21 Pharmaka, für die es Beschränkungen in der Anwendung gibt, dürfte wegen der erheblichen Beeinflussung des Leberstoffwechsels noch unvollständig sein - so fehlen beispielsweise alle typischerweise hepatozellulär eliminierten Schlafmittel und Aussagen zu Drogenkonsumenten.
Leider haben diese für jeden Hausarzt wichtigen Informationen in dem Beitrag von Malfertheiner et al. keinerlei Erwähnung gefunden; offenbar werden sie als selbstverständliches Basiswissen angesehen. Ich halte die Anwendungsbeschränkungen für gefährliche Fallstricke in der täglichen Praxis: Sie setzen eine gründli che Kenntnis der Vorgeschichte voraus und bedürfen mit zunehmendem Alter der Ulkuskranken einer letztendlich subjektiven Abwägung von Nutzen und Risiken. Die Möglichkeit, zwischen konventioneller Therapie und Eradikationstherapie zu entscheiden, muß nach deutschem Recht einem Patienten ausführlich dargestellt und mit ihm erörtert werden: Die konventionelle Therapie ist per se nicht tödlich, die Gabe von Clarithromycin kann hingegen unabhängig vom Ulkus schädigend oder letal sein. Volkswirtschaftliche Überlegungen rechtfertigen keine ärztliche Entscheidung, die dem Patienten zum Nachteil gereichen kann. Im Falle einer Schadenersatzklage werden Therapeuten die gründliche Aufklärung beweisen müssen. Deshalb sollte sich der Hausarzt für diese Therapieschemata trotz der zahlreichen Werbeaktionen in der Laienpresse von jedem Patienten eine ausführliche Einverständniserklärung abzeichnen lassen, die auch folgenden Satz enthält: "Ich bin darüber aufgeklärt worden, daß die geplante Therapie mit unerwünschten Effekten vergesellschaftet sein und schlimmstenfalls den Tod zur Folge haben kann." Damit dokumentiert der Patient, daß er sich für die Ulkustherapie mit Rezidivprophylaxe ausgesprochen hat. Nachträgliche Mißverständnisse in der Art der Aufklärung wird man allerdings ohne Broschüre und die Möglichkeit, daß der Ulkuskranke seine Entscheidung noch einmal überschläft, formal niemals ausräumen können.
Die in jedem Einzelfall individuelle ärztliche Einschätzung und Abwägung im Hinblick auf Vorerkrankungen, Begleitmedikation und so weiter bleibt von diesem Einverständnis unberührt.


Priv.-Doz. Dr. med. H. J. Wildgrube
Gastroenterologe
Nürnberger Straße 20-22
63450 Hanau/Main


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