ArchivDeutsches Ärzteblatt44/1997Langzeitkontrazeption: Gestagenabgabe per Intra-Uterin-System

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Langzeitkontrazeption: Gestagenabgabe per Intra-Uterin-System

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Bei einer neuen Alternative in der Palette der Kontrazeption setzt die Schering AG auf ein altbewährtes Gestagen, das per Intra-Uterin-System direkt lo-kal appliziert wird. Niedri- ge Hormondosen reduzieren nach einer Anpassungszeit Volumen und Dauer der Menstruation sowie schmerzhafte Dysmenorrhöen über eine Liegezeit von fünf Jahren.
Positioniert für Frauen, die bereits geboren haben und eine reversible Langzeitmethode wünschen, kommt das System auch dem Wunsch vieler prä- und perimenopausaler Frauen nach sicherer Verhütung mit einem Pearl Index von 0,1 entgegen. Bei der fachärztlichen Beratung ist der Zeitbedarf allerdings nicht unerheblich, wie Experten vor der Presse darlegten.
Antikonzeptiver
Fremdkörper
Als hormonabgebende Spirale wäre die jüngste Entwicklung auf dem Sektor der Kontrazeption - Mirena® - einerseits richtig, andererseits falsch beschrieben. Richtig insofern, als das intrauterine System als Träger für das Hormonreservoir eine an das Kupfer-T erinnernde Spirale aus Kunststoff benutzt, die für die Fixierung im Uterus und damit die lokale Abgabe des Gestagens sorgt.
Der vertikale Arm ist von einem Zylinder umgeben, der 52 mg Levonorgesterel enthält, das über eine Membran kontinuierlich in einer Tagesmenge von initial 20, später minimal 14 Mikrogramm über fünf Jahre freigesetzt wird. Die lokale Applikation erlaubt deutlich geringere Plasmagestagenspiegel (100 bis 200 pg/ml), als die orale Kontrazeption mit der nicht gerade compliancefreundlichen Minipille (100 bis 1 000 pg/ml) erfordert; die Dosen liegen noch niedriger als bei Implantaten. Falsch ist die Bezeichnung insofern, als es sich nicht um eine klassische Spirale und damit ein Frühabortivum handelt, denn die Wirkung des neuen Systems beruht nach Angaben von Prof. Thomas Rabe (Heidelberg) weitestgehend auf den von der Minipille bekannten Effekten: Durch das lokal wirksame Gestagen wird die Proliferation des Endometriums supprimiert, die Verdichtung des Zervixmukus hemmt die Aszension von Spermien (und Keimen), die veränderte uterotuba- re Flüssigkeit behindert die Spermienwanderung. Dazu kommt die mechanische Wirkung des Trägers, der in utero als Fremdkörper antikonzeptiv wirkt.
Da die Serumspiegel des Levonorgestrel unter der Ovulationshemmdosis liegen, wird der ovarielle Zyklus insofern nicht beeinflußt, als bei rund 85 Prozent der Frauen weiterhin Ovulationen ablaufen. Nach Entfernung des Systems kann deshalb schon im nachfolgenden Zyklus eine Schwangerschaft eintreten.
Als Vorteil gegenüber herkömmlichen IUDs werten Experten einerseits die Verminderung aszendierender Infektionen, andererseits die Suppression des Endometriums: Nach einer Anpassungsphase über drei Monate, in der vermehrt Schmier- blutungen und Spottings auftreten können, nehmen Menstruationsdauer, -volumen und -schmerz deutlich ab. Nach den Erfahrungen in Skandinavien, wo das Produkt entwik-kelt wurde und bereits seit 1990 im Handel ist, reduziert sich die Monatsblutung nach sechs Monaten auf 50 bis zehn Mil- liliter und et-wa einen Tag pro Zyklus. Bei rund ei-nem Fünftel der Frauen stellt sich sogar ei- ne Amenor-rhö ein.
Daß das System nicht ganz leicht an die Frau zu bringen sein dürfte, darüber ist sich auch der Hersteller im klaren, denn Mirena® erfordert vom Gynäkologen einerseits eine hohe Bereitschaft zur Beratung vor, beim und speziell in den ersten Monaten nach dem Einlegen. Denn in den ersten drei Monaten ist verstärkt mit Schmierblutungen zu rechnen - in klinischen Studien durchschnittlich an neun Tagen pro Zyklus. Nach den Erfahrungen von Prüfärzten erfordern diese Spottings, die bis zum sechsten Monat nach Insertion abnehmen, in rund einem Viertel der Fälle eingehende Beratungsgespräche.
Ohne entsprechende Aufklärung wiederum wird auch die Amenorrhö, die in rund einem Fünftel der Fälle nach einem halben Jahr eintritt, nicht - wie gewünscht - als Erleichterung, sondern als beängstigend im Sinne einer ovariellen Dysfunktion oder Schwangerschaft empfunden.
Neben einer sorgfältigen Abklärung der Größe des Uterus (mindestens sieben Zentimeter Länge) per Ultraschall und Ausschluß von Uterus- und Endometrium-anomalien (submuköse Myome) sowie bekannten Kontraindikationen gegen IUDs sollte zur Insertion der Zervixkanal vorsichtig dilatatiert werden, da der Applikator 4,8 Zentimeter Durchmesser aufweist. Um die Perforationsrate - sie wurde mit einem Prozent angegeben - möglichst niedrig zu halten, ist die Geschicklichkeit des Arztes maßgebend. Der Hersteller trägt diesem Problem durch praktische Ärztebetreuung Rechnung.
In einer skandinavischen Postmarketing-Studie, die rund 45 000 Frauenjahre umfaßte, ergab sich unter Mirena® ein Pearl Index von 0,1 - das System ist damit sicherer als orale Kontrazeptiva und sogar die Sterilisation. Langzeitergebnisse machen hier laut Rabe eine Korrektur des bisherigen Wertes von 0,1 nach oben erforderlich. Von den Studienteilnehmerinnen haben elf Prozent die Verhütung mit Mirena® abgebrochen; Gründe waren zu knapp vier Prozent hormonelle Nebenwirkungen, zu etwas über zwei Prozent Blutungsanomalien. In 1,3 Prozent der Fälle wurden Expulsionen, in einem Prozent Perforationen dokumentiert. Insgesamt kam es zu je acht intra- und extrauterinen Graviditäten. Mit 89 Prozent lag jedoch der Anteil der Frauen, die Mirena® weiter anwenden wollten, sehr hoch.
Dr. Renate Leinmüller
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