ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1997Multizentrische Studie zur Effektivität der diabetologischen: Schwerpunktpraxis Studie der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte (AND)

MEDIZIN: Aktuell

Multizentrische Studie zur Effektivität der diabetologischen: Schwerpunktpraxis Studie der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte (AND)

Herbold, Marlis; Hasche, Helmut; Flinker, Kay; Lembcke, Hans-Joachim; Ley, Hans-Georg; Schwinn, Gottfried J.; Spork, Gerburg; Janka, Hans-Uwe

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LNSLNS Über diabetologische Schwerpunktpraxen wurde bisher emotional diskutiert. Die einen - vor allem die Betroffenenorganisationen - begrüßen diese Einrichtungen, andere wiederum sehen in den diabetologischen Schwerpunktpraxen angesichts der knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen nur Probleme. Die Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte (AND) hat sich des Problems angenommen und kann hinsichtlich der Effektivität der Schwerpunktversorgung eine Studie vorlegen. Fünf Schwerpunktpraxen aus unterschiedlichen Bundesländern haben über zwei Jahre gesundheitspolitisch relevante und medizinische Daten kontrolliert erfaßt und die Betroffenen entsprechend den europäischen Richtlinien zur Diabetesversorgung begleitet. Das Ergebnis ist erstaunlich und regt angesichts von vier Millionen Diabetikern zum Nachrechnen an - qualitätsgesicherte Medizin muß nicht immer teuer sein.


Zur Zeit gibt es in der Bundesrepublik Deutschland zirka vier Millionen Diabetiker (6, 8). Trotz dieser Morbiditätshäufung und den damit verbundenen Problemen gibt es im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern in der Bundesrepublik Deutschland keine allgemein anerkannten ambulanten Behandlungsstrukturen der schwierig zu betreuenden Diabetiker.
Im Mai 1989 wurde die Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte (AND) gegründet und damit die diabetologische Schwerpunktpraxis definiert. Die in der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte vereinten niedergelassenen Ärzte haben sich zum Ziel gesetzt, durch die Bildung von Schwerpunktpraxen zusammen mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und entsprechend den Zielen der Selbsthilfeorganisationen (zum Beispiel Deutscher Diabetiker Bund [DDB]) die ambulante Versorgung der Betroffenen zu verbessern und durch eine qualitätsgesicherte Behandlung Kosten für das Gesundheitswesen einzusparen (1, 4, 5, 7, 9, 14, 15, 16).
Die diabetologische Schwerpunktpraxis soll als Minimum die qualitätsgesicherte Betreuung von 250 Betroffenen pro Quartal gewährleisten. Auch strukturierte Schulungen für Typ-I- und Typ-IIDiabetiker (mit und ohne Insulin) sowie deren Angehörige sollen regelmäßig nach den Grundsätzen der DDG durchgeführt werden. Auf diese Weise sollen die Schwerpunktpraxen einen effektiven Beitrag leisten, die Ziele der St.- VincentDeklaration (11, 16, 18, 20) zu verwirklichen.
In der vorliegenden Studie soll der Ablauf in der diabetologischen Schwerpunktpraxis erfaßt werden. Fünf Praxen, die sich in einem jeweils anderen Bundesland befinden, wurden hinsichtlich ihrer Prozeß- und Ergebnisqualität analysiert, wobei die ambulante Schulung aller Betroffenen analog dem Braunschweiger Modell (25) durchgeführt wurde. Die aus den Praxen gewonnenen Daten wurden erfaßt, evaluiert und analysiert und ermöglichen es, die Effizienz der ambulanten Betreuung von Diabetikern und ihre Auswirkungen auf die KostenNutzen-Relation zu analysieren.


Methodik
Bei diesem Projekt handelt es sich um eine prospektive Kohortenstudie, bei der an fünf Schwerpunktpraxen Patienten entsprechend der Aufnahmereihenfolge während drei Monaten nicht selektioniert rekrutiert und über einen Zeitraum von 24 Monaten entsprechend der üblichen, standardisierten Behandlung (21, 22, 23, 24) beobachtet wurden. Es wurden alle neu in der Praxis zu Behandelnden mit Typ-I- oder Typ-II-Diabetes eingeschlossen, deren Erkrankung seit mindestens zwei Jahren bestand.
Kriterien für den Ausschluß eines Patienten waren folgende:
1 stark reduzierter Allgemeinzustand,
1 gravierende Begleiterkrankungen (zum Beispiel Tumorerkrankung),
1 keine vollständige Teilnahme am Schulungskurs,
1 Registrierung als Drop-outs,
1 bereits erfolgte Schulung in der Praxis,
1 Patient erschien nicht zu den Kontrollen,
1 Dialysepatienten,
1 Patienten mit einem Kreatinin-Wert größer als 2,
1 Schwangerschaft.
Die Patientenbetreuung und -schulung erfolgte entsprechend den Standards der Deutschen Diabetes Gesellschaft und denen der AND bezüglich der diabetologischen Schwerpunktpraxis. Die Schulung konnte je nach Erfordernis im Einzel- oder Gruppenunterricht durchgeführt werden.
Die Zielparameter der Studie waren:
1 Lebensqualität: Erfassung anhand eines modifizierten DCCT-Fragebogens (17),
1 Stoffwechsel- und andere klinische Parameter: Blutzucker, HbA1c, Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Kreatinin, Mikroalbuminurie, Gewicht, Blutdruck, Bauch- und Hüftumfang,
1 angiologische Parameter: klinische Untersuchung und Doppleruntersuchung der Beine, EKG mit maximaler Inspiration und Exspiration,
1 neurologische Parameter: standardisierte klinische Untersuchung mit Stimmgabel, Sensibilität und Reflexstatus,
1 unerwünschte Ereignisse,
1 Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhaustage.
Die Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhaustage wurden von den Hausärzten erfragt oder durch Krankenhausberichte ausgewiesen.
Zur Erhöhung der Validität der Ergebnisse wurden die HbA1c-Werte zentral nach der HPLC-Methode bestimmt. Alle anderen Parameter wurden standardisiert in den einzelnen Zentren selbst oder den angeschlossenen Laboren erhoben. Alle prospektiven Daten wurden per "remote data entry" in jeder Schwerpunktpraxis mit Hilfe einer standardisierten Datenbank unter Beachtung der Datenschutzgesetze erfaßt. Darüber hinaus wurden retrospektive Daten (Anamnese) erhoben. Nach Abschluß der Studie wurden alle Daten von einem unabhängigen Institut erfaßt, kodiert und anhand eines vorher festgelegten biometrischen Konzeptes analysiert. Zum statistischen Vergleich der Vorher-Nachher-Werte wurden der verbundene t-Test und der Wilcoxon-Test für kontinuierliche Variablen sowie der c2-Test beziehungsweise McNemar-Vorzeichentest für kategorielle Variablen verwendet. Aufgrund der Fülle der Daten kann in dieser Darstellung nur ein kleiner Teil der Ergebnisse dargestellt werden.


Ergebnisse
Es wurden primär insgesamt 226 Patienten in die Studie aufgenommen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
HbA1c-Wert
Bei den Typ-I-Diabetikern sank der HbA1c-Wert um 0,21 Prozent von 7,74 Prozent bei Aufnahme auf 7,53 Prozent bei Abschluß (p = 0,776 paired t-Test). Bei den Typ-II-Diabetikern sank der HbA1c-Wert um 0,8 Prozent von 8,9 Prozent bei Aufnahme auf 8,1 Prozent bei Abschluß (p < 0,001 paired t-Test) (Grafik 1).
Fettstoffwechsel
Die Werte für Cholesterin, Triglyzeride und LDL-Cholesterin blieben im Verlauf der Studie konstant. Hingegen war ein deutlicher Anstieg des HDL-Cholesterins zu verzeichnen. Bei den Typ-IDiabetikern stieg das HDLCholesterin um 5,7 mg/dl von 58,3 mg/dl bei Aufnahme auf 64,0 mg/dl bei Abschluß (p = 0,003 paired t-Test). Bei den Typ-II-Diabetikern stieg das HDL-Cholesterin um 2,5 mg/dl von 45,9 mg/dl bei Aufnahme auf 48,4 mg/dl bei Abschluß (p < 0,001 paired t-Test).
Blutdruck
Sowohl bei den Typ-I-Diabetikern als auch bei Typ-II-Diabetikern zeigte sich eine deutliche Reduktion des Blutdrucks (systolisch und diastolisch). Aufgrund unterschiedlicher Meßmethoden sind keine statistischen Vergleiche gerechtfertigt (Grafik 2).
Gewicht
Bei den Typ-I-Diabetikern stieg das Körpergewicht um 1,2 kg von 73,2 kg bei Aufnahme auf 74,4 kg bei Abschluß (p = 0,511 paired t-Test).
Bei den Typ-II-Diabetikern sank das Körpergewicht um 1,5 kg von 78,3 kg bei Aufnahme auf 76,8 kg Abschluß (p = 0,109 paired t-Test).
Hypoglykämierate
Die Hypoglykämien konnten sowohl in der Anzahl als auch hinsichtlich des Schweregrades deutlich verringert werden. Hypoglykämien wurden nach zwei verschiedenen Schweregraden unterschiedlich dargestellt:
1 H1 = leichte Hypoglykämie, vom Patienten selbst kompensiert;
1 H2 bis H4 = schwere Hypoglykämien mit folgender Unterteilung:
! H2 = schwere Hypoglykämie, vom Patienten selbst korrigierbar,
! H3 = schwere Hypoglykämie mit oder ohne Bewußtlosigkeit, jedoch ohne Krankenhauseinweisung,
! H4 = schwere Hypoglykämie mit Krankenhauseinweisung.
Bemerkenswert ist hier eine deutliche Veränderung der Häufigkeit der schweren Hypoglykämien bei den Typ-IDiabetikern (p = 0,017 Wilcoxon-Test) (Grafik 3).
Summe der Arbeitsunfähigkeitstage
Bei den Typ-I-Diabetikern sank die Anzahl der diabetesbedingten Arbeitsunfähigkeitstage von 307 auf 8 (p = 0,002 Wilcoxon-Test). Weiterhin sank auch die durch sonstige Erkrankungen bedingte Anzahl von 794 auf 210 Tage (p = 0,303 Wilcoxon-Test).
Bei den Typ-II-Diabetikern sank die Anzahl der diabetesbedingten Arbeitsunfähigkeitstage von 416 auf 29 (p < 0,010 Wilcoxon-Test) sowie die durch sonstige Erkrankungen bedingte Anzahl von 652 auf 67 Tage (p = 0,039 Wilcoxon-Test) (Grafik 4).
Summe der Krankenhaustage
Bei den Typ-I-Diabetikern reduzierte sich die Anzahl der Krankenhaustage um 84,2 Prozent (diabetesbedingt) sowie um 67,1 Prozent (wegen sonstiger Erkrankungen).
Bei den Typ-II-Diabetikern reduzierte sich die Anzahl der Krankenhaustage um 93,4 Prozent (diabetesbedingt) sowie um 72,8 Prozent (wegen sonstiger Erkrankungen).
Bei den Typ-I-Diabetikern sank die Anzahl der diabetesbedingten Krankenhaustage von 830 auf 131 (p < 0,001 Wilcoxon-Test) sowie die durch sonstige Erkrankungen bedingte Anzahl von 237 auf 78 (p = 0,098 Wilcoxon-Test).
Bei den Typ-II-Diabetikern sank die Anzahl der diabetesbedingten Krankenhaustage von 1 087 auf 72 (p < 0,001 Wilcoxon-Test) sowie die durch sonstige Erkrankungen bedingte Anzahl von 559 auf 152 (p = 0,014 Wilcoxon-Test) (Grafik 5).
Lebensqualität
Da diese Studie unter normalen Praxisbedingungen durchgeführt wurde, konnte die zeitaufwendige Befragung bezüglich der Lebensqualität nicht bei allen Patienten durchgeführt werden. Eine Analyse der Responder und der Nonresponder zeigte jedoch, daß es sich bei den Patienten mit DCCT-Fragebogen um eine repräsentative Auswahl der Gesamtkollektive handelt, so daß die nachfolgend beschriebenen Ergebnisse übertragbar sind. Die Auswertung des DCCT-Fragebogens zeigte einen deutlichen Anstieg der Lebensqualität der untersuchten Patienten während des Studienverlaufs.


Resümee
Die AND-Studie, die in fünf diabetologischen Schwerpunktpraxen durchgeführt wurde, weist beachtliche Ergebnisse auf. Diese Ergebnisse werden dadurch besonders bedeutsam, daß diese Patienten nicht selektioniert, sondern entsprechend der Überweisungs- oder Aufnahmereihenfolge in die Untersuchung eingebunden wurden. Die Analyse der einzelnen Praxen ergibt keine wesentlichen Unterschiede, so daß die erhobenen Daten dieser relativ kleinen Gruppe Aussagekraft erhalten. Die vier wesentlichen Ergebnisse lassen sich zusammengefaßt darstellen.
Erreicht wurde:
1 eine Verbesserung der Stoffwechselsituation,
1 schwere Unterzuckerungen im Rahmen der Therapie wurden reduziert,
1 die Lebensqualität (Sicherheit und Zufriedenheit im Umgang mit dem Diabetes sowie die Akzeptanz der Erkrankung) der Betroffenen verbesserte sich beachtlich, und
1 die Krankenhaus- und Arbeitsunfähigkeitstage konnten drastisch abgebaut werden.
Obwohl die Betroffenen vor der Aufnahme in eine Schwerpunktpraxis zum Teil wesentlich längere Zeit in Kliniken zugebracht hatten, konnten während der ambulanten Betreuung die Stoffwechselergebnisse noch verbessert werden. Nach erfolgter ambulanter Schulung und während der qualitätsgesicherten Betreuung befanden sich die untersuchten Diabetiker nicht häufiger als die Durchschnittsbevölkerung in Kliniken. Dieses Ergebnis deckt sich mit anderen Beobachtungen, daß durch eine qualifizierte Schulung und Betreuung die Krankenhausliegezeiten von Diabetikern reduziert werden können (1, 13, 18, 19). Neu an dieser Untersuchung ist, daß die Behandlung nicht in einer fachlich spezialisierten Klinik oder Rehabilitationseinrichtung erbracht wurde, sondern ambulant.
Die Verbesserung der Stoffwechselwerte war bei Typ-II- ausgeprägter als bei TypI-Diabetikern. Als Erklärung für dieses Phänomen mag der höhere Ausgangswert des HbA1c-Wertes dienen. Gerade die Risikogruppe der Typ-II-Diabetiker konnte besonders von der Verbesserung der Stoffwechselsituation profitieren, denn neben der Verringerung des HbA1c-Wertes kam es auch zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins. Obwohl das Gesamtcholesterin unverändert blieb, ergibt sich aus diesem Verlauf ein günstigerer Cholesterin/
HDL-Quotient, der für die kardiovaskuläre Problematik von Bedeutung ist (2). Aber auch die Gruppe der Typ-IDiabetiker zeigte als Ausdruck der Stoffwechselverbesserung einen Anstieg des HDL-Wertes.
Die durchschnittliche Verminderung des Gewichtes der Typ-II-Diabetiker von 1,5 kg ist erfreulich und steht in direktem Zusammenhang mit den anderen Stoffwechselergebnissen (12). Bei Typ-IDiabetikern mußte jedoch ein Gewichtsanstieg von 1,2 kg beobachtet werden, wobei dieses Ergebnis nicht unerwartet kommt. Schließlich zeigt auch die DCCT-Studie (17) mit Einführung der intensivierten Insulinbehandlung einen weitaus deutlicheren Gewichtsanstieg.
Hinsichtlich der schweren und teilweise auch Fremdhilfe benötigenden Hypoglykämien wurde eine Verminderung trotz der Verbesserung des HbA1c-Wertes festgestellt. Dieses Ergebnis ist besonders erfreulich, da keine Verbesserung der Stoffwechselsituation zu Lasten der Hypoglykämiehäufung erkauft wurde. Dies liegt zum einen daran, daß bei Typ-I-Diabetikern der HbA1c durchschnittlich nur um 0,21 Prozent gesenkt wurde, aber durch die intensive Schulung und die damit verbundene Häufung der Selbstkontrolle gerade die schweren Hypoglykämien reduziert werden konnten. Bei Typ-II-Diabetikern wurde der HbA1c um 0,8 Prozent durchschnittlich verbessert, wobei durch Schulung und die damit verbundene Selbstkontrolle die Hypoglykämiegefahr verringert werden konnte.
Die Verbesserung der Lebensqualität wurde mit dem bereits erprobten DCCTFragebogen erfaßt (17). Trotz der sensibel zu bewertenden Daten zeigte sich im Rahmen dieser Studie ein solch eindeutiger Trend, daß dieses Ergebnis als valide eingestuft werden kann. Die Verbesserung der Lebensqualität ist aber ein Ziel, daß für die meisten Betroffenen direkt und unmittelbar von Bedeutung ist, weit mehr als die fernen Ziele hinsichtlich der Verhinderung der Folgekrankheiten.
An den sozialmedizinischen Daten läßt sich der besondere Erfolg der AND-Studie ablesen. Vor der Behandlung in einer Schwerpunktpraxis mußte mit durchschnittlich 11,5 Arbeitsunfähigkeitstagen (AU-Tage) pro Diabetiker und Jahr gerechnet werden. Diese AU-Tage konnten auf 1,7 Tage pro Jahr reduziert werden. Damit lag die untersuchte Gruppe der Diabetiker weit unterhalb des Bundesdurchschnitts der Arbeitsunfähigkeitstage, die mit etwa zehn Tagen pro Jahr veranschlagt werden (3). Dies zeigt aber auch ein bedeutsames soziales Problem: Diabetiker werden hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit oft unterschätzt.
Auch die Untersuchung der Krankenhaustage zeigt, welche Einsparmöglichkeiten durch eine qualitätsgesicherte ambulante Behandlung von Diabetikern bestehen. In der untersuchten Gruppe von 188 Betroffenen konnten 2 280 Krankenhaustage eingespart werden. Vor der Schulung und Behandlung in einer Schwerpunktpraxis verbrachten die Betroffenen pro Jahr insgesamt durchschnittlich 14,4 Tage im Krankenhaus. Bereits ein Jahr später konnte dies auf 2,5 Tage reduziert werden. Nach zwei Jahren konnte dieses Ergebnis mit durchschnittlich 2,3 Krankenhausliegetagen bestätigt werden. Das bedeutet, daß gut geschulte und behandelte Diabetiker auch nicht öfter im Krankenhaus liegen müssen als die Durchschnittsbevölkerung (1, 4, 5, 10, 13, 14, 15, 16, 18, 19).
Die Ergebnisse der Studie zeigen, daß mit der enormen Verringerung der Krankenhaus- und AU-Tage durch die Behandlung in einer Schwerpunktpraxis immense Kosten eingespart werden können. Die genaue Berechnung dieser Einsparungen bleibt nachfolgenden Studien vorbehalten. Die Verbesserung der Stoffwechselsituation und der Lebensqualität, zusammen mit einer Reduktion der Kosten bei einer Behandlung in einer Schwerpunktpraxis, zeigt, daß die bisher übliche Behandlung weder "ausreichend, zweckmäßig noch wirtschaftlich" (vergleiche § 12 SGB V) war und daß die in den Altbundesländern nur in Ansätzen erkennbaren Strukturverbesserungen hinsichtlich der Diabetesversorgung dringend benötigt werden. Da qualifizierte Kliniken ebenfalls vergleichbare Erfolge aufweisen können (26), kann aus diesen Ergebnissen für die Versorgung aller Diabetiker gefolgert werden, daß diese in Zukunft nur im Zusammenhang mit einer qualitätsgesicherten Schulung und Behandlung erfolgen sollte.
Folgerungen: Die AND-Studie konnte zeigen, daß die bereits vor Jahren definierte diabetologische Schwerpunktpraxis einen Beitrag zur Kostendämpfung in unserem Gesundheitswesen leisten kann. Die untersuchten Daten lassen vermuten, daß die bisherige Behandlung der Diabetiker sehr kostenintensiv, aber wenig effektiv ist. Weiterhin zeigte sich in der Analyse der Daten, daß sowohl die Stoffwechselsituation als auch die Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden konnte. Aus all diesen Ergebnissen heraus sollte sich die Notwendigkeit für die Selbstverwaltungsorganisationen ergeben, diabetologische Schwerpunktpraxen bundesweit einzuführen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2990-2995
[Heft 45]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Helmut Hasche
Ludwigstraße 10
97688 Bad Kissingen


Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte


Die Autoren möchten sich bei Herrn Dr. D. Leihener außerordentlich bedanken, der die Studie nicht nur durch Know-how, sondern auch durch persönlichen Einsatz begleitet hat. In den Dank möchten wir alle Mitarbeiterinnen in unseren Praxen einbeziehen. Mit großem und engagiertem Einsatz haben sie die unverzichtbare Arbeit geleistet, die Daten zu sammeln, zu verarbeiten und zu koordinieren. Zudem haben sie sämtliche Kontrolluntersuchungen organisiert und koordiniert.

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