ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2011Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

MEDIZIN: Originalarbeit

Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Die Perspektive der Hausärzte

The German Health Care System in International Comparison: the Primary Care Physicians’ Perspective

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(15): 255-61; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0255

Koch, Klaus; Miksch, Antje; Schürmann, Christoph; Joos, Stefanie; Sawicki, Peter T.

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Hintergrund: Im Jahr 2006 und erneut im Jahr 2009 hat der US-amerikanische Commonwealth Fund die Sichtweisen von Primärärzten zu Aspekten der täglichen Arbeit und ihre Gesamteinschätzung des Gesundheitssystems im Ländervergleich ermittelt.

Methode: Befragt wurden repräsentativ ausgewählte Stichproben von Primärärzten (Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten, Kinderärzte) in Australien, Deutschland, Frankreich, Italien, Kanada, den Niederlanden, Neuseeland, Norwegen, Schweden, dem Vereinigten Königreich und den USA. Die Interviews fanden im Zeitraum Februar bis Juli 2009 statt.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 10 320 Interviews geführt. Nur in den Niederlanden und in Norwegen schätzt eine Mehrheit von 60 beziehungsweise 56 % der Befragten das Gesundheitssystem als gut funktionierend ein. In allen anderen Ländern wird ein grundlegender Änderungsbedarf gesehen, in Deutschland trifft dies sogar auf 82 % der befragten Hausärzte zu. 73 % der deutschen Befragten sehen eine Verschlechterung der medizinischen Versorgung durch veränderte Rahmenbedingungen, in den übrigen Ländern sind das maximal 41 %. Die Qualität der Patientenversorgung schätzen deutsche Ärzte dennoch mehrheitlich positiv ein.

Schlussfolgerung: Wie schon 2006 zeigten sich auch 2009 drastische Unterschiede in der Bewertung von Aspekten des Gesundheitssystems. Die Unzufriedenheit und negative Bewertung des Gesundheitssystems durch deutsche Primärärzte steht im Kontrast zu der recht positiven Einschätzung der eigenen Patientenversorgung.

LNSLNS

Im Rahmen der Gesundheitsreformen innerhalb der letzten Jahre wurde und wird immer wieder auch der Stellenwert der Primärversorgung diskutiert. Nationale und internationale Konzepte zielen zwar auf eine Stärkung der primärztlichen Versorgung, jedoch befürchtet man insbesondere in Deutschland, dass die hausärztliche Tätigkeit zunehmend als unattraktiv eingeschätzt wird und es in der Folge an Nachwuchs mangelt. Deshalb liegt es nahe, Hausärzte und andere, in der Primärversorgung tätige Ärzte selbst nach ihren Einschätzungen zu fragen.

Der Commonwealth Fund (CWF) hat 1999 länderübergreifend begonnen, die Qualität der Gesundheitsversorgung aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten, auch aus Sicht von Primärärzten (19). Bis 2004 fanden die Erhebungen in Australien (AUS), Kanada (CDN), Neuseeland (NZ), den USA und dem Vereinigten Königreich (UK) statt. 2005 beteiligte sich Deutschland (D) erstmals an dieser Untersuchung, 2006 mit einer Erhebung bei Primärärzten. (10, 11) Dabei zeigte sich, dass deutsche Primärärzte mit Abstand die meisten Patientenkontakte, gepaart mit der geringsten Zeit pro Kontakt, angaben. Gleichzeitig wurde bei deutschen Primärärzten die höchste Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem deutlich.

Im Jahr 2009 wurden Primärärzte erneut im Ländervergleich nach der Einschätzung ihrer Arbeit und des Gesundheitssystems gefragt. Eine Übersicht der internationalen Daten geben Schoen et al. (12). Im vorliegenden Artikel werden ausgewählte Ergebnisse für Deutschland zu einzelnen Themenbereichen beschrieben und – soweit sinnvoll – mit den Ergebnissen des Jahres 2006 (10) verglichen.

Die Teilnehmer wurden 2009 zu folgenden Aspekten befragt:

  • allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem
  • wahrgenommene Qualität der Versorgung
  • Zugangsmöglichkeiten der Patienten zur primärärztlichen Versorgung
  • Terminvergabe und Behandlung außerhalb der Sprechzeiten
  • Unterstützung bei chronischen Krankheiten, Förderung des Selbstmanagements, Behandlungskoordination
  • Einsatz von Computertechnologien für Verwaltung und Dokumentation
  • Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung und Ausbau spezieller Kompetenzen
  • Einsatz klinischer Informationssysteme
  • Erfahrung mit finanziellen Anreizsystemen zur Verbesserung von Qualität, Leistung, und Versorgungskoordination
  • Faktoren, die hochwertige Versorgung behindern oder unterstützen.

Methoden

An der Untersuchung haben sich Australien (AUS), Kanada (CDN), Deutschland (D), Frankreich (F), Italien (I), die Niederlande (NL), Neuseeland (NZ), Norwegen (N), Schweden (S), das Vereinigte Königreich (UK) und die USA beteiligt. In diesen Ländern fanden entweder strukturierte Telefoninterviews statt oder es wurde ein Fragebogen versandt beziehungsweise eine Möglichkeit eingerichtet, die Fragen online zu beantworten. Die Umfragen erfolgten in den jeweiligen Landessprachen. Die Teilnehmer stammten aus Stichproben der Haus- und Kinderärzte – sofern die Primärversorgung von Kindern auch durch Kinderärzte erfolgte –, die über ärztliche und andere Datenregister ermittelt wurden. Die Umfrage lief von Februar bis Juli 2009 und wurde von Harris Interactive Inc. im Auftrag des CWF koordiniert.

Die deutschen Erhebungen wurden vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) finanziert und vom IQWiG und der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg konzipiert und durchgeführt. In Deutschland wurde eine repräsentative Stichprobe von insgesamt 1 500 Allgemeinmedizinern, hausärztlich tätigen Internisten und Kinderärzten aus allen Bundesländern auf Basis der Grunddaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2008 (Stand 31.12.2007) gebildet. Die Ärzte der Stichprobe wurden erstmals im März 2009 angeschrieben und um eine schriftliche Beantwortung des vierseitigen Fragebogens gebeten (Zeitbedarf etwa 20 Minuten). Als Anreiz erhielten Teilnehmer 20 Euro, die wahlweise der Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ gespendet werden konnten. Zur Erhöhung der Rücklaufquote wurden in den folgenden sechs Wochen zwei Erinnerungen verschickt. In der letzten postalischen Sendung wurden Nichtteilnehmer gebeten, per Postkarte soziodemografische Daten und ihre allgemeine Bewertung des Gesundheitssystems mitzuteilen.

Für die Auswertung wurden die Antworten nach Alter und Geschlecht, in vielen Ländern auch nach Region, gewichtet. In Deutschland erfolgte eine zusätzliche Gewichtung nach Bundesländern und nach ärztlicher Fachrichtung (Allgemeinmediziner/hausärztlich tätiger Internist/Kinderarzt). Nur die so gewichteten Ergebnisse werden im weiteren Verlauf vorgestellt.

Die Resultate werden deskriptiv durch die Angabe der relativen Häufigkeiten präsentiert, mit denen die jeweiligen Antwortkategorien gewählt wurden (auch tabellarisch). Die Auswertungen sind explorativ.

Die durchschnittliche Zeit pro Patientenkontakt wurde im Unterschied zu dem Vorgehen in 2006 nicht als Mittelwert, sondern als Median berechnet, da er robuster ist gegen Ausreißer und fehlende Werte. Zum Vergleich wurden auch die Werte aus dem Jahr 2006 als Median nachberechnet. Diese Umstellungen ändern die Schlussfolgerungen des 2007 veröffentlichten Artikels (10) nicht.

Ergebnisse

Rücklauf

In allen Ländern zusammen wurden 10 320 Interviews beziehungsweise Fragebögen ausgewertet. Die Rücklaufquoten für die postalische Befragung variierten dabei zwischen 35 % (Kanada) und 52 % (Australien). Die Rücklaufquote erreicht in Deutschland mit 49 % einen im Vergleich zu den übrigen Ländern überdurchschnittlichen Wert.

In Deutschland kehrten von 1 500 Sendungen 49 wegen ungültiger Adressen zurück. Die übrigen wurden von 715 Ärzten (49,3 %) fristgerecht beantwortet. 123 Ärzte (8,5 %), die den Fragebogen nicht ausfüllten (= Nichtteilnehmer), sendeten eine Postkarte mit Mindestangaben zur Soziodemografie und Gesamtbewertung des Gesundheitssystems zurück.

Zusammensetzung der Stichprobe

Die ursprüngliche deutsche Stichprobe wich hinsichtlich Geschlecht, Bundesland und ärztlicher Fachrichtung nur wenig (maximal 3 % pro Kategorie) von den entsprechenden Verteilungen der Grunddaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ab. Allein die altersmäßige Zusammensetzung entsprach nicht der Grundgesamtheit. Eine Gewichtung erfolgte für die vier Merkmale Alter, Geschlecht, Fachrichtung und Bundesland.

Um Hinweise auf Unterschiede zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern zu erhalten, wurden die soziodemografischen Daten der Postkartenantworten mit denen der vollständigen Umfrage verglichen. Für keines der erhobenen Merkmale Alter, Geschlecht, Lage der Praxis, Berufserfahrung als Arzt und Zugehörigkeit zu einem Ärztenetz/Medizinischem Versorgungszentrum wurde ein bedeutsamer Unterschied festgestellt. Ebensowenig wurde für die allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem ein Unterschied gefunden.

Demografische Daten und Praxisprofile

Tabelle 1 (gif ppt) enthält demografische Angaben zu den befragten Ärzten und ihren Praxen. Die mittlere Anzahl der pro Praxis tätigen Ärzte beträgt demnach in Deutschland 1,7 und ist damit im Ländervergleich relativ niedrig. Die mittlere Anzahl nichtärztlichen Personals beträgt 3,4 und liegt damit im Mittelfeld.

Generelle Bewertung des Gesundheitssystems und Zufriedenheit mit der beruflichen Situation

Die Primärärzte bewerten ihre nationalen Gesundheitssysteme sehr unterschiedlich (Tabelle 2 gif ppt). Nur in den Niederlanden und in Norwegen schätzt eine Mehrheit das System als gut funktionierend ein (60 % beziehungsweise 56 % Zustimmung). In allen anderen Ländern wird Änderungsbedarf gesehen. Für vollständig reformbedürftig halten in den meisten Ländern nur sehr kleine Anteile (maximal 7 %) der Ärzte ihr System. Ausnahmen sind hier aber die USA mit 15 % und insbesondere Deutschland mit 31 % der Ärzte. Damit hält insgesamt ein sehr großer Anteil (82 %) der deutschen Hausärzte „grundlegende Änderungen“ oder gar „komplette“ Reformen für notwendig. Im Jahr 2006 war der Anteil der Unzufriedenen mit insgesamt 96 % noch größer. Damals hielten 54 % der Ärzte „grundlegende Änderungen für nötig“ und 42 % sahen Bedarf für eine komplette Reform.

Bemerkenswert ist außerdem, dass in Deutschland 73 % der Befragten eine verschlechterte medizinische Versorgung durch veränderte Rahmenbedingungen in den letzten drei Jahren beklagen. In den übrigen Ländern sahen nur 9 bis 41 % Verschlechterungen.

Diese negative Bewertung geht in Deutschland mit einer hohen Unzufriedenheit mit der eigenen beruflichen Situation einher: In keinem Land gibt es (relativ gesehen) mehr Primärärzte, die sehr unzufrieden sind.

Arbeitsbelastung und Patientenkontakte

Die selbsteingeschätzte Arbeitsbelastung ist in Deutschland mit im Median 50 Stunden pro Woche am höchsten (Tabelle 3 gif ppt). 2006 war die Arbeitszeit identisch. Auch die Anzahl der Patientenkontakte entspricht mit 250 Patientenkontakten pro Woche weitgehend der Angaben von 2006. Mit Ausnahme von I ist das mindestens doppelt so hoch wie in den anderen Ländern (Tabelle 3). Die wenigsten Kontakte haben Ärzte in N (80) und S (50).

Trotzdem ist der Anteil der ärztlichen Arbeitszeit für Patientenkontakte in den Ländern recht ähnlich: Die Werte liegen zwischen 66 % (S) und 87 % (AUS). Die auf Basis dieser Angaben berechnete mittlere Zeit pro Patientenkontakt ist in Deutschland im Median mit 9,1 Minuten am geringsten, gefolgt von I mit 10,3. In den übrigen Ländern liegt diese Zeit im Median zwischen 13,3 (UK) und 28,8 (S) Minuten. Der Median wurde gewählt, da der Mittelwert in einigen Ländern stark durch extreme Werte verzerrt würde. Zur besseren Vergleichbarkeit wurden deshalb auch die Ergebnisse aus dem Jahr 2006 neu als Median berechnet. Die Zeit pro Kontakt fällt 2009 ähnlich wie in 2006 aus (eTabelle).

Probleme im Praxisalltag und zeitliche Belastungen

Trotz der hohen Stundenzahl und vielen Patientenkontakte beklagen nur wenige deutsche Ärzte einen Mangel an Kollegen vor Ort. In Deutschland halten das nur 14 % für ein „großes“ Problem, in CDN und S liegt der Anteil bei über 50 % (Tabelle 4 gif ppt).

Ein größeres Hindernis wird jedoch im Zeitaufwand für administrative und andere Tätigkeiten gesehen. So gibt die Mehrheit (54 %) der deutschen Hausärzte an, dass der Zeitaufwand für Tätigkeiten wie Abrechnung „sehr“ problematisch ist. Hier klafft international eine große Spanne zwischen 13 % in Norwegen und 85 % in Italien.

Koordination und Qualität der Versorgung

Der Zugang der Patienten zur Versorgung wird international unterschiedlich eingeschätzt. So sehen zum Beispiel nur 29 % der US-amerikanischen Hausärzte die Möglichkeit, dass Patienten auch außerhalb der Öffnungszeiten einen regulären Arzt aufsuchen können, in den Niederlanden (NL) sind es 90 % (Tabelle 5 gif ppt).

In Deutschland nutzen 48 % (im Vergleich zu 30 % [NL] bis 90 % [UK]) ein Verfahren zur Erkennung und zum Umgang mit unerwünschten Ereignissen. Ein Abgleich der eigenen Versorgungsqualität mit Zielkriterien ist nur in wenigen Ländern die Normalität. 18 % der Ärzte in Norwegen, aber 82 % der Ärzte aus UK berichten davon (D: 55 %). Auch Vergleiche der eigenen mit anderen Praxen sind nicht überall die Regel: In Italien gab es solche Benchmarking-Vergleiche praktisch nicht, in UK erhalten 82 % der Ärzte solche Angaben (D: 48 %).

Diskussion

Wie bereits 2006 (10) zeigten sich auch 2009 zwischen den Ländern drastische Unterschiede in der ärztlichen Bewertung des eigenen Gesundheitssystems allgemein und speziell der eigenen beruflichen Tätigkeit und des Umgangs mit Patienten. Auffällig ist, dass in Deutschland erneut die Gesamtbeurteilung des Gesundheitssystems im internationalen Vergleich sehr negativ ausfällt.

Stärken der Untersuchung

Die Stärke der Untersuchung ist die in mehreren Ländern zeitgleich stattfindende Befragung einer Zufallsstichprobe von Primärärzten mit Hilfe eines einheitlichen Fragenkatalogs. Die Ergebnisse geben damit ein zuverlässiges Abbild der Erfahrungen der Ärzte in ihrem nationalen Umfeld und ermöglichen es, aus dem internationalen Vergleich Verbesserungspotenzial für die einzelnen Länder aufzudecken. Die Wiederholung der Befragung im Dreijahresrhythmus eröffnet zudem die Möglichkeit, die Auswirkungen von Reformen auf die Einschätzungen der Ärzte zu erfassen.

Limitationen der Untersuchung

Die Umfrage fand in einigen Ländern telefonisch, in anderen schriftlich oder online statt. Es ist unklar, wie sich diese Unterschiede auf die Ergebnisse auswirken. Wesentliche Abweichungen in den demografischen Eigenschaften wurden bei einem Vergleich der Stichprobe und der Grundgesamtheit nicht festgestellt. Für die vorhandenen Abweichungen wurde durch eine anschließende Gewichtung adjustiert. Im deutschen Teil der Umfrage wurden Nichtteilnehmer zudem gebeten, eine Postkarte mit Basisangaben zurückzusenden. Die Angaben geben keinen Hinweis darauf, dass sich Teilnehmer und Nichtteilnehmer in wesentlichen Merkmalen unterschieden. Angesichts dieser Aspekte und der Verteilung der Antworten zur Zufriedenheit erscheint es bei einer Teilnahmerate von fast 50 % unwahrscheinlich, dass die beobachteten internationalen Unterschiede in der Zufriedenheit bei Vollbeteiligung an der Befragung nicht bestehen bleiben würden. Unterschiede in anderen Aspekten, die weniger stark ausfallen, müssen dennoch zurückhaltend interpretiert werden.

Mögliche Gründe für die hohe Unzufriedenheit

Ein Grund für die relativ hohe subjektive Unzufriedenheit der deutschen Ärzte könnte darin liegen, dass das deutsche Gesundheitssystem seit Jahren durch Reformen umgestaltet wird, aus Sicht der Ärzte aber offenbar keine zufriedenstellende Lösung für den Umgang mit den begrenzten Ressourcen gefunden wurde. Möglicherweise empfinden Hausärzte ihre Einflussmöglichkeiten auf die Entwicklung im Gesundheitswesen als zu gering. Zudem setzt das System aus ihrer Sicht möglicherweise an manchen Stellen falsche Anreize.

Berücksichtigt werden muss außerdem, dass die vorliegende Befragung deutscher Primärärzte im Frühjahr 2009 zu einer Zeit stattfand, als ein Großteil der deutschen Ärzteschaft vehement gegen die Vergütungsreform und befürchtete Einnahmeeinbußen protestierte. Es ist nicht auszuschließen, dass dieser Protest und die anhaltenden Diskussionen um die Vergütung der ärztlichen Tätigkeit die Unzufriedenheit verstärkt haben.

Die Arbeitszufriedenheit von Ärzten betrifft mehrere Bereiche, zu denen die Qualität der Versorgung ihrer Patienten, die Arbeitsbelastung, das Einkommen/soziales Ansehen, die persönliche Befriedigung und die berufliche Stellung unter Kollegen gehören (13). Im Rahmen dieser Arbeit wurden nicht alle Bereiche abgefragt, so dass offen bleibt, inwieweit die Unzufriedenheit in anderen Aspekten begründet liegt.

Deutsche Ärzte haben die meisten Patientenkontakte

Nach wie vor ragen deutsche Ärzte international durch eine sehr hohe Zahl von Patientenkontakten pro Woche und eine kurze Zeit pro Patientenkontakt heraus. Unklar hierbei ist, welcher Anteil der Kontakte von den Ärzten selbst initiiert ist und welcher Anteil von Patienten nachgefragt wird. Studien zufolge geht bei Überweisungen ein Anteil von knapp 20 % auf die Initiative des Patienten selbst zurück (14). In epidemiologischen Studien wurde für die USA gezeigt, dass von 1 000 Menschen im Zeitraum eines Monats etwa 750 über Beschwerden klagen, 250 Patienten einen Arzt aufsuchen, 9 in ein Krankenhaus eingewiesen werden und nur einer in einer Universitätsklinik versorgt wird (15, 16). Diese Zahlen sind nicht stabil, sondern verschiedensten Faktoren unterworfen wie zum Beispiel dem freien Zugang zu Versorgungseinrichtungen, dem Versichertenstatus, aber auch dem Geschlecht, der ethnischen Zugehörigkeit und gesellschaftlichen Einflüssen (17).

Aus Deutschland gibt es dazu keine Untersuchungen. Da der Anteil der hausärztlichen Versorger unter den niedergelassenen Ärzten unter 50 % liegt, ist zu erwarten, dass in Deutschland ein nicht unerheblicher Teil der Primärversorgung von Spezialisten erledigt wird. Sollten deutsche Patienten tatsächlich „früher“ einen Arzt beziehungsweise eine höhere Versorgungsstufe aufsuchen, wäre das einerseits aus Systemperspektive ineffizient und könnte andererseits zu einer Überversorgung führen, da die Vorgehensweisen auf den verschiedenen Versorgungsebenen abgestimmt sind auf Patienten mit unterschiedlichen Risiken (18). Für Deutschland wären Studien, in denen die Gründe für die häufigen Kontakte untersucht werden, hilfreich, um daraus Maßnahmen zu entwickeln, die es ermöglichen, Fehlentwicklungen gegenzusteuern.

Es ist zu befürchten, dass die derzeitige Unzufriedenheit der Primärärzte, also vor allem der Hausärzte, sich auf den Nachwuchs auswirkt. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hält es für dringend notwendig, die Aus- und Weiterbildung in der Allgemeinmedizin gezielt zu fördern und Hausärzte an der Entwicklung und Implementierung neuer Versorgungskonzepte zu beteiligen (19). Nur mit Forderungen ist es aber nicht getan: Gleichzeitig müsste sich die (Haus-)Ärzteschaft auf veränderte Bedingungen im Versorgungsbedarf einstellen, die sich aus dem absehbaren demografischen Wandel und einer Verschiebung des Morbiditätsspektrums hin zu chronischen Erkrankungen ergeben. Ziel muss es sein, dass eine objektiv gute Versorgung und hohe Zufriedenheit (von Ärzten und Patienten) Hand in Hand gehen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 11. 2010; revidierte Fassung angenommen: 25. 1. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Klaus Koch
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Dillenburger Straße 27
51105 Köln

Summary

The German Health Care System in International Comparison: the Primary Care Physicians’ Perspective

Background: In 2009, the U.S. Commonwealth Fund conducted a survey of primary care physicians in a number of different countries to determine their views on aspects of their daily work and their perceptions of their countries’ health care systems as a whole. A similar survey had been carried out in 2006.

Methods: From February to July 2009, the survey was carried out by interview in representative samples of primary care physicians, general practitioners, internists providing primary care, and pediatricians in 11 countries: Australia, Canada, France, Germany, Italy, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, the UK, and the USA.

Results: A total of 10 320 interviews were conducted. Only in the Netherlands and Norway did most respondents (60% and 56%, respectively) consider their health care system to be functioning well. Everywhere else, many of the respondents—in particular, 82% of the respondents in Germany—saw a fundamental need for change. 73% of the German physicians stated that recent changes in the health care system had brought about a decline in the quality of care. In all countries but Germany, the percentage of respondents sharing this opinion was 41% at the highest. Nevertheless, most of the German physicians had a positive opinion of the patient care that they themselves delivered.

Conclusion: The 2009 survey, like its predecessor in 2006, revealed major differences in physicians’ perceptions of their health care systems from one country to another. The German respondents’ dissatisfaction with, and negative evaluation of, their health care system as a whole contrast with their positive views of their own patient care.

Zitierweise
Koch K, Miksch A, Schürmann C, Joos S, Sawicki PT: The German Health Care System in international comparison: the primary care physicians´ perspective. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(15): 255–61. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0255

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eTabelle unter:
www.aerzteblatt.de/11m0255

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Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Köln:
Dr. rer. medic. Koch, Dr. rer. nat. Schürmann
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg:
PD Dr. med. Joos, Dr. med. Miksch
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universitätsklinik Köln:
Prof. Dr. med. Sawicki
1.Blendon RJ, Schoen C, DesRoches C, Osborn R, Zapert K: Common concerns amid diverse systems: health care experiences in five countries. Health Aff (Millwood) 2003; 22: 106–21. MEDLINE
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10.Koch K, Gehrmann U, Sawicki PT: Primärärztliche Versorgung in Deutschland im internationalen Vergleich: Ergebnisse einer strukturvalidierten Ärztebefragung. Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2584–91. VOLLTEXT
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12.Schoen C, Osborn R, Doty MM, Squires D, Peugh J, Applebaum S: A survey of primary care physicians in eleven countries, 2009: perspectives on care, costs, and experiences. Health Aff (Millwood) 2009; 28: w1171–83. MEDLINE
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18. O’Connor GT, Sox HC Jr: Bayesian reasoning in medicine: the contributions of Lee B. Lusted, MD. Med Decis Making 1991; 11: 107–11. MEDLINE
19.Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Sondergutachten 2009: Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Baden-Baden: Nomos-Verlag 2010.

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