ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1997Mitteilungen: Empfehlung zur Budgetablösung durch Richtgrößen

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Empfehlung zur Budgetablösung durch Richtgrößen

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LNSLNS Knapp 3 Monate nach Inkrafttreten der Neuordnungsgesetze haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine gemeinsame Empfehlung ausgesprochen, an welchen Kriterien sich die regional zu verhandelnden Richtgrößenvereinbarungen orientieren sollten. Die Empfehlung ist nicht verbindlich. Angesichts der überregionalen Verflechtungen in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln ist jedoch eine einheitliche Grundstruktur wünschenswert. Das neue Richtgrößeninstrument bietet die Option einer versorgungsorientierten Feinsteuerung anstelle der bisherigen undifferenzierten Ausgabenbegrenzung:
- das Morbiditätsrisiko wird zumindest teilweise an die Krankenkassen zurückgegeben;
- Richtgrößen können flexibel an veränderte Versorgungsstrukturen angepaßt werden;
- für den Arzt besteht kein wirtschaftliches Risiko durch die Sozialstruktur seiner Patienten.

Höhe der Richtgrößen


Die Richtgrößen werden für jede Fachgruppe als Fallwert in DM, getrennt für Arznei- und Heilmittel, vertraglich vereinbart. Damit im laufenden Jahr eine Information und Beratung des Arztes gewährleistet ist, werden die Richtgrößen je Quartal, entsprechend einem Viertel der vereinbarten Jahresrichtgröße, mitgeteilt. Quartalsbezogene Überschreitungen können innerhalb des laufenden Kalenderjahres durch Unterschreitungen in anderen Quartalen kompensiert werden. Diese Saldierungsmöglichkeit wird auch zwischen den getrennt ausgewiesenen Arznei- und Heilmittelrichtgrößen eingeräumt. Eine abschließende Richtgrößenprüfung findet insofern nur einmal nach Abschluß eines Kalenderjahres statt.

Wirkstoffe außerhalb der Wirtschaftlichkeitsverantwortung


Fachgruppenspezifische Richtgrößen beschreiben statistische Durchschnittskosten, die den einzelnen Arzt unter Umständen einem Rechtfertigungsdruck aussetzen, wenn er schwerkranke, kostenintensive Patienten betreut. Aus diesem Grund empfehlen die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen, bestimmte Wirkstoffgruppen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsverantwortung des Arztes zu unterstellen.
- Die Anlage 2 der Empfehlung benennt Wirkstoffe, die aufgrund ihrer Stoffcharakteristik ausschließen, daß sie außerhalb zugelassener Indikationen und in unwirtschaftlichen Mengen eingesetzt werden können. Diese Arzneimittel sollen routinemäßig, unabhängig von Arztfachgruppe und Behandlungsfall, aus der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung ausgeblendet werden.
- Die Anlage 4 der Empfehlung benennt darüber hinaus kostenintensive Praxisbesonderheiten. Die Vertragspartner auf Landesebene müssen sich darauf verständigen, ob einzelne Ärzte aufgrund ihrer Praxisschwerpunkte ggf. grundsätzlich von einer Prüfung freigestellt werden.


Abkehr von der "Rentnergewichtung"


Wesentlich erscheint der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen auch die Abkehr von der bislang praktizierten, viel zu groben "Rentnergewichtung" der Kosten. Vielmehr erscheinen altersbezogene Kostengewichtungsfaktoren angemessen. Bereits seit Jahren sind aus Statistiken typische, altersabhängige Spitzen in den Arzneimittelkosten bekannt, die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch entsprechende Faktoren eliminiert werden können (Anlage 5). Dieses altersabhängige Morbiditätsprofil ist ein typisches Versicherungsrisiko, für das der behandelnde Arzt nicht zu haften hat.

Berechnung eventueller Regresse


Überschreitet ein Arzt trotz Berücksichtigung sämtlicher Praxisbesonderheiten seine fachgruppenspezifische Richtgröße um mehr als 25 Prozent, wird eine Regreßzahlung festgelegt. Allerdings kann der Arzt beantragen, die Zahlung auszusetzen, um Gelegenheit zu erhalten, die Regreßsumme durch entsprechende Einsparungen im Folgejahr auszugleichen.
Im Falle eines Regresses haftet der Arzt im übrigen keinesfalls auf der Basis einer Richtgrößenüberschreitung nach Apothekenverkaufspreisen. Vielmehr wird die nach Bruttowerten festgestellte Überschreitungsquote um Rabatte und die theoretische Zuzahlungshöhe bereinigt. Auf diese Weise wird sichergestellt, daß ein eventueller Regreßbetrag für einen Arzt nicht davon beeinflußt wird, ob er überwiegend sozial schwache, von Zuzahlungen befreite Patienten betreut oder nicht. Kosten, die einer Krankenkasse dadurch entstehen, daß Patienten von der Zuzahlung befreit sind, sind ein typisches Versicherungsrisiko, für das der behandelnde Arzt nicht zu haften hat.

Probleme bei der Umsetzung


Wie bereits während der Laufzeit der Budgets besteht auch bei der Umsetzung des Richtgrößenkonzepts das Problem, daß alle wesentlichen Arzneimitteldaten zwar im Rahmen der Abrechnungswege erfaßt werden, jedoch keine Auswertungssoftware vorliegt. Im Jahr 1998 kann aus diesem Grund die routinemäßige Ausblendung der Arzneimittel der Anlage 2 sowie die Altersgewichtung vermutlich noch nicht zum Zuge kommen. Jedoch haben die Krankenkassen bereits signalisiert, daß als Kompensation ein entsprechend flexibler Umgang mit den Praxisbesonderheiten angestrebt wird.

Fazit


Mit der Ablösung der KV-bezogenen Budgethaftung geht die Individualisierung des Haftungsrisikos einher. Damit entsteht ein unmittelbarer Anreiz für jeden einzelnen Arzt, möglichst sparsam zu verordnen. Allerdings tragen nun auch die Krankenkassen wieder Verantwortung für die Weiterentwicklung der Versorgung, indem sie über die Höhe der fachgruppenspezifischen Richtgrößen auch die Leistungsansprüche ihrer Versicherten direkt beeinflussen.

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