ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1996Vorfahrt für die Selbstverwaltung – schon ausgebremst?

POLITIK: Kommentar

Vorfahrt für die Selbstverwaltung – schon ausgebremst?

Vilmar, Karsten

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LNSLNS Was auch immer in der Gesundheitspolitik diskutiert wird, ohne das Zauberwort "Budgetierung" scheint nichts mehr zu gehen. Kaum ist die Höhe des Defizits der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung für 1995 bekannt – "nur" sieben statt der erwarteten zehn Milliarden DM –, schon tönt es von allen Seiten: "Budgetierung". Der Gesundheitsmarkt sei ein zu großer Kostenfaktor, so nahezu alle Politiker, der budgetiert oder wettbewerblich organisiert werden müsse. Daß sich weder der medizinische Bedarf noch gar das menschliche Lebensalter budgetieren lassen, spielt für sie kaum eine Rolle. Die Budgetierung könnte auch innerärztlich zu einer Nagelprobe werden. Mehr und mehr drohen Gruppenegoismen die Solidarität, die die Ärzteschaft nach außen an den Tag legte, aufzubrechen. Dabei ist das Sankt-Florians-Prinzip das letzte, was wir bei einer möglichen "großen Koalition" gebrauchen können. Einer nach dem anderen würden wir in Bonn vorgeführt und gegeneinander ausgespielt.
Budgetierung, aber auch Zulassungssperren beschleunigen diese Entwicklung; viele niedergelassene Ärzte leiden unter dem Punktwertverfall infolge der Budgetierung, vielen Krankenhausärzten ist eine Zukunft in eigener Praxis genommen. Zudem werden im Krankenhaus Lebensarbeitsverträge mehr und mehr zur Ausnahme. Perspektivlosigkeit und Unsicherheit beeinflussen die Stimmung. Hinzu kommt der Druck von außen, trotz steigender Anforderungen (zum Beispiel infolge des Arbeitszeitgesetzes), die Ausgaben weiter zu begrenzen.


Wo bleibt die Qualität?
Daraus wird deutlich, welche Gefahren aus dem Seehoferschen Motto "Vorfahrt für die Selbstverwaltung" erwachsen können. Denn wie soll eine Selbstverwaltung ein Budget einhalten, wenn der Staat zugleich Gesetze und Verordnungen erläßt, die dieses Budget sprengen? Keine Selbstverwaltung kann einen solchen Widerspruch auf Dauer aushalten. Der Ge­sund­heits­mi­nis­ter hat noch im März 1995 betont, daß eine Budgetierung langfristig zu Lasten der Qualität der medizinischen Versorgung gehe. "Eine bloße Verlängerung der Budgets", so Seehofer damals, "wäre damit eine Bankrotterklärung für die Qualität der medizinischen Versorgung und das Einfallstor für die Rationierung." Richtig, Herr Minister!
Was aber droht bei einem Scheitern der Selbstverwaltungs-Lösung: Staatsmedizin oder freier Wettbewerb im Gesundheitswesen? Eine Staatsmedizin würde vollends zur Bürokratisierung und Reglementierung des Gesundheitswesens führen. Aber auch die Alternative "Wettbewerb" wäre trügerisch und patientenfeindlich. Der durch die Wahlfreiheit der Krankenkassen eingeleitete Wettbewerb unter dem Deckmantel der Prävention hat uns einen bitteren Vorgeschmack gegeben. Da wurde nicht mehr mit notwendiger und zweckmäßiger medizinischer Behandlung für den Patienten geworben, sondern primitiv an das Freizeitverhalten potentieller Kunden appelliert. Dreistellige Millionenbeträge für solchen Werbeunsinn auf der einen Seite und ein Arzneimittelbudget mit Haftung der Ärzteschaft auf der anderen Seite. Auch das ein signifikantes Beispiel einer verfehlten Gesundheitspolitik.
Das Gesundheitswesen ist kein normaler Markt. Der Patient ist in der Regel unverschuldet krank und bedarf schneller qualifizierter Hilfe. Dazu sind Versorgungsstrukturen notwendig, die, unabhängig von der aktuellen Nachfrage, medizinische Einrichtungen und personelle Kapazitäten bereithalten – im ambulanten wie im stationären Bereich.
Die derzeitigen Versorgungsstrukturen aber werden der zunehmenden Spezialisierung und Differenzierung in der Medizin nicht mehr gerecht. Daran würde die verstärkt in die politische Diskussion gebrachte institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung ebensowenig ändern wie kassenartenspezifische Praxiskliniken, weil dadurch jegliche Bedarfsplanung sowohl für den stationären wie für den ambulanten Bereich unterlaufen werden können. Der Deutsche Ärztetag hat sich deshalb mit überwältigender Mehrheit für eine patientengerechte Strukturreform zur Überbrückung des "Grabens" zwischen ambulanter und stationärer Krankenversorgung ausgesprochen; sein Vorschlag:
"Der Standard spezialärztlicher Versorgung an den Kliniken der Grund- und Regelversorgung kann durch angestellte Ärzte oder freiberuflich tätige Spezialärzte (Kooperatives Belegarztsystem, Praxiskliniken) gewährleistet bleiben. Können die heute als Angestellte in Krankenhäusern arbeitenden Ärzte künftig auch als Selbständige arbeiten und dann sowohl stationär wie ambulant tätig sein – so können die heute niedergelassenen Ärzte die Möglichkeit erhalten, stationär zu arbeiten . . . An die Stelle hierarchischer Gliederung tritt die arbeitsteilige Tätigkeit in einem Team. Ambulant tätige Spezialärzte, die an der stationären Versorgung teilnehmen, gehören zur Gruppe der Teamärzte. Das Team organisiert aus sich heraus in kollegialer Weise patientenbedarfsgerechte Arbeitsteilung."
Die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung muß also auf einer personenbezogenen Grundlage erfolgen, so die gemeinsame Position von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Die Leistung sollte dort erbracht werden, wo sie am effizientesten durchgeführt werden kann.


Solidarität der Ärzte
Offen allerdings ist bis heute der Katalog ambulant zu erbringender hochspezialisierter Leistungen, für die besonders qualifizierte Krankenhausärzte (auf Überweisung) ermächtigt werden sollen. Und offen bleibt natürlich auch die Frage, ob und wie diese ärztlichen Vorstellungen zur Integration Eingang in die politischen Beratungen finden werden. Das wird nicht zuletzt davon abhängen, wie solidarisch die Ärzteschaft auf der Bonner Bühne agieren wird. Wenn wir nicht zu Statisten degradiert werden wollen, müssen wir einig und auf der Grundlage gemeinsamer Beschlüsse auftreten. Bei der gesundheitspolitischen Weichenstellung liegt es jetzt an der Ärzteschaft, geschlossen die Erfahrungen ihrer täglichen Arbeit und das Wissen um die Wünsche und Bedürfnisse kranker Menschen argumentativ in den politischen Entscheidungsprozeß einzubringen.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karsten Vilmar
Präsident der Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Straße 1
50931 Köln

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