ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1996Private Kran­ken­ver­siche­rung/Ärzte – Zur Bescheidenheit zurückfinden

POLITIK: Das Interview

Private Kran­ken­ver­siche­rung/Ärzte – Zur Bescheidenheit zurückfinden

Clade, Harald

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LNSLNS Im Interview: Standardtarif, Ärzte-Umfrage, Einkaufsmodelle

Die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) hat die Kostendämpfung als ein "gemeinsames Ziel von gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung" erklärt. Ebenso haben führende private Kran­ken­ver­siche­rungen, so zum Beispiel die Deutsche Kran­ken­ver­siche­rung AG als Marktführer der privaten Kran­ken­ver­siche­rung, und die Colonia-Kran­ken­ver­siche­rung, beide Köln, Central Kran­ken­ver­siche­rung, die Berlin-Kölnische Kran­ken­ver­siche­rung und andere private Kran­ken­ver­siche­rungsgesellschaften in der Öffentlichkeit bereits darüber spekuliert, wie sie mit der Praktizierung von Einkaufsmodellen oder mit Health Maintenance Organizations-Modellen (HMO) à la USA "wettbewerbsfähig" bleiben können. Aktueller Höhepunkt dieser Gedanken- und Planspiele, ganz im zeitlichen Zusammenhang mit den parlamentarischen Beratungen zur Strukturreform im Gesundheitswesen: eine groß aufgemachte Anzeigenkampagne des Verbandes der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. (PKV) zur Einführung eines brancheneinheitlichen Standardtarifs für Senioren (für private Versicherte, die das 65. Lebensjahr vollendet und mindestens eine zehnjährige Versicherungszeit in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung zurückgelegt haben). Aus aktuellem Anlaß befragte die Redaktion Deutsches Ärzteblatt den Vorsitzenden der Gebührenordnungsgremien der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Alfred Möhrle; der niedergelassene Orthopäde aus Bad Soden ist Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Hessen, Frankfurt/Main.
Nachdem im vergangenen Jahr Verhandlungen des Verbandes der privaten Kran­ken­ver­siche­rung mit der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über Vertragsabmachungen zur Einführung des Standardtarifs für ältere Versicherte gescheitert sind, hat sich der Verband der PKV nun entschlossen, die privaten Standardtarif-Versicherten darüber zu informieren, bei welchen Ärztinnen und Ärzten sie sich zum 1,3- beziehungsweise bis zum 1,7fachen GOÄ-Satz behandeln lassen können. Der PKV-Verband will in diesen Tagen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte schriftlich befragen, ob sie den Liquidationsrahmen bei Standardtarif-Versicherten einhalten werden. Wie ist der aktuelle Stand der Beratung in den Fachgremien und im Vorstand der Bundes­ärzte­kammer zu diesem Punkt?


Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer hat schon kurz nach Einführung des Standardtarifs für ältere Versicherte den Beschluß gefaßt, der Ärzteschaft zu empfehlen, für die wenigen in diesem Tarif Versicherten die Bedingungen dieses Tarifs zu akzeptieren. Dieser Beschluß wurde auch im Deutschen Ärzteblatt, Heft 49/1994 veröffentlicht. Bei der Diskussion um den Standardtarif muß einerseits bedacht werden, daß dieser Tarif durch den Ausschluß von Zusatzversicherungen für den stationären Bereich bewußt unattraktiv gemacht wird. Er wird also wohl wirklich nur von Versicherten in Anspruch genommen werden, deren wirtschaftliche Möglichkeiten begrenzt sind. Darauf sollte und wird die Ärzteschaft sicherlich Rücksicht nehmen.
Andererseits muß man, um der Wahrheit die Ehre zu geben, auch sagen, daß auch Rechnungen erstattet werden, die über den 1,7fachen beziehungsweise 1,3fachen GOÄ-Satz hinausgehen. Dann werden allerdings nur 80 Prozent des Rechnungsbetrages erstattet, wobei die 20prozentige Selbstbeteiligung der Patienten auf höchstens 600 DM pro Jahr begrenzt ist und auch Überschreitungen bei anderen Leistungen (Heil- und Hilfsmittel und anderem) abdeckt.
Der vom PKV-Verband jetzt geplanten Umfrage bei den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten stehen wir sehr skeptisch gegen-über. Einerseits steht es im Ermessen eines jeden Arztes, ob er auf diese Umfrage antworten will, andererseits gibt es durchaus verschiedenartige Überlegungen, die in die Antwort einfließen werden. Deshalb kann man die Ergebnisse dieser Umfrage sicherlich nicht als repräsentativ für die niedergelassene Ärzteschaft ansehen.


Von Anfang an vertrat der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung die Auffassung, der Standardtarif müsse im Zuge der Vierten Novelle zur Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der GOÄ selbst gesetzlich festgeschrieben werden (was der Verordnungsgeber allerdings ablehnte). Die PKV hat in diesem Zusammenhang auf eine ihrer Auffassung nach analoge und präjudizierende Vorschrift in § 5 a GOÄ verwiesen. Danach darf beim Schwangerschaftsabbruch sozialversicherten Patientinnen nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes berechnet werden. Ist dies nicht ein Systembruch, und ist der Hinweis auf eine präjudizierende Regelung in diesem Zusammenhang gerechtfertigt?


Die Auffassung des PKV-Verbandes ist nicht richtig, da die Verankerung der Vergütungshöhe für Versicherte eines bestimmten Tarifwerks für eine amtliche Gebührenordnung wesensfremd wäre. Das Beispiel des § 5 a GOÄ zieht hier nicht: Beim Schwangerschaftsabbruch handelt es sich ja um einen völlig anderen Personenkreis, der sonst nicht dem Kreis der Privatversicherten angehört. Für diese in einer sozialen Notlage befindlichen Patientinnen ist sicherlich die Sonderregelung des § 5 a GOÄ angebracht.
Insgesamt muß man darauf hinweisen, daß es sich bisher nur um 900 bis 1000 Versicherte im Standardtarif der privaten Kran­ken­ver­siche­rung handelt. Wir sind der Auffassung, daß für eine solch geringe Anzahl von Versicherten eine vertragliche oder gar gesetzliche Regelung sicher nicht erforderlich ist. Schließlich funktioniert auch die Vergütungsregelung bei der Privaten Studentischen Kran­ken­ver­siche­rung (PSKV) seit Jahren, ohne daß es hier zu uns bekannten Härtefällen gekommen wäre. Wir glauben also, daß mit der Empfehlung an die Ärzteschaft, die Bedingungen des Standardtarifes zu akzeptieren, alles Notwendige getan ist.


Ist es nach der ärztlichen Berufsordnung zulässig, daß sich Ärzte in Sonderverzeichnissen oder gar in Telefonbüchern (Branchenverzeichnis) von der PKV führen lassen, wenn sie die Konditionen des Standardtarifs akzeptieren?


Sollten die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen die Ergebnisse ihrer Umfrage bei den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten dazu verwenden, ein Verzeichnis zu erstellen, das den Versicherten bekanntgemacht wird, würden die hierin aufgenommenen Ärztinnen und Ärzte gegen die Berufsordnung für Ärzte verstoßen. Die Berufsordnung untersagt es jedem Arzt, sich in Sonderverzeichnisse aufnehmen zu lassen. Wir würden uns dann gezwungen sehen, mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln des Berufsrechts gegen die entsprechenden Kolleginnen und Kollegen vorzugehen. Diese Auffassung haben wir auch dem Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung mitgeteilt.


Wie sehen Sie die Chance, daß PKV-Unternehmen mit Einkaufsmodellen und HMO-ähnlichem Marktgebaren (ManagedCarePlans) auf dem Markt landen und bei den Leistungserbringern und bei den Privatversicherten auf breite Akzeptanz stoßen?


Wir sehen die Versuche einzelner privater Kran­ken­ver­siche­rungen, mit HMO-ähnlichen Modellen auf den Markt zu gehen, mit großer Sorge. Schließlich ist ein HMO-Modell die Beseitigung der freien Arztwahl für den Patienten. Sie rührt damit an grundlegende Prinzipien unseres Systems der gesundheitlichen Versorgung. Aus Sicht der Ärzteschaft sind auch Einkaufsmodelle jeglicher anderer Art abzulehnen. Sie schwächen die Stellung des Patienten, einer solidarisch handelnden Ärzteschaft und geben den privaten Krankenversicherern die Möglichkeit, Monopolstellungen aufzubauen.
Was auch seitens der Privaten Studentischen Kran­ken­ver­siche­rungen in die Debatte geworfen wird, sind Modelle für ein Case-Management. Vom theoretischen Ansatz her könnte ein solches durchaus dazu beitragen, die Versorgung des einzelnen Patienten zu verbessern und zugleich die Kosten zu optimieren. Nur stößt die praktische Durchführung eines solchen Case-Managements auf zunächst noch unüberwindlich scheinende Schwierigkeiten. Hier muß die Ärzteschaft gemeinsam mit den privaten Kran­ken­ver­siche­rungen über mögliche Lösungen nachdenken.
Fest steht, daß die Ärzteschaft ebenfalls daran interessiert sein muß, die Ausgabenentwicklung im Bereich der privatversicherten Patienten einzudämmen. Auch in diesem Bereich sind die Mittel beschränkt, die Prämien zu den privaten Kran­ken­ver­siche­rungen können nicht ins Unermeßliche steigen. Wir müssen uns von dem Gedanken eines permanenten Wachstums lösen und auf allen Gebieten zu einer neuen Bescheidenheit zurückfinden.
Die DÄ-Fragen stellte Dr. Harald Clade
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