Postpartal auftretende psychische Erkrankungen: Stationäre psychiatrische Behandlung von Mutter und Kleinkind

Pubertät, Prämenstruum, Gravidität, Puerperium und Klimakterium gaben schon immer Anlaß zu Spekulationen über die Gewichtung psychosozialer und biologischer Faktoren und deren möglicher Interaktionen in der Ursachenkette psychiatrischer Erkrankungen, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit diesen Generationsvorgängen bei Frauen auftreten. Insbesondere die postpartal auftretenden Psychosen werfen die Frage nach deren spezifischer Ätiologie und Therapie auf. Mutter und Kind werden bei einer notwendig werdenden stationären psychiatrischen Behandlung in Deutschland - abgesehen von wenigen Ausnahmen - getrennt. Der größte Teil dieser Frauen ist aber auch nach der Genesung mit der Versorgung des Kindes überfordert, und beide sind sich fremd geworden. Remanifestationen der psychiatrischen Erkrankung bei der Mutter sind dann häufiger; ihre Kinder zeigen signifikant öfter Verhaltensauffälligkeiten. Abhilfe können nur die auf die Behandlung postpartal auftretender Psychosyndrome spezialisierte Abteilungen an psychiatrischen Krankenhäusern schaffen, in denen die Patientinnen zusammen mit ihren Säuglingen oder Kleinkindern aufgenommen werden können. Am Beispiel einer solchen Einrichtung in Birmingham soll aufgezeigt werden, wie in England sogenannte "Mother-and-Baby Units" arbeiten und strukturiert sind.

Psychische Erkrankungen und Störungen, die in einem zeitlichen Zusammenhang zur Niederkunft auftreten, stellen Psychiater und Gynäkologen oft vor diffizile therapeutische Probleme, da das klinische Bild und der Verlauf derselben zumeist atypisch und schwer diagnostisch einzuordnen sind. Entsprechend ausgebildetes Fachpersonal ist rar, und es gibt in Deutschland, anders als im westlichen Ausland, keine für diese Patientinnen spezialisierten Einrichtungen. Dabei steigt die Inzidenz für psychische Erkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter in den ersten Wochen und Monaten nach einer Niederkunft ganz erheblich an. Sie ist allein für Psychosen um das 18fache höher als während der Schwangerschaft. Für paranoid-halluzinatorische Psychosen wird eine Inzidenz von ein bis zwei postpartalen Psychosen auf 1 000 Geburten beschrieben. Die Inzidenz für endogene Depressionen im Wochenbett liegt zwischen 8,2 und 14,9 Prozent. Die Hospitalisierungshäufigkeit durch psychische Erkrankungen für Frauen im gebärfähigen Alter ist für die ersten 30 Tage post partum um das 35fache und in den ersten 90 Tagen post partum noch um das 12,7fache erhöht.

Postpartal auftretende psychische Erkrankungen
Das Spektrum der im Wochenbett und in den folgenden Wochen nach der Niederkunft auftretenden psychischen Erkrankungen und Störungen reicht von leichten, vorübergehenden Verstimmungszuständen, die wir als postpartales dysphorisches Syndrom bezeichnen, bis hin zu schweren Psychosen. Bei ersterem handelt es sich um einen transitorischen Verstimmungszustand, der zwischen dem ersten und sechsten, mit einem Häufigkeitsgipfel um den dritten Tag nach der Niederkunft manifest wird und spontan wieder abklingt. Das klinische Bild ist durch Affektlabilität mit Weinen, Ängstlichkeit und Gereiztheit gekennzeichnet und psychopathologisch sowie verlaufstypologisch dem prämenstruellen dysphorischen Syndrom ähnlich. Diese von den Betroffenen zumeist als Heultag bezeichneten Verstimmungen mit einer Inzidenz um 50 Prozent sind in der Regel nicht behandlungsbedürftig, können im Einzelfall aber in postpartal exazerbierende dysthyme Störungen oder eine postpartale endogene Depression übergehen.
Das klinische Bild der postpartalen dysthymen Störung wird wie das der endogenen Depression durch eine traurige Niedergeschlagenheit dominiert, läßt sich aber von der endogenen Depression durch einen chronischschleichenden Verlauf über einen zumeist zwei Jahre andauernden Zeitraum und einen geringeren Schweregrad unterscheiden. Außerdem ist bei diesen Patientinnen ein höherer Neurotizismusstand zu eruieren, weswegen diese Störung früher auch "neurotische Depression" genannt wurde. Im Gegensatz zu den postpartal auftretenden endogenen Depressionen, die zum größten Teil unmittelbar im Wochenbett manifest werden, treten die dysthymen Störungen zeitverzögert innerhalb der ersten beiden postpartalen Monate auf.
Die früher sogenannten postpartal auftretenden "reaktiven Depressionen" werden entsprechend den heute angewandten Klassifikationssystemen zum größten Teil als postpartale Anpassungsstörungen diagnostiziert.
Die postpartal auftretenden endogenen Depressionen sind oft die Erstmanifestation einer phasisch und puerperal unabhängig weiterverlaufenden manisch-depressiven Erkrankung. Sie stellen den betreuenden Arzt wegen der bei 89 Prozent dieser Patientinnen bestehenden Suizidalität und einer Suizidversuchsrate von 39 Prozent, mit der Gefahr eines erweiterten Suizides, vor schwierige therapeutische Aufgaben.
Die seltenste, gleichzeitig aber auch schwerwiegendste psychiatrische Komplikation im Wochenbett ist die paranoid-halluzinatorische Puerperalpsychose. Sie hat zumeist einen abrupten Beginn, nimmt dann einen stürmischen Verlauf und sollte umgehend zu einer notfallmäßigen Einweisung in eine psychiatrische Klinik führen. Die schwere paranoid-halluzinatorische Symptomatik mit Angst-, Erregungs- und Verwirrtheitszuständen wird kontrastiert durch eine günstige Prognose, das heißt einer vollständigen Ausheilung, kann aber ähnlich den manisch-depressiven Erkrankungen einen phasischen Verlauf nehmen. Nach der ICD-10 sind die meisten dieser postpartalen Psychosen neuerdings diagnostisch als akut-polymorphe psychotische Störungen einzuordnen. Diese Erkrankungen, die auch zykloide Psychosen genannt werden, sprechen dann ebenso gut wie die manisch-depressive Erkrankung auf eine Phasenprophylaxe mit Lithium oder Carbamazepin an.
Postpartal paranoid-halluzinatorisch exazerbierende schizophrene Erkrankungen stellen die Ausnahme dar.

Die Entwicklung spezialisierter Einrichtungen in England
Im Vergleich zu den Bemühungen zur Schaffung von psychiatrischen Spezialeinrichtungen für Kinder und Jugendliche, Ältere, chronisch Kranke und Suchtkranke blieb die Einrichtung von speziellen Abteilungen zur Behandlung von psychiatrischen Erkrankungen, die mit den Reproduktionsvorgängen bei Frauen auftreten, in Deutschland extrem unterentwickelt. In Großbritannien jedoch haben sich in den großstädtischen Zentren, oft in organisatorischem Zusammenhang mit Universitätskliniken, Abteilungen entwickelt, die darauf spezialisiert sind, psychisch kranke Mütter zusammen mit ihren Kleinkindern stationär, teilstationär und ambulant zu behandeln und entsprechend auch Ärzte, Pflegepersonal, klinische Psychologen und Hebammen aus- und fortzubilden.
Die erste Initiative zur gemeinsamen stationären Aufnahme von Mutter und Kleinkind in einem psychiatrischen Krankenhaus ging 1948 von dem englischen Psychoanalytiker Tom F. Main im Cassel Hospital in Surrey in Südengland aus. Basierend auf der Erkenntnis von J. Spencer, daß kranke Kinder in pädiatrischen Abteilungen am besten von ihren Müttern mitgepflegt werden und eine Trennung von Mutter und Kind den Krankheitsprozeß verlängert, nahm Main an, daß Kleinkinder ebenso Schaden nehmen können, wenn die Mutter-Kind-Beziehung durch die stationäre Aufnahme einer seelisch kranken Mutter unterbrochen wird. Mains Intention war es aber zunächst nur, Mütter mit schweren Neurosen in die Lage zu versetzen, sich ohne Trennung von ihrem Kind auch stationär psychotherapeutisch behandeln zu lassen.
Die erste eigentliche "Mother-and-Baby Unit", mit Spielzimmer für Kinder und speziell eingerichteten Krankenzimmern für depressive Mütter mit Kleinkind, wurde 1959 in St. Albans nördlich von London eröffnet. Hauptmotiv zur Begründung dieser Abteilung war, pathognomonische Schuldgefühle postpartal depressiv Erkrankter gegenüber dem eigenen Kind abzubauen. Im Zeitraum zwischen 1985 und 1986 haben dann bereits 151 von 305 psychiatrischen Krankenhäusern in England und Wales Betten zur Aufnahme von Müttern mit Kleinkind angeboten, sieben davon mit mindestens acht Betten. Acht weitere Kliniken verfügten über Tagesklinikplätze für Mütter mit Kleinkindern (Grafik). Zusammengenommen wurden 294 Betten, das heißt 5,8 Betten/Million Einwohner angeboten und im gleichen Rechnungsjahr 1 209 Mütter mit Kindern in psychiatrischen Kliniken in England hospitalisiert.
Auch außerhalb Großbritanniens folgte man diesem Beispiel. In den USA werden seit 1960, in Frankreich seit 1961, in Kanada seit 1967, in Australien und in Neuseeland seit 1975 und später auch in Belgien, den Niederlanden, Israel und Norwegen psychisch kranke Wöchnerinnen zusammen mit ihren Babys stationär psychiatrisch behandelt.
Über den Nutzen von sogenannten "Mother-and-Baby Units" besteht in diesen Ländern kein Zweifel. Unter anderem konnte 1989 in einer kanadischen Studie nachgewiesen werden, daß nach Entlassung aus einer solchen Abteilung 87 Prozent aller zuvor psychotischen Mütter fähig waren, ihr Kind adäquat zu versorgen, gegenüber 31 Prozent der Mütter, die ohne ihr Neugeborenes stationär psychiatrisch behandelt wurden. Einer der wichtigsten Gründe für die gemeinsame Aufnahme ist die Behandlung einer typischen Beziehungsstörung zwischen Mutter und Neugeborenem, die im englischen Sprachgebrauch als "bonding disorder" bezeichnet wird und für die im deutschen Sprachgebrauch die Bezeichnung emotionale Insuffizienz gegenüber dem Kind passend wäre. Sie ist bei postpartal depressiven Müttern besonders stark ausgeprägt und nicht nur durch eine allgemeine Überforderungssituation, sondern auch durch ein Gefühl der Gefühllosigkeit gegenüber dem Kind bedingt, was dann schuldhaft von der Depressiven verarbeitet wird und wiederum dem erweiterten Suizid Vorschub leisten kann.

Die "Mother-and-Baby Unit" in Birmingham
Wie eine solche Einrichtung funktioniert, soll im folgenden am Beispiel der "Mother-and-Baby Unit" am Queen Elizabeth Hospital der Psychiatrischen Universitätsklinik in Birmingham erläutert werden. In ihr werden Patientinnen mit Kindern bis zum zweiten Lebensjahr stationär, teilstationär und ambulant behandelt. Die Abteilung verfügt über neun Einzelzimmer für Mutter und Kind (Abbildung 1). In der Tagesklinik werden vorzugsweise die Mütter und deren Kinder betreut, die entweder erst kürzlich aus stationärer Behandlung entlassen wurden oder alleinstehend sind und keine weitere familiäre Unterstüzung erfahren können.
Im Jahr 1995 wurden in Birmingham 77 Mütter mit Kind stationär aufgenommen. Davon kamen 32 Patientinnen aus dem Bezirk Süd-Birmingham, dem Einzugsgebiet der psychiatrischen Klinik. Dieser Bezirk hat eine Bevölkerung von 400 000 Einwohnern mit 6 500 Geburten/Jahr, das ergibt ungefähr 80 stationäre Aufnahmen auf eine Million Einwohner und fünf stationäre Aufnahmen auf 1 000 Geburten. Ambulant wurden 474 verschiedene Patientinnen mit Kind betreut. Die Auslastung der Bettenkapazität betrug in diesem Zeitraum 96 Prozent. Die mittlere Verweildauer lag bei 44 Tagen. Diese Zahlen beschreiben aber den tatsächlichen Aufnahmedruck nur bedingt, da jeweils nur die schwereren Fälle tatsächlich, teilweise erst nach längeren Wartezeiten aufgenommen werden konnten. Ein Drittel der in dieser Abteilung stationär aufgenommenen Frauen litten an paranoid-halluzinatorischen Puerperalpsychosen.
Das Spektrum des Therapieangebotes in der Birminghamer "Mother-and-Baby Unit" reicht entsprechend dem oben genannten Anforderungsprofil der verschiedenen postpartal auftretenden psychischen Erkrankungen von der Psychotherapie, einschließlich der Gesprächs-, Verhaltens- und Familientherapie, bis zur neuropsychopharmakologischen Behandlung. Sowohl für stationäre als auch teilstationäre Patientinnen werden eine Reihe strukturierter Therapieprogramme angeboten. Dazu gehören unter anderem die Spieltherapie in sogenannten "play/interaction assessments" (Abbildung 2). Die betroffenen Frauen sind gegenüber ihrem Neugeborenen häufig hilflos und mit der Versorgung überfordert. Oft sind sie im Wechsel übernachsichtig, hyperprotektiv oder zwanghaft, und bei einem Teil der Mütter resultiert gerade aus dieser Überforderungssituation heraus eine "feindliche" Gesinnung gegenüber dem Neugeborenen, die dann auch wahnhaft verarbeitet werden kann und sich in manchen Fällen in Aggressionen gegen das Kind entlädt.
In der Spieltherapie können die Mütter, die aufgrund ihrer psychischen Erkrankung unter einer Beziehungsstörung zum Neugeborenen leiden oder aber, weil sie aufgrund einer postpartalen Psychose monatelang von ihrem Kind getrennt waren, unter Supervision spielerisch den emotionalen Kontakt zu ihrem Kind wieder aufnehmen und unter Anleitung den Umgang mit ihrem Kind - vom Wickeln bis zum Füttern - einüben. Durch den Kontakt zum Kind können Schuldgefühle, die ja auch für die postpartal ausgelösten endogenen Depressionen pathognomonisch sind und die einerseits reaktiv durch den mangelnden Kontakt zum Kind verstärkt, andererseits durch die im Verhältnis zu ihrer psychischen Erkrankung unvernünftig hohen Ansprüche an sich selbst unterhalten wurden, wieder reduziert werden. Des weiteren werden Gruppentherapien zur Angstbewältigung, zum Selbstsicherheitstraining und Entspannungsverfahren angeboten sowie Selbsthilfegruppen und Gesprächskreise organisiert.
Eine immer wieder gestellte Frage in bezug auf "Mother-and-Baby Units" ist die nach der Sicherheit der Kleinkinder in einem psychiatrischen Krankenhaus. Zunächst muß dazu festgestellt werden, daß psychisch Kranke meist nicht gewalttätiger sind als die Durchschnittsbevölkerung. Eine Gefährdung der Kinder geht auch seltener von paranoid-halluzinatorisch erkrankten Müttern aus als vielmehr von Frauen mit postpartal auftretenden Depressionen oder schweren Persönlichkeitsstörungen, und zwar in erster Linie nicht durch direkte Gewalteinwirkung, sondern durch massive Vernachlässigung.
In den auf die Aufnahme von Müttern mit Kleinkindern spezialisierten Abteilungen psychiatrischer Krankenhäuser in Großbritannien ist ein entsprechend ausgebildetes Pflegepersonal in der Regel in der Lage, Gewalt psychotischer Mütter gegen deren eigene Kinder zu verhindern. In Birmingham beispielsweise werden die Patientinnen in abgestufter Intensität mit ihrem Neugeborenen "konfrontiert" und bei Gefährdung von ihnen vorübergehend separiert. Die Patientinnen schlafen dann getrennt von ihrem Kind und sehen es tagsüber ausschließlich im Beisein einer Krankenschwester. Prinzipiell werden akut psychisch kranke Mütter, die bereits vor Klinikaufnahme ihr Kind in irgendeiner Weise verletzt hatten, erst dann in der Abteilung aufgenommen, wenn die Erkrankung zuvor durch eine Behandlung auf einer psychiatrischen Allgemeinstation wesentlich gebessert werden konnte.

"Mother-and-Baby Units" aus kinderpsychiatrischer Sicht
Die Notwendigkeit derartiger Einrichtungen ergibt sich aber nicht nur durch die seelische Erkrankung der Mutter, denn Kinder psychotischer Eltern gehören sowohl aufgrund genetischer als auch aufgrund psychosozialer Belastungsfaktoren zu einer Risikogruppe hinsichtlich ihrer eigenen psychischen Entwicklung. Wissenschaftliche Untersuchungen haben darüber hinaus ergeben, daß Kinder von Müttern mit postpartalen Depressionen durch Verhaltensauffälligkeiten besonders beeinträchtigt sind. Aus diesem Grund haben "Motherand-Baby Units" auch eine präventive Wirkung hinsichtlich psychischer Entwicklungsdefizite beim Kleinkind.

Englische "Mother-and-Baby Units" als Modell für Deutschland?
In Deutschland ist die stationäre Aufnahme postpartal psychisch erkrankter Frauen zusammen mit ihren Kleinkindern die Ausnahme und wird nur in wenigen psychiatrischen Kliniken fallweise durchgeführt, zum Beispiel in der Lübecker Hochschulklinik, der Landesklinik Bonn, der Psychiatrischen Klinik der Freien Universität Berlin, der Psychiatrischen Universitätsklinik Erlangen und im Psychiatrischen Krankenhaus Heppenheim, aber nicht in einer dafür eingerichteten, spezialisierten Abteilung.
Aus den oben genannten Zahlen aus Birmingham ergäbe sich die Notwendigkeit, mindestens 9,6 Betten pro eine Million Einwohner oder umgerechnet auf die Bevölkerungszahl und die Geburtenrate in Deutschland zirka 750 Betten zur stationären Aufnahme von psychisch kranken Müttern mit Kleinkind zur Verfügung zu stellen. Es ist kaum zu erwarten, daß in der derzeitig schwierigen finanziellen Situation des deutschen Gesundheitswesens in den nächsten Jahren in ausreichendem Maße Abteilungen für Mütter mit Kind an psychiatrischen Krankenhäusern eingerichtet werden. Aber ein Anfang sollte gemacht werden, allein schon deshalb, um damit zu beginnen, wie in anderen Bereichen der klinischen Psychiatrie auch, entsprechendes ärztliches, klinischpsychologisches und pflegerisches Fachpersonal auszubilden und auch um anzufangen, die Benachteiligung einer Gruppe psychiatrischer Patientinnen zu beenden, deren Heilungsprozeß durch besonders erschwerte Umstände kompliziert wird.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-3104-3108
[Heft 46]

Literatur
1. Brockington IF: Motherhood and mental health. Oxford: Oxford University Press, 1996.
2. Freyberger HJ, Schürmann A, Drescher S, Dilling H: Rooming-in in der Psychiatrie - Behandlungsindikation und -durchführung. Fortschr Neurol Psychiat 1996; 64: 312-319.
3. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C: Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150: 662673.
4. Lanczik M, Fritze J, Beckmann H: Puerperal and cycloid psychoses. Results of a retrospective study. Psychopathology 1990; 23: 220-227.
5. Margison F: The pathology of the mother-child relationship. In: Brockington IF, Kumar R (eds): Motherhood and mental ilness 1. London: Academic, 1982; 155-190.
6. Margison F, Brockington IF: Psychiatric mother-and-baby units. In: Brockington IF, Kumar R (eds): Motherhood and mental ilness 1. London: Academic, 1982; 223-238.
7. Murray L: Effects of postnatal depression on infant development: direct studies of early mother-infant interactions. In: Kumar R, Brockington IF (eds): Motherhood and mental ilness 2. London: Wright, 1988; 159190.
8. O’Hara M: Postpartum depression. Causes and consequences. Heidelberg: Springer, 1994.
9. Stewart DE: Psychiatric admission of mentally ill mothers with their infants. Can J Psychiatr 1989; 34: 3437.
Anschrift der Verfasser
Dr. med. habil. Mario Horst Lanczik
Prof. Ian Fraser Brockington, MD, FRCP
Mother-and-Baby Unit
Queen Elizabeth Hospital
Department of Psychiatry
University of Birmingham
Mindelsohn Way
Birmingham
West Midlands B15 2QZ
Großbritannien