ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2011Versorgungsgesetz: Anreize für eine bessere Verteilung

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Versorgungsgesetz: Anreize für eine bessere Verteilung

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler hat sich mit seinen Landeskollegen und den Gesundheitspolitikern der Koalition auf Eckpunkte verständigt. Doch deren Umsetzung wird Zeit brauchen und die Selbstverwaltung fordern.

Philipp Rösler (Mitte) braucht ein Glas Wasser – nach langen Verhandlungen mit den Landesvertretern Malu Dreyer (SPD) und Stefan Grüttner (CDU) über das Versorgungsgesetz. Foto: dpa
Philipp Rösler (Mitte) braucht ein Glas Wasser – nach langen Verhandlungen mit den Landesvertretern Malu Dreyer (SPD) und Stefan Grüttner (CDU) über das Versorgungsgesetz. Foto: dpa

Es sei „ein sehr liberales Konzept“, versichert Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP), als er am 8. April im Atrium seines Ministeriums die Eckpunkte zum Versorgungsgesetz vorstellt: „Wir setzen klar auf Anreize.“ Am Ende würden die Menschen Gesundheitspolitik danach beurteilen, ob sie vor Ort einen Arzt oder eine Ärztin finden, betont Rösler: „Deshalb müssen wir das Leben und Arbeiten in unterversorgten Gebieten so attraktiv machen, dass junge Ärztinnen und Ärzte auch dorthin gehen.“

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Damit ist klar: In den Mittelpunkt des geplanten Versorgungsgesetzes wird – nach der Einigung zwischen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) und Ge­sund­heits­mi­nis­terien der Länder und danach zwischen BMG und den Gesundheitspolitikern der Koalition – eine flexiblere Bedarfsplanung gerückt. Nach der bisherigen Planung seien fast alle Regionen in Deutschland regelversorgt, erläutert Rösler: „Dies deckt sich aber nicht mit der Lebensrealität der Menschen.“

Nun sollen die Länder mehr Mitspracherechte erhalten, und eine Fülle von Maßnahmen von der Erhöhung der Medizinstudienplätze bis zu Landarztstipendien wird angeregt. Das alles sind sicherlich Anreize. Doch sie zu setzen, wird Zeit und erheblichen bürokratischen Aufwand erfordern – mit ungewissem Ausgang. Denn welcher Anreiz wie wirken wird, weiß man derzeit kaum.

Darüber hinaus enthalten die Eckpunkte vom 8. April eine Fülle von Vorschlägen über die Bedarfsplanung und -steuerung hinaus, ob zur Honorarreform für Vertragsärzte oder zum veränderten Umgang mit innovativen Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Im Einzelnen enthält das 37 Seiten umfassende Papier folgende Vorschläge:

Um den Bedarf an Ärztinnen und Ärzten realistisch einschätzen zu können, sollen zum einen die Verhältniszahlen (Anzahl der benötigten Ärzte pro Einwohner) neu festgelegt werden. Zum anderen wird die regionale Bedarfsplanung flexibler, so dass die Verantwortlichen auf lokale Besonderheiten besser reagieren können. Tritt das Gesetz wie bisher geplant in Kraft, wird der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in Zukunft mit der Festlegung neuer Verhältniszahlen und Planungsbereiche beauftragt. Dabei kann der Ausschuss für die haus-, fach- und spezialärztliche Versorgung abweichende Planungsbereiche festlegen und Vorgaben für Sonderbedarfszulassungen machen. Darüber hinaus ist die demografische Entwicklung bei der Anpassung der Verhältniszahlen zu berücksichtigen.

Die Länder sollen mehr Mitspracherechte erhalten: Künftig dürfen sie an den GBA-Sitzungen teilnehmen, die die Bedarfsplanung betreffen – allerdings ohne das geforderte Stimmrecht. Auf Basis der GBA-Vorgaben verhandeln dann auf Länderebene wie bisher Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) über die regionale Bedarfsplanung. Diese darf, um den Bedürfnissen vor Ort gerecht zu werden, von den G-BA-Richtlinien abweichen. Die Länder können Vorschläge einbringen und an den Beratungen teilnehmen. Mitentscheiden dürfen sie auch hier nicht, sie erhalten aber ein Beanstandungsrecht.

Eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung, die längere Zeit im Gespräch war, wird es nicht geben. Allerdings können die Länder entsprechende Gremien schaffen, wenn sie dies für notwendig erachten. Deren Beschlüsse hätten aber keine Bindungswirkung.

Darüber hinaus versucht das BMG, unterversorgte Regionen für junge Ärztinnen und Ärzte attraktiver zu machen. Dabei setzt man vor allem auf Anreize. „Wir werden mit Strafen keinen Arzt aufs Land bekommen“, erklärte Rösler bei der Präsentation der Eckpunkte.

Vor allem die Abstaffelung der Regelleistungsvolumina und drohende Regressforderungen würden Ärzte davon abhalten, sich in unterversorgten Gebieten niederzulassen. Deshalb soll dort die Abstaffelung ausgesetzt werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband werden zudem verpflichtet, gemeinsam auf Bundesebene zu definieren, was unter Praxisbesonderheiten zu verstehen ist. Dies soll Regressen aufgrund einer besonderen Patientenklientel vorbeugen und für die Ärzte mehr Transparenz schaffen.

Vorgesehen sind zudem Instrumente zum Abbau der Überversorgung. So werden die Möglichkeiten für die KVen erweitert, einen Praxissitz in überversorgten Regionen aufzukaufen. Sie erhalten ein Vorkaufsrecht, wenn ein Praxissitz angeboten wird. Auch ein Verzicht auf die Kassenzulassung kann finanziell durch die KV gefördert werden.

Anders als bisher sollen die Zulassungsausschüsse Bewerber bevorzugen können, „die bereit sind, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen“. Wer bereit ist, zumindest teilweise in schwach versorgten Regionen zu arbeiten oder dies eine gewisse Zeitlang getan hat, könnte eher einen attraktiven Sitz erhalten. Umgekehrt soll die Verlegung eines Kassenarztsitzes nicht mehr so leicht möglich sein wie früher. Die Residenzpflicht soll grundsätzlich entfallen können.

Mit Hilfe eines KV-Strukturfonds soll es vor Ort zudem möglich sein, die Versorgung flexibel zu stützen. Im Eckpunktepapier ist dafür ein Limit von 0,1 Prozent der jeweiligen Gesamtvergütung vorgesehen. Die Kassen sollen diese Summe verdoppeln können. Auch die Kosten von Eigeneinrichtungen sollen in Zukunft KVen und Kassen gemeinsam tragen.

Mit ihrer Zustimmung zu den Eckpunkten signalisieren die Länder, dass sie zahlreiche Änderungen in ihrem Verantwortungsbereich prüfen wollen. Dazu zählen eine Erweiterung der Studienplätze und andere Kriterien für die Studienplatzvergabe, aber auch größere Spielräume, um zum Beispiel einen höheren Anteil der Ausbildung als heute im ambulanten Bereich zu ermöglichen.

Ein Streitpunkt bei den Verhandlungen um die Eckpunkte war die Organisation Medizinischer Versorgungszentren (MVZ). Die aktuellen Vorschläge sehen vor, dass nur Vertragsärzte und Krankenhäuser MVZ gründen dürfen. Als Rechtsform sind lediglich Personengesellschaften oder GmbHs erlaubt. Die Mehrheit der Anteile eines MVZ muss nicht – wie noch im Koalitionsvertrag vorgesehen – in ärztlicher Hand liegen. Allerdings werden Vertragsärzte beim Kauf eines Praxissitzes gegenüber einem MVZ bevorzugt, bei dem die Anteilsmehrheit nicht in ärztlicher Hand liegt. Bestehende Einrichtungen erhalten allerdings Bestandsschutz.

Das Eckpunktepapier enthält zudem weitere Vorschläge: So will es die Koalition ermöglichen, dass die KVen in Zukunft wieder stärker Einfluss auf die Honorarverteilung nehmen können. Die Regelung der Vergütung soll „unter Berücksichtigung der Trennung von haus- und fachärztlichem Versorgungsbereich“ Aufgabe der einzelnen KV sein; über ihren Honorarverteilungsmaßstab müsste sie sich demnach mit den Krankenkassen nur noch „ins Benehmen“ setzen.

Das Eckpunktepapier enthält auch einige wenige Passagen zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung. Rösler hatte dazu Ende Februar ausführlichere Vorschläge präsentiert. Dabei sollen die gleichen Qualifikationsanforderungen für niedergelassene Vertragsärzte wie für Krankenhausärzte gelten, salopp wird dies umschrieben mit „wer kann, der darf“.

Rösler hatte vor wenigen Wochen noch vorgeschlagen, die finanziellen Nachteile der Vertragsärzte im Hinblick auf Investitionen durch Abschläge bei den Krankenhäusern zu kompensieren. Dieser Aspekt taucht in den Eckpunkten nun nicht mehr auf. Rösler bekräftigte auf Nachfrage aber, dass die derzeit geltende Ausgabenbegrenzung für das ambulante Operieren nicht erst 2013, sondern schon mit Wirkung für das Jahr 2012 aufgehoben werden soll.

Die frühe Verständigung mit den Ländern wird von Röslers Haus als Erfolg verkauft. Das ist sie durchaus. Aber der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter stand auch unter Druck. Seine Landeskollegen hatten im Oktober 2010 in seltener Einstimmigkeit erheblich mehr Mitsprache bei der künftigen Bedarfsplanung und -steuerung von Ärzten gefordert. Ohne frühe Kompromisssuche, das war klar, würde ein Versorgungsgesetz nicht über die parlamentarischen Hürden zu bringen sein.

Wie schnell die Diskussionen weitergehen, zeigte sich prompt: Der Vorsitzende der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder, Hessens Sozialminister Stefan Grüttner (CDU), kritisierte anhand einiger Beispiele, die Eckpunkte enthielten die zuvor zwischen den Landesministern und Rösler ausgehandelten Kompromisse nicht vollständig. Jens Spahn, der gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, lobte hingegen die Eckpunkte: Nach monatelangen Verhandlungen stellten sie „einen guten und fairen Kompromiss der Positionen der Länder und der beiden Koalitionsfraktionen“ dar.

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

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