ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1997Qualitätsmanagement: Erfolgreiche Qualifizierung zum Ärztlichen Qualitätsmanagement

POLITIK: Aktuell

Qualitätsmanagement: Erfolgreiche Qualifizierung zum Ärztlichen Qualitätsmanagement

Bach, Alfons; Freund, Johann F.; Felsenstein, Matthias

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LNSLNS In den letzten Jahren wird die gesundheitspolitische Diskussion von der Frage beherrscht, wie die Qualität der medizinischen Leistungen gesichert und gleichzeitig die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung erreicht werden kann. Diese Diskussion erfordert kompetente Ärztinnen und Ärzte mit einer fundier-ten Fortbildung auf dem Gebiet des Ärztlichen Qualitätsmanagements. Um Wissen und Können zu vermitteln, veranstaltete die Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg in Heidelberg einen dreistufigen Kurs in Kooperation mit der Akademie für Medizinische Informatik am Klinikum der Universität Heidelberg auf der Grundlage des Curriculums ärztliche Qualitätssicherung der Bundes­ärzte­kammer1, das im Jahr 1996 erschien.


Sind es denn nur Schlagworte - "Qualität", "Qualitätssicherung", "Qualitätsmanagement" -, die aus der Industrie über Beratungsfirmen in die Krankenhäuser getragen werden? Ist nicht Qualität seit jeher Leitlinie des ärztlichen Handelns, und werden damit internes Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung überflüssig? Schließlich ist doch der Arzt berufsrechtlich verpflichtet, seinen Beruf gewissenhaft auszuüben (zum Beispiel § 1 Abs. 3 MusterBerufsordnung).


Standards und Leitlinien
Auf bestehende Defizite verweist die ernste Diskussion unter verschiedenen Partnern innerhalb des Gesundheitswesens um effiziente Strukturen und Prozesse für eine optimale medizinische Versorgung. Von ärztlicher Seite werden zunehmend Qualitätsvorgaben in Form von Standards, Leitlinien und ähnlichem als Ergebnis eines wissenschaftlichen Diskurses formuliert beziehungsweise geeignete Zirkel zur Erstellung solcher Leitlinien eingerichtet.
Eher aufgrund betriebswirtschaftlicher Überlegungen wird in Krankenhäusern und anderen Institutionen des Gesundheitswesens ein umfassendes Qualitätsmanagement als Verfahren implementiert, um die Effizienz der Leistungen zu steigern. Das bedeutet häufig, daß bei minimierten Ressourcen die gleiche (oder eine akzeptabel erscheinende geringere) Qualität erreicht werden soll. Dieser Prozeß berührt ethische, berufsrechtliche, ökonomische und politische Interessen. Ärzte und Patienten erleben sich zur Zeit in diesem Zielkonflikt der divergierenden Interessen, wie auch die anderen Partner des Gesundheitswesens. Weitgehend unberücksichtigt bleibt bislang in dieser Kostendiskussion die Frage, in welchem Spannungsverhältnis die angestrebte Rentabilität eines Krankenhauses oder einer Institution zum volkswirtschaftlichen Gesamtnutzen steht.
Um die Probleme aus dieser Verantwortungskonstellation des Arztes zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit einer Lösung näher zu bringen, ist der Sachverstand von berufserfahrenen Ärztinnen und Ärzten unverzichtbar. Die Teilnahme am dreistufigen Kurs setzt eine fundierte ärztliche Berufserfahrung voraus. Der Kurs umfaßt drei Stufen mit insgesamt 200 Unterrichtsstunden und schließt mit einer Prüfung ab (Informationen bei: Matthias Felsenstein, Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg). Die Erteilung der Zusatzbezeichnung ist an eine mindest fünfjährige ärztliche Tätigkeit beziehungsweise eine abgeschlossene Weiterbildung gebunden. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung ist in Baden-Württemberg inzwischen durch die Änderung der Weiter­bildungs­ordnung vom 22. Januar 1997 der Satzung der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg geregelt.
Ziel der Bundes­ärzte­kammer und der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg ist es, in diesem Themenfeld "Ärztliches Qualitätsmanagement" Ärztinnen und Ärzte systematisch fortzubilden. Dabei sind insbesondere Bereiche, die während des Medizinstudiums und der ärztlichen Weiterbildung nicht ausreichend berücksichtigt wurden, im Stoffplan der Kurse enthalten (siehe Kasten).


Techniken und Methoden
Ein Schwerpunkt der modular aufgebauten Kurse lag auf den Techniken und Methoden des praktischen Qualitätsmanagements. In Kleingruppen wurde mit Instrumenten geübt, die geeignet sind, eine patienten- und kundenorientierte Ergebnisqualität des Behandlungsprozesses in die tägliche Praxis umzusetzen. Mehr als 30 Referentinnen und Referenten aus Politik, Wissenschaft, Krankenhausverwaltung, Industrie, Beratungsfirmen, öffentlichem Gesundheitswesen und anderen Institutionen vermittelten die Lehr- und Lerninhalte des Curriculums. Hierbei kamen alle modernen didaktischen Hilfen zum Einsatz, wie beispielsweise Moderationstechniken, problemorientiertes Lernen, Rollenspiele, Metaplantechnik, Methoden der Fehleranalyse und -bewertung, praktische EDV-Übungen, Mind-Mapping und Gruppendiskussionen. Insbesondere wurden Methoden zur Analyse von Rationalisierungspotentialen anhand von Fallbeispielen vorgestellt und praxisnah geübt. Darüber hinaus standen Moderations- und Kommunikationstechniken sowie Projektarbeit im Mittelpunkt. Hier konnte jeder Teilnehmer erarbeiten, wie Interessenkonflikte zwischen Gruppen mit gegensätzlichen Interessen rational angegangen werden können.


Bereits aktiv tätig
Viele der Teilnehmer sind bereits aktiv in Funktionen im ärztlichen Qualitätsmanagement tätig. Sie konnten aufgrund eigener Erfahrungen vermitteln, daß die Integration des Anspruchs auf optimale Behandlung von seiten des Patienten einerseits und der ökonomischen Interessen des Trägers andererseits eine anspruchsvolle und wichtige Herausforderung für den Arzt darstellt. Nur wenn es dem Arzt gelingt, zugleich Anwalt seines Patienten zu sein wie auch Manager der Interessen seiner Organisation, wird sich verhindern lassen, daß das berufliche Ethos durch den wachsenden ökonomischen Druck erodiert wird. Die Orientierung an einer qualitativ hochstehenden und wirtschaftlich erbrachten Versorgung des Patienten als dem Hauptzweck des Gesundheitswesens droht verlorenzugehen, wenn die erforderlichen Analysen ausschließlich aus der Perspektive der Betriebswirtschaft oder externer Beratungsinstitute vorgenommen werden.
Deswegen erachten die Kursteilnehmer es für wichtig, daß einige Ärztinnen und Ärzte - qualifiziert durch die Zusatzausbildung - in diesem Spannungsfeld zwischen Ökonomie und dem ärztlichen Ethos Mittlerfunktionen übernehmen. Durch diese Funktion eines ärztlichen Qualitätsmanagers werden Controller oder Betriebswirte nicht ersetzt, sondern ihre Tätigkeit in sinnvoller Weise ergänzt. Ärztliches Qualitätsmanagement erfordert eine fundierte Berufsausbildung mit abgeschlossener ärztlicher Weiterbildung und die zusätzliche Qualifikation im Qualitätsmanagement, insbesondere Kenntnisse der Informationsverarbeitung und des Controlling. Besonders wichtig erscheint die Befähigung zur Integration und Koordination gegensätzlicher Interessen, die ein hohes Maß an sozialer Kompetenz voraussetzt.


Kompetenzgerangel
Die Auseinandersetzung über Sinn und Zweck der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements wurde und wird manchmal von Kompetenzgerangel überlagert. Unbeschadet dessen sind Krankenhäuser ebenso wie die anderen Institutionen des Gesundheitswesens aufgrund gesetzlicher Rahmenbedingungen (§ 137 in Verbindung mit § 112 SGB V für Krankenhäuser, § 112 b Abs. 1 SGB V für das ambulante Operieren sowie abgeleitete Verträge) gezwungen, Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung umzusetzen und leistungsbezogene Vergütungssysteme zu implementieren. Viele Institutionen im Gesundheitswesen haben bereits mit einem umfassenden internen Qualitätsmanagement begonnen, um die ökonomischen Zielvorgaben zu erreichen, ohne die Qualität der medizinischen Leistungen absenken zu müssen.
Die Zusatzqualifikation ist für Ärztinnen und Ärzte in der gegenwärtigen Umbruchphase des Gesundheitswesens wichtig. Vorstellbare Einsatzfelder mit dieser Zusatzqualifikation sind beispielsweise Stabsfunktionen bei der Krankenhausleitung oder Koordinationsfunktionen im umfassenden Qualitätsmanagement, Mitwirkung beim Controlling beziehungsweise zahlreiche andere Brückenfunktionen zwischen ärztlicher Tätigkeit und der Betriebsleitung in allen Sektoren des Gesundheitswesens.

Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Alfons Bach
Koordinator für Qualitätsmanagement, Klinikum der Ruprecht-Karls-Universität
Voßstraße 2
69115 Heidelberg


Dr. med. Johann F. Freund
Referat "Medizin und Recht/ Medizinisches Qualitätsmanagement",
Medizinischer Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung in Baden-Württemberg
Otto-Hahn-Straße 1
77933 Lahr


Matthias Felsenstein
Leiter der Abteilung "Fortbildung und Qualitätssicherung"
Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg
Jahnstraße 38 A
70597 Stuttgart


Inhaltliche Schwerpunkte der Kurse I bis III:
Ethik in der Medizin
Rechtsgrundlagen (Sozial-, Berufs-, Haftungs- und Strafrecht)
Struktur des Gesundheitswesens
Krankenhausbetriebslehre und Controlling
Informationsverarbeitung und Biometrie
Kommunikations- und Moderationstechniken
Klinische Epidemiologie und Outcome Research
Praxis des Qualitätsmanagements (Projektmanagement, Organisationstechniken, Moderatorentraining, Qualitätszirkel)
Instrumente des Qualitätsmanagements (Qualitätsmodelle, Indikatoren, Monitoring, Kosten-Nutzen-Analyse, Methoden der Umsetzung)

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