ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1997Kolorektale Adenome und Karzinome: Das Vorgehen ist differenzierter geworden

POLITIK: Medizinreport

Kolorektale Adenome und Karzinome: Das Vorgehen ist differenzierter geworden

Dtsch Arztebl 1997; 94(47): A-3166 / B-2684 / C-2491

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Die Prognose für Patienten mit kolorektalen Karzinomen hat sich infolge zunehmender Früherkennung, modifizierter Operationstechniken und wirkungsvollerer Bekämpfung von Metastasen im vergangenen Jahrzehnt deutlich verbessert. Im Mittelpunkt der 23. Koloproktologie-Tage in München standen Vorsorge, Klassifikation, chirurgische Therapie und Nachsorge bei den verschiedenen Formen kolorektaler Adenome und Karzinome.


Das Adenom ist im kolorektalen Bereich die weitaus häufigste Präkanzerose. Die Entwicklung eines Karzinoms verläuft vom normalen Gewebe über nieder- und hochgradige Dysplasie hin zum Karzinom. Für kolorektale Tumoren gilt die Regel: "Nur wenn das dysplastische Epithel durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa infiltriert ist, liegt ein Karzinom vor", erklärte Prof. Paul Hermanek (Erlangen). Neue Erkenntnisse betreffen das Vorkommen sogenannter flacher Adenome (flat adenomas). Studien am Erlanger Register kolorektaler Polypen ergaben, daß bei Adenomen bis zu fünf Millimeter Durchmesser in nur 0,02 Prozent der Fälle und bei einem Durchmesser von fünf bis zehn Millimetern in 0,8 Prozent der Fälle infiltrative Karzinome entwickelt sind. Dieses langsame Wachstum ist für Vor- und Nachsorge von Bedeutung.
Patienten mit Adenomen sind Risikopersonen für die Entwicklung von Karzinomen. Dieses Risiko beträgt höchstens zehn Prozent. Liegen mehr als 100 Polypen im kolorektalen Bereich vor, so wird von Polypose gesprochen. Von dieser Regel gelten folgende Ausnahmen:
c Juvenile Polypose besteht, wenn mehr als fünf Polypen im Kolorektum und in anderen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes vorhanden sind. Diese Form tritt familiär gehäuft auf.
c Hereditäres flaches Adenom-Syndrom (HFAS) ist dann gegeben, wenn weniger als 100 überwiegend flache Polypen vorzugsweise im rechten Kolon zu finden sind.
Wie Prof. Wolfgang Heitland (München) ausführte, sind Polypen mit einem Durchmesser von mehr als 40 Millimetern in 78,2 Prozent der Fälle zu einem Adenokarzinom entartet. Gefährlicher als die gestielten Polypen sind die sessilen und flachen Formen, denn diese haben nach Infiltration der Lamina muscularis mucosae sofort den Level vier der Eindringtiefe erreicht, während gestielte Polypen dann erst den Level eins erreicht haben. Nur bei Level vier aber resultieren Lymphknotenmetastasen.
"Wenn man lange genug wartet und der Patient die entsprechenden Voraussetzungen hat, wird aus jedem Adenom in Rektum oder Kolon ein Karzinom", charakterisierte Prof. W. Matek (Coburg) die Situation. Zu den Risikogruppen für Kolonkarzinome zählen Personen mit familiärer Adenomatosis coli, erstgradige Verwandte mit Dickdarmkrebs, Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn sowie mit Schistosomiasis im Kolon. Über 90 Prozent der Kolonkarzinome gingen aus adenomatösen Kolonpolypen hervor, so Matek.
Obwohl unspezifisch für das Kolonkarzinom und auch nicht immer ein Frühsymptom, ist die sichtbare peranale Blutung das wichtigste Leitsymptom der Erkrankung. Unabhängig von der Häufigkeit und der Frequenz der Blutung ist ein Patient mit diesem Leitsymptom ein Risikopatient. Nur die konsequente diagnostische Abklärung des gesamten Kolons durch Koloskopie bis hin zum Zökum - alternativ der Doppelkontrasteinlauf - ermöglicht den sicheren Ausschluß oder die Bestätigung eines Tumors. Die Makroblutung tritt jedoch bei manchen Patienten erst in fortgeschrittenen Tumorstadien auf, oder sie unterbleibt sogar. Mit der Möglichkeit, okkultes Blut im Stuhl durch den Haemoccult-Test aufzudecken, kann auch die peranale Mikroblutung erfaßt werden. Neuerdings werden für die Frühdiagnose genetische Methoden getestet, beispielsweise die Bestimmung des Onkogens K-ras im Stuhl. Durch die Genanalyse eröffnet sich auch die Möglichkeit, bestimmte Risikogruppen besser herausfiltern zu können. Matek empfielt neben dem jährlichen Haemoccult®-Test als zusätzliche Maßnahme alle drei Jahre eine Sigmoidoskopie, die auch das Zökum erfassen sollte. Wenn Verwandte ersten Grades an kolorektalem Karzinom erkrankten und ein höheres Lebensalter vorliegt, sollte dieses Standardprogramm um totale Koloskopie und histologische Untersuchungen erweitert werden.


Rezidive
Nach der Adenom-Entfernung muß der Patient mit einem Rezidiv rechnen - und zwar abhängig vom Primärbefund, wie Matek erinnerte: Hatte der Patient nur ein einziges Adenom im kolorektalen Bereich, dauert es etwa vier Jahre, bis sich wieder ein Adenom entwickelt. Hatte er aber zwei oder mehrere solcher Tumoren, dann sprießen die Rezidive bereits nach dem zweiten oder dritten Jahr. Dies betrifft etwa zehn Prozent der polypektomierten Patienten.
Ein Patient mit multiplen Adenomen sollte alle zwei Jahre endoskopisch kontrolliert werden. Bei einem Adenom genügt die Inspektion alle vier Jahre. War das entfernte Adenom kleiner als ein Zentimeter im Durchmesser, ist keine spezielle Nachsorge erforderlich; es genügt die Standard-Nachsorge. Handelte es sich um tubulovillöse oder villöse Adenome, die größer als ein Zentimeter waren, so ist eine Kontrolluntersuchung im Abstand von drei Jahren und später von fünf Jahren angezeigt. Eine engmaschige Kontrolle im Abstand von drei bis sechs Monaten wird empfohlen, wenn die sessilen Polypen über zwei Zentimeter Durchmesser aufwiesen, wenn sie eine hochgradige Dysplasie zeigten oder wenn sie gar bereits ein invasives Karzinom entwickelt hatten. Zeigen sich über einen längeren Zeitraum keine pathologischen Veränderungen, ist später eine Inspektion im Abstand von drei Jahren sinnvoll.
Anhand einer retrospektiven Auswertung von 3 174 Patienten mit proktologischen Erkrankungen und dem Vergleich der Ergebnisse mit denen einer prospektiven Studie, in der 140 Patienten mit rektalen Blutungen zunächst rektoskopiert und anschließend koloskopiert wurden, konnte die Notwendigkeit einer Koloskopie bis zum Zökum untermauert werden. Bei 30 Prozent der Patienten wurden insgesamt 73 Polypen und vier Adenokarzinome entdeckt. Rund 35 Prozent der Polypen hatten ihren Sitz proximal der linken Flexur und wären somit einer alleinigen Rektoskopie oder Sigmoidoskopie entgangen. "Nur der routinemäßige Einsatz der totalen Koloskopie vermag die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms deutlich zu senken", unterstrich J. Weber (Wuppertal).

Benigne Rektumpolypen
Dr. Achim Heintz (Mainz) berichtete über eine retrospektive Analyse, die das Ziel hatte, die Ergebnisse der transanalen, endoskopischen Operationstechnik zur Entfernung benigner Rektumpolypen zu überprüfen. Zur lokalen Exzision wurde die von Bueß entwickelte transanale, endoskopische Technik angewendet. Die Indikation für den Eingriff wurde gestellt, wenn der Polyp bei der rektal-digitalen Untersuchung frei beweglich war und sich die Muscularis propria unter dem Polypen endosonographisch unauffällig zeigte. Die benignen Polypen waren bei den 237 Patienten in 60 Fällen im unteren Rektumdrittel, 150mal im mittleren und 27mal im oberen Rektumdrittel lokalisiert.
Die Tumoren wiesen einen Durchmesser von durchschnittlich 4,1 Zentimetern auf. Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 93,5 Minuten. Postoperativ blieben die Patienten im Mittel 8,9 Tage in der Klinik. Die Letalität lag bei 0,8 Prozent (zwei von 237 Patienten). Die Komplikationsrate betrug drei Prozent (sieben von 237 Patienten). In der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 56 Monaten entwickelten 14 Patienten ein Rezidiv. Alle 14 konnten transanal, endoskopisch nachoperiert werden und sind seitdem ohne Befund. Heintz et al. zogen aus diesen Ergebnissen den Schluß, daß die transanale, endoskopische Operation zur Entfernung von benignen Rektumpolypen eine niedrige Morbidität und Mortalität aufweist und gute Langzeitergebnisse erbringt.
Die differenzierte chirurgische Behandlung kolorektaler Polypen zeigte Dr. Karl-Heinz Ebert (Olpe) auf. Sie orientiert sich an Größe und Dignität der Adenome. Die 152 Patienten der vorgetragenen Studie wurden in drei Gruppen eingeteilt. Die Patienten der Gruppe eins (n = 93) wurden endoskopisch polypektomiert. Von den entfernten 140 Polypen waren sechs maligne entartet. Rund 75 Prozent aller Polypen fanden sich im Rektum und Sigmoideum, zehn Prozent im rechten Hemikolon.
Gruppe zwei umfaßte die Patienten mit transanaler Abtragung
(n = 25). Bei neun Patienten war das Adenom bereits maligne entartet. Gruppe drei schließlich setzte sich aus Patienten zusammen, deren Darm teilweise entfernt wurde oder die sich einer Kolostomie unterziehen mußten. Hier war bei elf von 43 Patienten der Polyp bereits maligne entartet.
Ebert verwies auf die unabhängig von der Methode niedrige Komplikationsrate des differenzierten Vorgehens. Nur bei einem Patienten aus Gruppe drei war eine Re-Laparoskopie wegen Nachblutung erforderlich. Auffallend ist der hohe Anteil von 13 Prozent bereits maligne entarteter Polypen.


Breitbasige Rektumadenome
Die lokale endoskopische Schlingen-Abtragung ist bei einem benignen Tumor im Rektum die Methode der Wahl. Sie ist für den Patienten kaum belastend. Auch beim Rektumkarzinom kann im Stadium pT1 unter bestimmten Bedingungen ("low risk") eine lokale Exzision mit kurativer Zielsetzung durchgeführt werden. Hier ist jedoch die transanale, endoskopische Mikrochirurgie (TEM) angebracht, bei der unter stereoskopischer Lupenvergrößerung im gesamten Rektum und unteren Sigma exakt präpariert werden kann. Je nach Art, Größe und Lokalisation des Tumors kann in Mukosektomie- oder Vollwand-Technik operiert werden. Durch Modifikation des Standard-Instrumentariums, zum Beispiel zu unterschiedlich abgewinkelten Präparierhaken, können komplette Darmsegmente auf eine Länge bis zu zehn Zentimetern reseziert werden, berichtete Dr. Karl Kipfmüller (Hildesheim). Bei den 255 von Kipfmüller et al. mit dieser Technik operierten Patienten ließen sich komplikationslos Segmentresektionen durchführen. Der Blutverlust belief sich im Mittel auf 97 ml. Im Durchschnitt dauerte die Operation 166 Minuten. Inzwischen konnte diese Zeitspanne auf unter 120 Minuten gesenkt werden.
Die mittlere Größe der resezierten Präparate betrug rund 79 cm2, die der entfernten Tumoren 58,6 cm2, und das größte Segment hatte ein Ausmaß von 10 x 16 Zentimetern. Die histologische Analyse erbrachte zwölf Adenome und vier pT1-Karzinome. Präoperativ waren alle Tumoren klinisch und endosonographisch als gutartige Adenome eingestuft worden. Die postoperativen Verläufe nach dem minimal-invasiven Eingriff waren durchwegs komplikationslos. Die älteste Patientin war im 82. Lebensjahr. Alle Patienten konnten nach etwa einer Woche entlassen werden. Siegfried Hoc

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