ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1997Die Bewertung und Erschließung von Krankenakten: Vorschläge zur Bewältigung der Aktenberge

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Die Bewertung und Erschließung von Krankenakten: Vorschläge zur Bewältigung der Aktenberge

Dinges, Martin

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LNSLNS Die in Auszügen vorgestellten "Empfehlungen für die Bewertung und Erschließung von Krankenakten" enthalten zahlreiche praxisnahe Vorschläge zur Bewältigung der Aktenberge, die von einer Arbeitsgruppe aus Archivaren unterschiedlicher Krankenhausträger, Klinikern und Medizinhistorikern erarbeitet wurden, da die dauernde Archivierung ausgewählter Krankenakten für die klinische und historische Forschung grundsätzlich unverzichtbar ist.


Krankenakten sind von der klinischen Forschung schon immer als Quelle genutzt worden, während sie die historische Forschung bisher nur wenig beachtet hat und ihre Archivwürdigkeit bis heute nicht allgemein anerkannt ist. Die dauernde Archivierung ausgewählter Krankenakten ist jedoch für die klinische wie die medizin- und allgemein-historische Forschung unverzichtbar.


Typen
Protokolle: Einträge in Protokollbücher sind die historisch frühere Form der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation, aus der sich schrittweise die heute üblichen Krankenakten entwickelt haben. Auch nach dem Übergang zur Krankenakte wurden bestimmte Basisdaten oder für den Ablauf der Behandlung besonders wichtige Angaben häufig gesondert erfaßt.
­ Krankenakten: Moderne Krankenakten enthalten personen- oder fallbezogen die ärztliche und pflegerische Dokumentation, und zwar entweder vollständig oder in ihren wesentlichen Bestandteilen und Inhalten, häufig getrennt für ambulante und stationäre Behandlung. Besonders ältere Krankenakten können auch Unterlagen enthalten, die dem Verwaltungsschriftgut zuzurechnen sind.
® Medizinische Komplementärdokumentation: Der medizinischen Komplementärdokumentation werden die Unterlagen zugerechnet, die bei chemischen, physikalischen und morphologischen Untersuchungen entstanden sind und nicht vom behandelnden Arzt stammen. ¯ Findmittel: Den in den Krankenaktenregistraturen vorhandenen, häufig bestandsübergreifend geführten Findmitteln kommt im Einzelfall ein eigener Quellenwert zu.
° Sonstiges:
1 Verwaltungsunterlagen: Neben den Krankenakten im engeren, medizinischen Sinn können weitere patientenbezogene Einzelfallakten im Verwaltungsschriftgut überliefert sein.
1 Gutachten: Ärztliche Gutachten sind häufig außerhalb der Krankenakten überliefert.
1 Sammlungen: Auf Sammlungen für Forschungs- oder Unterrichtszwecke, insbesondere Film- und Bildgut sowie medizinische Zeichnungen ist besonders zu achten.


Bewertungsgrundsätze und Auswahlverfahren
Es ist anzustreben, die Auswahlverfahren stets kombiniert anzuwenden. In der Praxis kann ihre Anwendbarkeit auch davon abhängen, ob zusätzliche Findmittel oder Daten der medizinischen Dokumentation genutzt werden können. Zusätzliche Findmittel sind bei Krankenakten des Strukturtyps I zu erwarten, bei solchen der Strukturtypen II und III sind sie für den Klinikbetrieb nicht zwingend erforderlich.
Eine Vollarchivierung kommt im allgemeinen nur für ältere Krankenunterlagen in Betracht, ferner für Aufnahmebücher und Behandlungsprotokolle. Ein Grenzjahr für die Vollarchivierung der Gesamtüberlieferung einer Einrichtung kann stets nur Orientierungshilfe sein. Eine Vollarchivierung auch jüngerer Krankenakten kann zum Beispiel dann in Betracht kommen, wenn die Bestandstrukturen eine Kassation nach einheitlichen Gesichtspunkten erschweren. Außerdem sind Inhalt und besondere historische Bedeutung stets angemessen zu berücksichtigen. Das gilt vor allem für Unterlagen aus der Zeit des Nationalsozialismus. Deshalb werden zum Beispiel in einigen Bundesländern die Krankenunterlagen der Psychiatrischen Landeskrankenhäuser bis einschließlich 1945 vollständig aufbewahrt.
Repräsentative Stichproben kommen in der Regel für jüngere Krankenakten in Betracht. Dabei kommt es nicht nur auf eine statistisch repräsentative Auswahl aus der Gesamtzahl der Behandlungsfälle, sondern auch auf ein Stichprobenverfahren an, bei dem individuelle und familiale Zusammenhänge erhalten bleiben. Deshalb wird empfohlen, "Klumpenstichproben" nach den Anfangsbuchstaben der Familiennamen zu bevorzugen. Von dieser Zielsetzung geht die folgende Übersicht über die Anwendbarkeit einzelner Stichprobenverfahren auf die Strukturtypen aus.
Strukturtyp Ia (Protokollbücher und zusammengebundene Einzelfallakten): Es kommen nur chronologische Klumpenstichproben nach Behandlungsdaten in Betracht. Insbesondere bei kleineren Beständen sollte geprüft werden, ob Vollarchivierung möglich ist.
Strukturtyp Ib (chronologisch oder nach Ordnungsnummern gereihte Einzelfallakten): Es kommen in erster Linie chronologische Klumpenstichproben in Betracht, doch sollte geprüft werden, ob alternativ sektorielle Klumpenstichproben nach Namen möglich sind.
Strukturtyp II (Namensalphabet): Möglich sind in erster Linie sektorielle Klumpenstichproben nach Namen.
Strukturtyp IIIa (Chronologie der Geburtsdaten): Möglich sind sektorielle Klumpenstichproben nach Geburtsdaten beziehungsweise -jahren. Strukturtyp IIIb (Geburtsjahr/ Name): Klumpenstichproben nach Namen sind möglich, sofern der zusätzliche Aufwand - Auswahl aus einem Namensalphabet pro Geburtsjahrgang - erbracht werden kann. Im übrigen kommen sektorielle Klumpenstichproben nach Geburtsjahren in Betracht.
Strukturtyp IIIc (Geburtsmonat/ -tag/Name): Geeignet sind in erster Linie sektorielle Klumpenstichproben nach Geburtsdaten.
Strukturtyp IIId (Geburtstag/-monat/-jahr/Name): Geeignet sind in erster Linie sektorielle Klumpenstichproben nach Geburtsdaten. Sofern zusätzliche Findmittel zur Verfügung stehen, sollte jedoch geprüft werden, ob alternativ sektorielle Klumpenstichproben nach Namen möglich sind.
Unter exemplarischer Auswahl wird die willkürliche Auswahl einiger weniger Einheiten aus einem abgeschlossenen Bestand oder die regelmäßige Übernahme solcher Einheiten aus einem "lebenden Bestand" verstanden. Sie kommt beim Vorhandensein aussagekräftiger Parallelüberlieferung sowie dort in Betracht, wo lediglich der organisatorische Ablauf der Behandlung und die Anwendung bestimmter therapeutischer und diagnostischer Verfahren allgemein nachvollziehbar bleiben sollen, ohne daß es auf Vollständigkeit im Einzelfall oder statistische Repräsentativität ankäme. Dies trifft in der Regel für die medizinische Komplementärdokumentation zu.
Es ist stets zu prüfen, ob die gezielte Archivierung von Einzelfällen und Fallgruppen, die aus medizinischer Sicht, wegen der betroffenen Patienten oder aus anderem Grund von besonderem Interesse sind, sinnvoll ist. Im allgemeinen kommt dies nur in Verbindung mit repräsentativen Stichproben oder beim Vorhandensein aussagekräftiger Parallelüberlieferung in Betracht, sofern die organisatorischen Voraussetzungen gegeben sind oder die erforderlichen Findmittel beziehungsweise Daten zur Verfügung stehen.
Die kombinierte Anwendung verschiedener Auswahlverfahren kommt besonders dann in Betracht, wenn Krankenunterlagen verschiedener Unterlagen- beziehungsweise Strukturtypen parallel überliefert sind. Ebenso können verschiedene repräsentative Stichprobenverfahren zur Absicherung der Stichprobenqualität kombiniert werden.
Eine Totalkassation kommt im allgemeinen nur in Betracht, wenn ausreichende Parallelüberlieferung vorhanden ist.


Bewertungsempfehlungen
Es ist zweckmäßig, aufgrund dieser Empfehlungen Bewertungsrichtlinien aufzustellen und die auf dieser Grundlage im Einzelfall getroffenen Bewertungsentscheidungen und ihre Motive schriftlich festzuhalten sowie gegenüber den Nutzern in geeigneter Weise offenzulegen. Es wird empfohlen, Protokolle vollständig aufzubewahren, sofern sie eine komprimierte (Parallel-)Überlieferung zur Gesamtheit der Behandlungsfälle darstellen, und sich im übrigen auf eine exemplarische Auswahl zu beschränken. Aufnahmebücher, Behandlungs- und Untersuchungsprotokolle sind daher vollständig aufzubewahren.
Es wird empfohlen, ältere Krankenakten vollständig aufzubewahren und bei der Festlegung eines Grenzjahres nicht vor das Jahr 1900 zurückzugehen. Jüngere Krankenakten sollten je nach der Zahl der Behandlungsfälle in repräsentativer Auswahl von ein bis fünf Prozent (ambulante Behandlung) und fünf bis zehn Prozent (stationäre Behandlung) aufbewahrt und dabei unabhängig vom Strukturtyp sektorielle Klumpenstichproben nach den Anfangsbuchstaben der Familiennamen angestrebt werden. Diese Auswahl sollte zumindest regional archivübergreifend abgestimmt werden. Ist sie nur mit erheblichem zusätzlichen Aufwand möglich, ist für die Wahl des Stichprobenverfahrens vom Strukturtyp auszugehen. Darüber hinaus ist die Möglichkeit der gezielten Auswahl besonderer Fälle und Fallgruppen zu prüfen. Bei ausreichender Parallelüberlieferung kommt nach funktionaler und inhaltlicher Prüfung auch die Beschränkung auf exemplarische Auswahl oder Totalkassation in Betracht.
Es wird empfohlen, die medizinische Komplementärdokumentation in exemplarischer Auswahl so weit aufzubewahren, daß die Anfänge einzelner diagnostischer und therapeutischer Verfahren, die Häufigkeit ihrer Anwendung und ihre Wandlungen sowie der Behandlungs- beziehungsweise Untersuchungsablauf an Beispielen nachvollziehbar bleiben. Auf statistische Repräsentativität kommt es dabei nicht an. Soweit sie in den Krankenakten überliefert ist, sollte sie bis auf eine exemplarische Auswahl ausgesondert werden, sofern die Voraussetzungen dafür gegeben sind.
Es wird empfohlen, Findmittel vollständig aufzubewahren, soweit sie eigenen Quellenwert besitzen oder der inhaltlichen Erschließung dienen.
Es wird empfohlen, patientenbezogene Einzelfallakten, die außerhalb der Krankenaktenregistratur erwachsen sind, wie die Krankenakten im engeren Sinn zu verwerten. Sammlungen ärztlicher Gutachten, die außerhalb der Krankenakten überliefert sind, sollten wie diese selbst bewertet werden.


Empfehlungen zur Erschließung
Erschließungsstufen: Es wird empfohlen, bei der Erschließung von Krankenunterlagen abgestuft vorzugehen. Dabei hat die Bereitstellung von Überblicksinformationen (Beständeübersicht, Inventar et cetera) Vorrang vor einer detaillierten, gleichwohl allgemeinen Beschreibung der typischen Akteninhalte der Einzelbestände, diese wiederum vor der Erschließung der Einzelfallakten.
Erschließungsschritte: Die Erschließung kann auf jeder Stufe auch in mehreren, zeitlich auseinanderliegenden Schritten erfolgen. Entscheidungen über Art, Ausmaß und Zeitpunkt einer vertieften Erschließung insbesondere der Einzelfallakten sollten nur gezielt und nach Maßgabe der sich entwickelnden Bedürfnisse der Forschung getroffen werden. So können Mitarbeiter unterschiedlicher Qualifikation eingesetzt und auch bei der Benutzung erhobene Daten eingebracht werden.
Prioritäten: Es wird empfohlen, Protokolle, insbesondere Aufnahmebücher, Behandlungs- und Untersuchungsprotokolle sowie Krankenakten des Strukturtyps I vorrangig zu erschließen, letztere jedoch nur band- beziehungsweise faszikelweise. Erschließungsmaßnahmen, die die Benutzung überhaupt erst ermöglichen, haben Vorrang vor solchen, die die Benutzung lediglich erleichtern. Ebenso hat die Datenerhebung anhand geeigneter Findmittel und Protokolle Vorrang vor der Verzeichnung der Einzelfallakten selbst.
Arbeitsteilung: Es wird empfohlen, die Einzelerschließung auf wenige, einfach zu erhebende Angaben zu beschränken. Vorrang haben dabei Daten, die ihrerseits im Verlauf der Aufnahme/Behandlung routinemäßig und in standardisierter Form erfaßt wurden und ohne besondere Qualifikation sowie ohne besonderen Schreibaufwand erhoben werden können.


Priv.-Doz. Dr. phil. Martin Dinges
Institut für Geschichte der Medizin
der Robert Bosch Stifung
Straußweg 17
70184 Stuttgart


Der gesamte Text der "Empfehlungen für die Bewertung und Erschließung von Krankenakten" kann beim Autor angefordert werden.

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