ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2011Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft

Cardiovascular Diseases in Pregnancy

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(16): 267-73; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0267

Regitz-Zagrosek, Vera; Seeland, Ute; Geibel-Zehender, Annette; Gohlke-Bärwolf, Christa; Kruck, Irmtraut; Schaefer, Christof

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Hintergrund: Kardiovaskuläre Erkrankungen treten bei 0,2 bis 4 Prozent der Schwangerschaften in den Industrienationen auf. In Deutschland sind etwa 30 000 Schwangere jährlich von diesen teilweise auch lebensbedrohlichen Komplikationen betroffen.

Methoden: Einfache Literaturrecherche der Jahre 2008–2010 in den Datenbanken des NCBI mit den Suchbegriffen: „pregnancy“ AND „valvular disease“, „endocarditis“, „coronary heart disease“, „cardiomyopathy“, „hypertension“ or „anticoagulation“. Zusätzlich Verwendung der Leitlinien der internationalen Fachgesellschaften und der Datenbank „Embryotox“.

Ergebnisse: Neben den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen nimmt der Anteil der Frauen mit Herzklappenerkrankungen zu. Patientinnen mit schweren stenotischen Herzklappenerkrankungen, insbesondere der Mitralstenose, sind besonders bei der Entwicklung eines Lungenödems gefährdet und sollten vor einer Schwangerschaft katheterinterventionell oder operativ behandelt werden. Bei Patientinnen mit höhergradigen Klappeninsuffizienzen und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln. Die Antikoagulation bei mechanischem Herzklappenersatz muss individuell besprochen werden. Cumarinderivate sind mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und dem Risiko einer Cumarin-Embryopathie verbunden, das aufgrund neuerer Studien als gering anzusehen ist und von der Dosis abhängt. Eine Spontandissektion der Koronararterien sollte bevorzugt katheterinterventionell mit Implantation eines unbeschichteten Stents behandelt werden.

Schlussfolgerung: Frauen in gebärfähigem Alter mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen oder bereits bekannten Herzerkrankungen sollten zusätzlich zur hausärztlichen Betreuung frühzeitig von einem interdisziplinären Team aus Gynäkologen, Kardiologen und gegebenenfalls Herzchirurgen beraten und behandelt werden.

LNSLNS

Kardiovaskuläre Erkrankungen treten bei 0,2 bis 4 Prozent der Schwangerschaften in den Industrienationen auf. In Deutschland sind nahezu 30 000 Schwangere jährlich von diesen teilweise auch lebensbedrohlichen Komplikationen betroffen. Die Anzahl der durch Komplikationen während der Schwangerschaft, unter der Wehentätigkeit und der Entbindung geschädigten Feten und Neugeborenen hat sich in den letzten acht Jahren nicht signifikant verändert (Grafik gif ppt). Jährlich sind etwa 6 000 Feten und Neugeborene betroffen.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen zählen in den Industrienationen zu den häufigsten Ursachen für Morbidität und Letalität von Mutter und Kind. Die frühzeitige Erfassung der Risikofaktoren und die Durchführung einer dopplersonographischen Untersuchung der Arteriae uterinae im I./II. Trimenon als Vorhersageparameter für die Präeklampsie tragen zur verbesserten Schwangerenvorsorge bei (1).

Der Anteil der Frauen mit nativen oder operierten angeborenen Herzfehlern im gebärfähigen Alter hat in den letzten Jahrzehnten aufgrund der verbesserten chirurgischen, anästhesiologischen und kardiologischen Versorgung deutlich zugenommen, so dass angeborene Vitien zur Zeit etwa 30 bis 50 % aller kardialen Erkrankungen in der Schwangerschaft ausmachen (e1). Wir gehen derzeit von 120 000 Patientinnen in Deutschland mit einer jährlichen Zunahme von etwa 5 000 Frauen aus (2). In den nicht industrialisierten Ländern sind 90 % aller Herzerkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter rheumatischer Genese. Die Mitralstenose ist der weltweit häufigste Klappenfehler, der für den mütterlichen Tod aus kardialer Ursache verantwortlich ist und ein therapeutisches Eingreifen vor beziehungsweise während der Schwangerschaft erfordert. Die erworbenen Herzklappenfehler machen 15 % der kardialen Komplikationen bei Schwangeren in den Industrienationen aus (3).

Kardiomyopathien, Arrhythmien und die koronare Herzerkrankung sind deutlich seltenere Erkrankungen, die während der Schwangerschaft zu Komplikationen führen können. Neue therapeutische Ansatzpunkte gibt es bei der peripartalen Kardiomyopathie (PPKMP). Eine spezifische Therapie mit Bromocriptin (Hemmung von Prolaktinspaltprodukten) hat in Pilotstudien bisher sehr gute Ergebnisse gezeigt, so dass Bromocriptin in Kombination mit einer Antikoagulation wegen der erhöhten Thrombosegefahr zur Zeit in einer prospektiven Studie zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopathie untersucht wird (4).

Die folgende Übersicht konzentriert sich auf valvuläre Herzerkrankungen, Endokarditis und die koronare Herzerkrankung. Bei diesen Krankheitsbildern ist häufig eine Antikoagulation indiziert, so dass auf deren mögliche Risiken für Mutter und Kind ebenfalls eingegangen wird. Die Themen Hypertonie, Arrhythmien und peripartale Kardiomyopathie sind bereits in früheren Arbeiten im Deutschen Ärzteblatt ausführlich dargestellt worden (1, 5) (e2).

Zu fast allen medizinischen Fragen in der Schwangerschaft fehlen prospektive randomisierte Studien. Therapieentscheidungen stützen sich vor allem auf Beobachtungsstudien und Fallbeschreibungen. Viele Empfehlungen entsprechen lediglich dem Evidenzgrad C, der Expertenmeinung.

Methode

Zur Datenerhebung führten wir eine einfache Literaturrecherche in den Datenbanken des „National Center for Biotechnology Information“ mit den Suchbegriffen: „pregnancy“ AND „valvular disease“, endocarditis“, „coronary heart disease“, „cardiomyopathy“, „hypertension“ and „anticoagulation“ durch. 196 deutsch- und englischsprachige Publikationen aus den Jahren 2008 bis 2010 wurden zusätzlich zu den Leitlinien der Fachgesellschaften auf neue diagnostische und therapeutische Aspekte analysiert (3, 6, 7). Die Datenbank „Embryotox“ (www.embryotox.de) des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie in Berlin wurde bezüglich pharmakologischer Daten herangezogen.

Kardiovaskuläre Adaptation, Diagnostik und Risikostratifizierung

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft belasten das Herz und können Herzerkrankungen vortäuschen. Die Herzfrequenz steigt um 10 bis 30 Schläge pro Minute und das Herzzeitvolumen bis zur 32. Woche um 30 bis 50 Prozent an. Es kommt zu einer Vasodilatation und einer reversiblen Größenzunahme des Herzens von bis zu 30 Prozent (e3). Der systolische Blutdruck fällt bis zur Schwangerschaftsmitte ab und erreicht gegen Schwangerschaftsende wieder die Ausgangswerte. Unter der Wehentätigkeit bei vaginaler Entbindung steigt der Sauerstoffverbrauch der Mutter bis auf das 3-fache. Blutdruckspitzen bis 200 mmHg in der Austreibungsphase sind möglich. Es kommt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und einem Anstieg der Serumlipide (8). EKG-Veränderungen, wie zum Beispiel T-Negativierungen können auch ohne pathologisches Korrelat auftreten. Da CK und CK-MB auch im Uterus und der Plazenta exprimiert werden, ist deren diagnostische Aussagekraft eingeschränkt. Kardiale Troponine sind zur Ischämie-Diagnostik geeignet (9).

Neben den Basisuntersuchungen kommen in der Ischämiediagnostik der Ergometrie, der Echokardiographie und der nicht medikamentösen Stressechokardiographie die größte Bedeutung zu. Es wird eine Belastung bis 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz empfohlen (3). Nuklearmedizinische Verfahren sind kontraindiziert, Magnetresonanztomographie (MRT)-Untersuchungen sollten bevorzugt werden. Die radiologischen Leitlinien fordern eine Nutzen/Risiko-Abwägung im 1. Trimenon, da Restrisiken für den Feten bisher nicht vollständig ausgeschlossen sind (6). Herzkatheteruntersuchungen sind nur aus vitaler Indikation gerechtfertigt. Dabei sollte der Zugang von der Arteria radialis aus bevorzugt werden.

Ein Instrument zur Risikobeurteilung mütterlicher Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist der Risiko-Score von Siu (10). Die sich daraus ergebenden Kontraindikationen sind im Kasten (gif ppt) dargestellt (3).

Entbindung

Eine vaginale Entbindung wird immer dann empfohlen, wenn eine hämodynamisch stabile Situation am Ende der Schwangerschaft vorliegt. Auch bei manifester koronarer Herzerkrankung ist eine natürliche Geburt möglich. Periduralanästhesie und vaginal-operative Beckenausgangshilfen sollten eingesetzt werden, um den Geburtsvorgang so kurz wie möglich zu halten. Auf eine medikamentöse Einleitung der Geburt sollte möglichst verzichtet werden.

Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) und hämodynamischer Instabilität, insbesondere bei schwerer Aortenstenose und bei Patientinnen mit Marfan-Syndrom sollte eine primäre abdominale Schnittentbindung, möglichst in der 38. Schwangerschaftswoche (SSW), erfolgen. Bei der Wahl der Anästhesie sollte eine Absenkung des peripheren Gefäßwiderstandes bei stenotischen Herzfehlern vermieden werden.

Erworbene Herzklappenfehler

In Deutschland wurden 1 798 Frauen zwischen 15 und 45 Jahren im Jahr 2008 aufgrund eines Mitral- und/oder Aortenvitiums im Krankenhaus behandelt (11). Hämodynamisch wirksame native und operierte Vitien können somit häufiger auch in der Schwangerschaft zu Problemen führen. Erworbene Herzklappenfehler sind für 15 % der kardialen Komplikationen bei Schwangeren in den Industrienationen verantwortlich.

Tabelle 1 (gif ppt) gibt eine Übersicht über die Komplikationen, die für das einzelne Vitium typisch sind. Durch die hämodynamischen Veränderungen während der Schwangerschaft und Geburt sind besonders Patientinnen mit hochgradigen stenotischen Vitien gefährdet. Während der Wehen kann es durch den schnellen Anstieg des Herzminutenvolumens, der Herzfrequenz und des Blutdrucks zur Entwicklung eines Lungenödems, besonders bei der Mitralstenose, kommen. Bei Patientinnen mit linksventrikulärer Obstruktion stehen die diastolische Herzinsuffizienz und die Entwicklung von Arrhythmien im Vordergrund (12). Bei Patientinnen mit Klappeninsuffizienzen und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann es zum Auftreten einer Herzinsuffizienz kommen. Postpartal entsteht ein erhöhtes Risiko durch den gesteigerten venösen Rückstrom.

Bei Patientinnen mit Herzklappenfehlern sollte eine ausführliche kardiologische Beratung über die Risiken einer Schwangerschaft vor Eintritt derselben erfolgen sowie ein interdisziplinärer Behandlungsplan für den Fall einer Schwangerschaft erstellt werden.

Mitralstenose (MS)

Bei asymptomatischen Frauen mit einer Klappenöffnungsfläche (KÖF) > 1,5 cm² wird die Schwangerschaft meist gut toleriert. Bei einem Anstieg der Herzfrequenz oder des venösen Rückstroms postpartal können beta-1-selektive Betablocker und Diuretika initial in niedriger Dosierung gegeben werden (3).

Bei Patientinnen mit mittelgradiger und schwerer MS (KÖF < 1,5 cm²) sollte unabhängig von der klinischen Symptomatik eine Ballonvalvuloplastie vor einer Schwangerschaft durchgeführt werden, da es zu einem Lungenödem, häufig in Verbindung mit einer Tachyarrhythmie, kommen kann (3). Die Ballonvalvuloplastie stellt die Behandlung der Wahl dar und kann auch während der Schwangerschaft mit niedriger Komplikationsrate durchgeführt werden. Die mütterliche und fetale Mortalität nach Valvuloplastie liegt < 1 %, auch die Morbidität ist mit 2–4 % gering. Die häufigste Komplikation ist eine Mitralinsuffizienz (e4).

Bei starken Verkalkungen der Klappe kann eine geschlossene Kommissurotomie erwogen werden. Die mütterliche Letalität beträgt < 2 % und die fetale Letalität liegt bei 2–8 %. Bei offener Kommissurotomie oder einem Klappenersatz beträgt die fetale Mortalität 10–30 %.

Für den Klappenersatz wurden Bioprothesen favorisiert. Diese haben jedoch einige Nachteile:

  • hohe Degenerationsraten von 10–30 %
  • Re-Operationsraten nach zehn Jahren von 30–50 % mit
  • perioperativer Letalität von 3–10 % (13).

Kunststoffprothesen benötigen eine Antikoagulation auch während der Schwangerschaft. Die damit verbundenen Probleme der Cumarin-Embryopathie und Blutungskomplikationen bedürfen einer intensiven Risikoabwägung (14).

Aortenstenose

Valvuläre Aortenstenosen bei Frauen im gebärfähigen Alter sind in den Industrieländern meistens angeborene bicuspide Aortenklappen, in nichtindustrialisierten Ländern dominiert die rheumatische Ätiologie.

Während Patientinnen mit leichter und mittelgradiger Aortenstenose eine Schwangerschaft oft komplikationslos tolerieren, ist die schwere Aortenstenose (Klappenöffnungsfläche < 1,0 cm² beziehungsweise < 0,6 cm²/m² Körperoberfläche (KO); mittlerer dopplersonographischer Druckgradient > 50 mm Hg) mit einem deutlich erhöhten fetalen Risiko und mütterlichen Risiko für Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen verbunden (12). Symptomatischen Patientinnen mit einer schweren Aortenstenose sowie asymptomatischen Frauen mit eingeschränkter linksventrikulärer (LV)-Funktion oder einem pathologischen Belastungs-EKG sollte von einer Schwangerschaft abgeraten und eine Valvuloplastie oder eine Operation vor einer geplanten Schwangerschaft angestrebt werden (3). Ist die Valvuloplastie nicht möglich, sollte ein Herzklappenersatz in Erwägung gezogen werden. Eine Ross-Operation (Ersatz der Aortenklappe mit autologer Pulmonalklappe und Implantation eines Homografts oder einer Bioprothese in Pulmonalposition) bietet bei Frauen mit Kinderwunsch den Vorteil, dass auch im Falle einer späteren Schwangerschaft keine Antikoagulation erforderlich ist. Sie wird jedoch wegen des hohen Re-OP-Risikos bei Erwachsenen kontrovers diskutiert (15).

Asymptomatische Frauen mit schwerer Aortenstenose, die erst während einer Schwangerschaft diagnostiziert werden, eine normale linksventrikuläre Funktion und ein normales Belastungs-EKG aufweisen, sollten engmaschig kardiologisch mitbetreut werden. Die symptomatische Therapie erfolgt mit Diuretika. Bei Herzinsuffizienz werden zusätzlich beta-1-selektive Betablocker eingesetzt und eine verminderte körperliche Aktivität empfohlen. Bei Patientinnen, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen und bei denen eine vorzeitige Entbindung nicht möglich ist, muss eine Valvuloplastie oder eine Klappenoperation noch während der Schwangerschaft durchgeführt werden (3).

Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz

Aufgrund des verminderten peripheren Gefäßwiderstandes tolerieren Patientinnen selbst bei mittelgradiger bis schwerer Klappeninsuffizienz eine Schwangerschaft gut, solange die linksventrikuläre Funktion normal ist. Die Patientinnen, die vorwiegend mit Luftnot symptomatisch werden, sprechen gut auf Salzrestriktion, Diuretika und Digitalis an. Ein vorsichtiger Einsatz von Nifedipin oder Hydralazin bei hypertensiven Blutdruckwerten ist möglich. Patientinnen im Stadium NYHA III/IV oder mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion weisen ein deutlich erhöhtes Risiko auf und sollten vor einer Schwangerschaft einem herzchirurgischen Eingriff mit Bevorzugung rekonstruktiver Verfahren unterzogen werden.

Mechanische Herzklappenprothesen und Antikoagulation

Hämodynamisch tolerieren Patientinnen, die Träger mechanischer Herzklappen sind, die Schwangerschaft gut, sofern keine Einschränkung der linksventrikulären Funktion oder eine pulmonale Hypertonie bestehen.

Die erforderliche orale Antikoagulation ist mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und dem Risiko für eine Cumarin-Embryopathie verbunden, dass aufgrund neuerer Studien als gering anzusehen ist (16, 17) und von der verwandten Dosis abhängt (18, 19). Bei Warfarindosen < 5 mg, entsprechend < 3 mg Phenprocoumon wurde keine Embryopathie beobachtet, bei höheren Dosen lag die Rate bei 8 % (18, 19).

Die Fortführung der oralen Antikoagulation bis zur 36. Schwangerschaftswoche und die anschließende Umstellung auf unfraktioniertes Heparin bis zur Entbindung stellt für die Mutter die sicherste Therapie dar (14). Die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin im 1. Trimenon ist nur dann gerechtfertigt, wenn eine regelmäßige Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivität (1,0–1,2 U/L) gewährleistet ist und hohe Dosen von Phenprocoumon erforderlich sind (3, 7). Bei inadäquater Antikoagulation während der Schwangerschaft besteht ein hohes Klappenthrombose- und Thromboembolie-Risiko für die Mutter. Eine Übersicht über die aktuellen Medikamente zur Antikoagulation gibt Tabelle 2 (gif ppt) (14).

Endokarditis

Während einer Schwangerschaft tritt eine Endokarditis selten auf: Die Inzidenz beträgt etwa 0,006 % (e5), bei bekannter Vorerkrankung des Herzens 0,5 % (e6). Die mütterliche Mortalität liegt bei 33 % und die fetale Mortalität bei 29 % (7). Lebensbedrohliche Komplikationen sind häufig eine schwere Klappeninsuffizienz mit nachfolgender Herzinsuffizienz oder ein embolisches Ereignis. Bei Schwangeren mit ungeklärtem Fieber und Herzgeräusch sollte differenzialdiagnostisch eine Endokarditis bedacht werden.

Viele Antibiotika sind bei Schwangeren nicht ausreichend untersucht. Im Verdacht vorgeburtlicher Toxizität stehen die meisten jedoch nicht. Bevorzugt eingesetzt werden Penicilline, Cephalosporine und Makrolide. Reservemittel sind Cotrimoxazol und bis zur 15. Schwangerschaftswoche auch Doxycyclin, sowie die Gyrasehemmstoffe Ciprofloxacin und Norfloxacin (e7). Aufgrund der Ototoxizität sollte eine systemische Therapie mit Aminoglykosiden vitalen Indikationen vorbehalten bleiben.

Ein Herzklappenersatz ist während der Schwangerschaft mit einer erhöhten Letalität für die Mutter verbunden. Die prä- und perinatale Sterblichkeit des Kindes liegt bei diesem Eingriff bei 25–30 % (20). Eine Risikoabwägung bei schwerer, akuter, therapieresistenter Klappeninsuffizienz, Obstruktion eines Conduits oder Shunts oder bei therapieresistenter Staphylokokkenendokarditis kann dennoch für einen kardiochirurgischen Eingriff sprechen.

Durch einen Paradigmenwechsel in der Endokarditisprophylaxe besteht die Indikation nur noch bei Hochrisikopatientinnen, vergleichbar mit den Indikationen für Nicht-Schwangere. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie sollte bei Frauen zum Beispiel nach Endokarditis und nach Herzklappenersatz bei zahnärztlichen Eingriffen während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Eine Prophylaxe während der Entbindung wird nach den neuen Leitlinien der European Society of Cardiology nicht empfohlen (7).

Für die Antibiotika-Prophylaxe des rheumatischen Fiebers gelten die Empfehlungen wie bei Nicht-Schwangeren: Kontinuierliche Prophylaxe für mindestens fünf Jahre oder bis zum 21. Lebensjahr. Betroffen sind vor allem junge Frauen, die nicht aus Westeuropa oder Nordamerika stammen.

Koronare Herzerkrankung und Myokardinfarkt

Bezogen auf die Daten aus den Jahren 1987 und 2007 sinkt die Anzahl von Männern und Frauen in Deutschland, die an einem Myokardinfarkt sterben. Allerdings nimmt in der Gruppe der jüngeren Frauen die Infarkthäufigkeit zu (21).

Bei Schwangeren kommt es dennoch nur selten zur klinischen Manifestation einer koronaren Herzkrankheit. Daher liegen über Myokardinfarkte während der Schwangerschaft und unter dem Geburtsvorgang nur wenige Fallberichte vor (22). In diesen Fällen wurde eine hohe Sterblichkeit der Mutter mit 20 bis 37 % und eine des Kindes mit 17 % ermittelt (e8, e9).

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Bei Frauen sind die häufigsten Risikofaktoren Nikotinkonsum und Diabetes mellitus (e10), weitere sind:

  • Hyperlipidämie
  • arterielle Hypertonie (insbesondere Präeklampsie/Eklampsie)
  • Adipositas
  • positive Familienanamnese
  • Hyperhomocysteinämie (3).

Neben der klassischen Plaqueruptur in einem arteriosklerotisch veränderten Koronargefäß finden sich Angina pectoris Symptome und Myokardinfarkte auch bei angiographisch unauffälligen Herzkranzgefäßen. Letztere werden auf lokale Koronarthrombosen und anhaltende Koronarspasmen (unter anderem durch Bromocriptin, Oxytocin und Prostaglandine) zurückgeführt. Eine besondere Form der nicht arteriosklerotisch bedingten koronaren Herzkrankheit ist eine Spontandissektion der Koronararterien, die vor allem im letzten Trimenon und bis zu drei Monate postpartum auftritt (23). Pathophysiologisch findet man eine Infiltration von Eosinophilen in der Adventitia (8). Auch Koronaranomalien und Vaskulitiden können zu einer Myokardischämie während Schwangerschaft und Geburt führen (3).

Therapie

Bei der koronaren Herzerkrankung sind beta-1-selektive Betablocker Mittel der Wahl. Daneben können bei symptomatischen Patientinnen Nitrate eingesetzt werden. Eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS zur Sekundärprävention wird aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos kontrovers diskutiert (22). Es sollte jedoch nach Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation und nach Myokardinfarkt gegeben werden. Zu Clopidogrel liegen keine ausreichenden Daten vor. ACE-Hemmer sind nach dem 1. Trimenon kontraindiziert. Statine sollten nicht verordnet werden, da die Unbedenklichkeit nicht erwiesen ist (24).

Das Management eines akuten Koronarsyndroms (ACS) und Myokardinfarktes erfordert eine enge Zusammenarbeit von Kardiologen und Gynäkologen. Eine Koronarangiographie mit der Möglichkeit zur PCI ist, insbesondere bei Verdacht auf eine spontane Dissektion der Koronararterien, einer Thrombolyse vorzuziehen. Der Verwendung von unbeschichteten Stents sollte Vorzug gegeben werden. Im 1. Trimenon ist aufgrund der potentiellen Schädigung des Feten auf eine äußerst strenge Nutzen-/Risikoabwägung zu achten (25). Teratogene Effekte einer Thrombolyse sind nicht beschrieben, da Thrombolytika im Allgemeinen nicht plazentagängig sind. Das Blutungsrisiko ist jedoch erhöht.

Schlussfolgerung

Frauen in gebärfähigen Alter mit bekannten Herzklappenfehlern, Hinweisen auf eine Herzerkrankung oder Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sollten zeitnah behandelt werden. Zusätzlich zum Hausarzt sollten sie frühzeitig von einem interdisziplinären Team von Gynäkologen, Kinder- und Erwachsenen-Kardiologen und gegebenenfalls Herzchirurgen beraten und betreut werden, um die maternale und fetale Sterblichkeit so gering wie möglich zu halten. Da der einzelne Arzt nur selten mit diesen Patientinnen konfrontiert sein wird, sind Leitlinien von besonderer Bedeutung.

Interessenkonflikt

Dr. Kruck erhielt Honorare für Vorträge von Sanofi-Aventis, Daiichi Sankyo, Berlin-Chemie, Astra Zeneca und Pfizer. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 17. 5. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Vera Regitz-Zagrosek
Institut für Geschlechterforschung in der Medizin und
Center for Cardiovascular Research
Charité – Universitätsmedizin, Hessische Straße 3–4, 10115 Berlin

E-Mail: Vera.Regitz-Zagrosek@charite.de

Summary

Cardiovascular Diseases in Pregnancy

Background: Cardiovascular diseases arise during 0,2% to 4% of all pregnancies in the industrialized world. In Germany, this type of complication, which is sometimes lethal, affects approximately 30,000 pregnant women per year.

Methods: We performed a simple literature search in the NCBI databases for publications that appeared from 2008 to 2010 and that contained the search terms “pregnancy” and one of the following: “valvular disease,” “endocarditis,” “coronary heart disease,” “cardiomyopathy,” “hypertension,” “anticoagulation.” We also took consideration of the relevant international medical society guidelines and of the new database of the Pharmakovigilanzzentrum Embryonaltoxikologie (Institute for Clinical Teratology) in Berlin (Embryotox).

Results: There is a rising incidence, not only of hypertension during pregnancy, but also of valvular heart disease during pregnancy. Severe valvular stenosis, particularly mitral stenosis, raises the risk of pulmonary edema and should be treated before pregnancy, by valvuloplasty or surgically. Women with high-grade valvular insufficiency and restricted left-ventricular function are at risk of heart failure. For women with mechanical heart valves, the type of anticoagulation during pregnancy must be discussed on an individual basis. Coumarin derivatives are associated with an elevated risk of hemorrhage as well as coumarin embryopathy; recent studies have shown that the latter risk is low and dose-dependent. Spontaneous dissection of the coronary arteries is best treated by catheter intervention with the implantation of a bare metal stent.

Conclusion: Women of child-bearing age who are at risk for, or already have, cardiovascular disease should receive early counseling and treatment, not just from their family physician, but from an interdisciplinary team composed of gynecologists, cardiologists, and, if necessary, cardiac surgeons.

Zitierweise
Regitz-Zagrosek V, Seeland U, Geibel-Zehender A, Gohlke-Bärwolf C, Kruck I, Schaefer C: Cardiovascular diseases in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(16): 267–73. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0267

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1611

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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  • Wenig hilfreich
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 621; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0621a
    Rott, Hannelore
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 621-2; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0621b
    Regitz-Zagrosek, Vera

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