ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1997Aktuelle Aspekte der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie in der Urologie

MEDIZIN: Aktuell

Aktuelle Aspekte der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie in der Urologie

Chaussy, Christian; Eisenberger, Ferdinand; Jocham, Dieter; Wilbert, Dirk M.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist heute die Standardtherapie der Urolithiasis. In nur 17 Jahren hat sich die ESWL mit einer schrittweisen Erweiterung der Indikationen vom Nierenbecken- und Kelchstein über den oberen und unteren Harnleiterstein als Routineverfahren zur Therapie des Harnsteinleidens etabliert. In der aktuellen Diskussion stehen die sogenannten klinisch insignifikanten Residualfragmente und die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs, das eine entsprechende Metaphylaxe weiter sinnvoll macht. Während die Nebenwirkungen der ESWL bekannt und kalkulierbar sind, stehen Studien über den Einsatz der ESWL im Vergleich zu anderen endourologischen Therapieformen noch aus. Neue Einsatzmöglichkeiten in der Behandlung der Choledocholithiasis, der Cholecystolithiasis, der Pankreasgangsteine, der Speichelsteine und in jüngster Zeit in der Therapie von Pseudarthrosen und Tendinopathien wurden erarbeitet. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie ist damit ein Paradebeispiel für den schnellen Therapiewandel in der modernen Medizin.


Trotz aller Geräteunterschiede ist das verfahrenstechnische Prinzip der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie einheitlich. Hochenergetische Schallwellen werden fokussiert und in den Körper des Patienten mit möglichst geringen Impedanzsprüngen eingekoppelt. In den Punkt höchster Energiedichte wird der zu behandelnde Stein durch Bewegung des Patienten unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle plaziert und durch repetitive Applikation der Stoßwellen desintegriert, so daß Fragmente entstehen, die auf natürlichem Wege abgehen können.


Geräteentwicklungen
Parallel zum medizinischen Einsatz der Stoßwellenlithotripsie geht seitens der Hersteller eine Entwicklung neuer Geräte mit unterschiedlichen Energiequellen zur Stoßwellenerzeugung und verschiedenen Behandlungskonzepten einher. Im Sinne des nichtinvasiven extrakorporalen Verfahrens wurde in der Vergangenheit ein Schwerpunkt auf eine anästhesiefreie Behandlung gelegt. Die lokale Einkopplung der hochenergetischen Schallwellen über Applikatoren mit größerer Apertur und gleichzeitige Verminderung der Energie der einzelnen Stoßwelle machen daher heute eine Vollnarkose fast immer überflüssig. Durch die Anwendung geringerer Energie ist allerdings die Rate an Mehrfachbehandlungen angestiegen - ein im wahrsten Sinne verschmerzbarer Preis. Für Patienten und Anwender sind die Lithotriptoren komfortabler geworden.
Heute versorgen fünf Firmen weitestgehend den medizintechnischen Markt in Deutschland mit Lithotriptoren. Bei unterschiedlicher Art der Stoßwellenerzeugung und Fokussierung (Tabelle) ist allen Geräten in der Endausbaustufe die sonographische und röntgenologische Steinlokalisation gemeinsam. Alle Geräte sind als Röntgentische für adjuvante Maßnahmen verwendbar. Nichturologische Behandlungen von Gallensteinen, Choledochus-, Pankreas- und Speichelsteinen können in der Regel durchgeführt werden.
Die heute erhältlichen Lithotriptoren arbeiten nach drei verschiedenen Stoßwellenerzeugungsprinzipien. Sie unterscheiden sich darüber hinaus durch die primär verwendete Technik der Steinlokalisation, wobei bei den meisten Geräten die alternative Lokalisationstechnik optional ebenfalls zur Verfügung steht. Das ursprüngliche Verfahren der Stoßwellenerzeugung ist die Technik der Funkenstreckenerzeugung, bei der eine Hochspannungsentladung zu einer explosionsartigen Verdampfung des umgebenden Wassers und damit zur konzentrischen Ausbreitung einer Stoßwelle führt (9). Da diese Entladung im ersten Brennpunkt eines Semiellipsoids stattfindet, werden die Stoßwellen so reflektiert, daß sie sich im zweiten Brennpunkt bündeln. In diesen Brennpunkt wird der Stein positioniert (Grafik 1a). Die Steinlokalisation erfolgt primär unter Röntgenkontrolle. Während früher die Geräte der Firma Dornier nach diesem Prinzip arbeiteten, wird es heute bei dem Lithotriptor von Philips eingesetzt (19). Eine Verminderung der Energie der einzelnen Schallwelle macht eine Behandlung ohne Anästhesie oder mit leichter Analgosedierung möglich.
Die piezokeramische Erzeugung von Schallwellen mit vielen Piezokristallen stellt das zweite Prinzip dar, wobei die halbkreisförmige Anordnung der Kristalle zu einer Selbstfokussierung führt. Eine große Apertur des Stoßwellenerzeugers führt zu einem kleinen Brennpunkt und geringer Energiedichte im Hauteintrittsbereich (Grafik 1b). Die Steinlokalisation erfolgt primär über einen zentral eingesetzten Ultraschallwandler. Das so arbeitende Gerät der Firma Wolf erlaubt aber auch optional die Röntgenortung (38). Das am weitesten verbreitete Verfahren benutzt eine elektromagnetisch induzierte Auslenkung einer Membran zur Stoßwellenerzeugung. Die Fokussierung erfolgt bei den Lithotriptoren der Firma Siemens über eine akustische Linse, bei dem Gerät der Firma Storz über die spezielle Anordnung der Membran (29, 97). Die Steinortung erfolgt röntgen- oder ultraschallgestützt (Grafik 1c). Auch die neue Gerätegeneration der Firma Dornier verwendet eine elektromagnetische Stoßwellenerzeugung (50).
In der nächsten Zukunft wird die Entwicklung der Lithotriptoren verstärkt auf modularen Auf- und Ausbau und auf neue Anwendungsmöglichkeiten für orthopädische Erkrankungen abgestellt werden.


Voraussetzungen zur ESWL
Aus dem Prinzip der Methode des unbehinderten Abgangs der Desintergrate auf natürlichem Wege ergibt sich, daß die urographisch zu prüfenden Abflußverhältnisse distal des Steins frei von Obstruktionen sein müssen. Vorbestehende Harnwegsinfekte sollen vor einer ESWL ausreichend antibiotisch therapiert sein. Da es bei Einleitung der Stoßwellen in den Körper zu einer erheblichen Gewebebelastung kommt, ist eine normale Gerinnung vorauszusetzen. Besonders eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern muß in ausreichendem Abstand beendet worden sein. Die röntgengestützte Ortung und fehlende Erfahrungen verbieten den Einsatz der Stoßwellenlithotripsie in der Schwangerschaft.


Nierenbeckensteine
Die klassische Indikation für die ESWL stellt der unkomplizierte Nierenbeckenstein dar, wie in den ursprünglichen Arbeiten von Chaussy et al. publiziert (9). Es wurde jedoch relativ bald klar, daß die Folgeerscheinungen nach ESWL und die Steinfreiheitsrate eng mit der initialen Steingröße zusammenhängen (66). Dabei konnte gezeigt werden, daß Steine mit einer Größe bis zu 1 cm in 80 Prozent vollständig abgehen, bis 2 cm in 65 Prozent und über 2 cm in nur 54 Prozent (66). Steinreste finden sich dann meistens als Fragmente in der unteren Kelchgruppe. Diese Ergebnisse wurden in einer anderen Studie bestätigt, in der von einer Steinfreiheitsrate von 91 Prozent bei Steinen kleiner als 1,5 cm und 51 Prozent bei Steinen größer als 2,5 cm berichtet wurde (38). Wegen der unbefriedigenden Steinfreiheitsraten wird heute bei Nierenbeckensteinen größer als 2 bis 3 cm überwiegend die perkutane Nephrolitholapaxie als Therapie der Wahl empfohlen (36).


Kelchsteine
Neben den Nierenbeckensteinen repräsentieren die Kelchsteine eine andere klassische Indikation zur
ESWL, wenn der entsprechende Kelchhals weit genug erscheint. Es gibt jedoch eine inverse Relation der Steinfreiheit zur Lage der Kelchsteine. Am besten steinfrei wird die obere Kelchgruppe, gefolgt von der mittleren Kelchgruppe, während die untere Kelchgruppe die relativ ungünstigste Steinfreiheitsrate zeigt (70). Um den Abgang der unteren Kelchsteinezu erhöhen, wurde eine sogenannte Inversionstherapie vorgeschlagen, bei der der Patient in der Nachbehandlungsphase intermittierend in Kopftieflage, verbunden mit hoher Flüssigkeitszufuhr, gebracht wird, um den Desintegratabgang zu erleichtern (7). Im übrigen gelten die Erkenntnisse bezüglich der Steingröße in besonderem Maße auch für die Kelchsteine. Dies hat in jüngster Zeit zu dem Vorschlag geführt, untere Kelchsteine ab einer Größe von 1,5 bis 2 cm vorzugsweise mit der perkutanen Nephrolitholapaxie zu entfernen (36). Entsprechende prospektive Studien, die die Steinfreiheit gegenüber dem erhöhten operativen Risiko abschätzen sollen, sind derzeit im Gang. Eine nicht abgeschlossene Kontroverse herrscht auch darüber, inwieweit asymptomatische, kleine, sogenannte ruhende Kelchsteine einer aktiven Therapie unterzogen werden sollen. Der natürliche Verlauf des asymptomatischen Kelchsteins ist nur ungenügend untersucht. In einer retrospektiven Auswertung wurden 40 Prozent der Kelchsteine im Verlauf der Jahre symptomatisch (24). In einer anderen Untersuchung fand sich eine Wahrscheinlichkeit von 49 Prozent, daß ein Kelchstein innerhalb von fünf Jahren zu Symptomen führt (20). Smith schlägt eine individualisierte Entscheidung nach Unterredung mit dem Patienten vor (55). Derzeit wird eine Indikation zur ESWL gesehen, wenn der Kelchstein größer als 0,5 cm ist und zu rezidivierenden Flankenschmerzen oder Infekten führt.


Ausgußsteine
Die komplette und funktionsschonende Entfernung von Ausgußsteinen bleibt eine Herausforderung. Definiert ist ein Ausgußstein als ein verzweigter Stein mit Beteiligung von mindestens zwei Kelchgruppen. Klassifikationsversuche haben bisher noch zu keinem universell anwendbaren und befriedigenden Ergebnis geführt. Lam beschrieb die Ausgußsteine mittels ihrer per Computer analysierten Fläche anhand der Auswertung von Leeraufnahmen (31). Rocco gab eine Einteilung an, die den Befall der einzelnen Kelchgruppen parametrisierte (48). Außer Frage steht die Tatsache, daß Ausgußsteine einer frühen Behandlung bedürfen. Die konservative Therapie führt in einem hohen Prozentsatz zur späteren Nephrektomie oder sogar zum Tod durch Urosepsis oder Nierenversagen (5). Auf eine komplette Steinentfernung muß besonders bei den Infektsteinen Wert gelegt werden, da sie mit einer hohen Rezidivrate und erneutem Steinwachstum behaftet sind.
Die offenen operativen Verfahren geben den Standard mit Steinfreiheitsraten von über 75 Prozent vor, an denen sich die Ergebnisse wenig invasiver Methoden messen lassen müssen. Die Therapie des Ausgußsteins mit der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wurde anfangs mit großem Enthusiasmus betrieben, wobei die Resultate jedoch eher ernüchternd waren. Die Steinfreiheitsraten betrugen 44 bis 60 Prozent bei 40 bis 90 Prozent Wiederholungsbehandlungen und einer hohen Rate an auxiliären Eingriffen. Günstiger sehen dagegen die Ergebnisse der perkutanen Nephrolitholapaxie aus, die Steinfreiheitsraten von 60 bis 91 Prozent ergeben (18, 53). Die von Eisenberger initiierte Kombination der ESWL mit der perkutanen Nephrolitholapaxie zu einer Sandwich-Therapie hat die Steinfreiheitsrate mit 23 bis 84 Prozent in gewissem Grade verbessert (12, 17, 52, 56, 57, 72). Mit einem normalen, nicht dilatierten Hohlsystem im Urogramm ist bei zentraler Steinmasse geringer Ausdehnung die ESWL in Ausnahmefällen indiziert, bei größerer Steinmasse die perkutane Nephrolitholapaxie. Eine große periphere Steinmasse macht die zusätzliche Punktion, die flexible Nephroskopie oder SandwichTherapie mit ESWL erforderlich. Ist die Steinmasse in multiplen peripheren Kelchen lokalisiert und eine korrekturbedürftige Abflußstörung vorhanden, werden mit den offenen operativen Verfahren noch immer die besten Resultate erzielt (53).


Obere Harnleitersteine
Aus Gründen der Therapiezuordnung wird der Harnleiter in die drei anatomischen Regionen oberer, mittlerer und unterer Ureter eingeteilt. Steine im oberen Harnleiter haben, abhängig von ihrer Größe, mit etwa 10 bis 20 Prozent die geringste Chance eines Spontanabgangs. Absolute Indikationen zur aktiven Behandlung sind persistierende Koliken, länger bestehende Obstruktion, Fieberanstieg oder Reduktion der Nierenfunktion. Während in der Anfangszeit des klinischen Einsatzes der ESWL der "Push and Bang"-Prozedur der Vorzug gegeben wurde, wird heute in den meisten Zentren die "In-situ"-ESWL vorgenommen. Bei ersterer wird der blockierende Stein aus dem oberen Ureter in das Nierenbecken zurückluxiert, um ihn dort der unbehinderten Desintegration auszusetzen, da aus experimentellen Untersuchungen und entsprechender klinischer Erfahrung bekannt ist, daß ein eingeklemmter Ureterstein schlechter desintegrierbar ist als ein frei schwimmender Nierenbeckenstein (41). Die "In-situ"-ESWL bedeutet dagegen die primäre Behandlung im Harnleiter ohne vorausgehende endourologische Manipulation, die bei vielen Patienten eine Narkose erforderlich machen würde. Wird ein Stein im oberen Ureter nach einer bis maximal zwei Behandlungen nicht ausreichend desintegriert, ist spätestens dann eine entsprechende transurethrale Manipulation mit anschließender kurzzeitiger Schienung des Harnleiters erforderlich. Die in situ-Therapie ergibt Steinfreiheitsraten von 62 bis 96 Prozent bei 2 bis 21 Prozent Wiederholungsbehandlungen. Wird der Stein nicht ins Nierenbecken luxiert, sondern nur ein Ureterkatheter daran vorbeigelegt, so wird in 74 bis 94 Prozent die Steinfreiheit mit 5 bis 27 Prozent wiederholter Therapie erreicht. Ist der Ureterstein dagegen in das Nierenbecken erfolgreich zurückmanipuliert worden, resultiert eine Steinfreiheit in 73 bis 100 Prozent bei 1 bis 10 Prozent erneuter ESWL (22, 23, 37, 42, 60, 61).


Mittlere Harnleitersteine
Der mittlere Harnleiter liegt im wesentlichen vor der Ileosakralfuge, ist also einer ESWL von dorsal her nicht zugänglich, da die Beckenknochen die Schallwellen vollständig reflektieren und die knöchernen Strukturen eine röntgenologische Steinortung sehr erschweren. Im allgemeinen wird daher eine ESWL mittlerer Uretersteine in Bauchlage vorgenommen. Die Ergebnisse verschiedener Serien sind mit einer mittleren Steinfreiheitsrate von 79 Prozent bei 22 Prozent Behandlungswiederholungen günstig (43, 58). Allerdings mußte in den meisten Fällen ein Ureterkatheter als Leitschiene zur Lokalisation des Steins eingelegt werden. Bei Versagen der ESWL wird die Ureterorenoskopie mit Steinextraktion oder intrakorporaler Lithotripsie (51) eingesetzt.


Untere Harnleitersteine
Für die Behandlung des distalen oder unteren Harnleitersteins konkurrieren zwei Methoden: die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und die Ureteroskopie. Ausreichend große prospektive Studien, die den Vorteil des einen über das andere Verfahren bewiesen hätten, fehlen. Aus klinischen Serien, die die eine oder andere Methode untersucht haben, lassen sich folgende Ergebnisse ableiten: Mit der ESWL wird eine Steinfreiheitsrate von 92 Prozent erreicht (3, 40, 64). Wiederholungsbehandlungen sind in 11 Prozent und auxiliäre Maßnahmen in 17 Prozent erforderlich. Für die Ureteroskopie werden Steinfreiheitsraten bei distalen Uretersteinen von 91 Prozent bei 5 Prozent Komplikationen und der Notwendigkeit einer Anästhesie erreicht (71). Unter alleiniger Betrachtung des Kostenaspekts erscheint die Ureteroskopie günstiger, unter Betrachtung der möglichst geringen Invasivität und der Vermeidung von Komplikationen ist allerdings der ESWL der Vorzug zu geben (26). In wenigen Zentren wird die ESWL im distalen Ureter bei gebärfähigen jungen Frauen nicht durchgeführt, da eine mögliche Schädigung der Ovarien ausgeschlossen werden soll. Tierexperimentelle Untersuchungen und klinische Resultate machen aber ein solches Risiko sehr unwahrscheinlich (39). Vor der Therapie eines distalen Harnleitersteins mit ESWL sollte bei weiblichen Patienten eine Schwangerschaft definitiv ausgeschlossen sein, um eine etwaige Beeinträchtigung des Fetus zu verhindern.


Kelchdivertikelsteine
Steine in postentzündlichen oder angeborenen divertikelartigen Aussackungen des Hohlsystems der Niere mit einem engen Ausgang sind definitionsgemäß nicht für die Behandlung mit der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie geeignet. Entsprechende Versuche haben nur zu unbefriedigenden Steinfreiheitsraten geführt (47, 65). Da nicht immer die Weite des entsprechenden Kelchhalses genau zu beurteilen ist, wird vereinzelt eine "diagnostische" ESWL vorgeschlagen.


ESWL bei Harnsäuresteinen
Zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie von nicht schattengebenden Harnsäuresteinen existieren nur wenige Informationen. Mit ultraschallgestützten Lithotriptoren ist die Ortung dieser Steine unproblematisch, solange sie im Nierenbeckenkelchsystem liegen. Bei röntgengestützten Lithotriptoren muß parallel zur Behandlung intravenöses Kontrastmittel appliziert oder über einen vorher eingelegten Ureterenkatheter direkt Kontrastmittel eingespritzt werden, um die Steine lokalisieren zu können. Die Behandlung dient der Oberflächenvergrößerung und beschleunigt damit die anschließende orale Chemolitholyse (49).


Harnleiterschienung zur ESWL
Wegen der bekannten Tatsache, daß mit zunehmender Steingröße die Häufigkeit der Komplikationen zunimmt, wird bei größeren Steinen präventiv ein Doppel-J-Katheter eingelegt, der kleine Desintegrate passieren läßt, während größere Fragmente im Nierenbecken zurückgehalten werden. Damit ist der ständige Abfluß des Urins gewährleistet. In insgesamt sieben klinischen Studien, die teils retrospektiv, teils randomisiert waren, wurden bei drei Untersuchungen mehr Nachteile der Doppel-J-Katheter, in den vier anderen Serien ein deutlicher Vorteil gefunden (4, 6, 32, 45, 46, 54, 68). Als wesentliche Einschränkungen wurden Stent-Dislokation, persistierende Obstruktion und dysurische Beschwerden angegeben. Besonderen Wert hat die Harnleiterschienung bei Patienten mit Einzelniere oder kurz nach einer stattgehabten Harnwegsinfektion.


Restfragmente nach ESWL
Leeraufnahme und Sonographie der Nieren sind die routinemäßig eingesetzten diagnostischen Maßnahmen zur Kontrolle nach ESWL. Für schwach schattengebende Steine können auch Leertomographien eingesetzt werden. Wie bekannt, besteht für diese Untersuchungsmethoden allerdings eine relativ große Intraobserver- und Interobserver-Variabilität in der Interpretation von 52 beziehungsweise 24 Prozent (25). Vergleicht man die Interpretation der einfachen Leeraufnahme und der Leertomographie mit den Befunden einer Nephroendoskopie, so findet sich eine Fehleinschätzung der Steinfreiheit von 35 und 17 Prozent (16). Da die Elimination der Steindesintegrate ein longitudinaler, wenig vorhersagbarer Prozeß ist, kann nur eine relative Definition des Residualsteins gegeben werden. In der Literatur ist gegenwärtig die endgültige Einschätzung des Patienten nach drei Monaten weltweit akzeptiert, da nach diesem Zeitraum nur noch eine geringe Wahrscheinlichkeit weiterer Steinabgänge besteht (70). Residualfragmente, die nach dieser Zeit mit einer Größe von 2 bis 5 mm gefunden werden, werden gemeinhin als "klinisch insignifikante residuelle Fragmente" deklariert. Ihre tatsächliche Signifikanz wird derzeit in weiteren Studien untersucht.


Das Steinrezidiv nach ESWL
Nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie hängt die Rezidivrate vom natürlichen Verlauf der Erkrankung, der Effizienz metaphylaktischer Maßnahmen und dem Vorhandensein von Residualfragmenten ab. Dies trifft im besonderen Maße für Infektsteine zu. In verschiedenen
klinischen Serien wurden bei einem Follow-up von ein bis drei Jahren Rezidivraten von 8 bis 22 Prozent gefunden (34). Wenn Restfragmente vorhanden sind, findet sich eine Rezidivrate von 20 Prozent nach einem Jahr (34). Bei Kalziumoxalatsteinträgern wurde eine Rezidivrate von 20 Prozent nach vier Jahren festgestellt, wenn keine weiteren medikamentösen Maßnahmen ergriffen wurden (59). Graff und Mitarbeiter berichteten über eine Rezidivrate von 6,2 Prozent eineinhalb Jahre nach ESWL (21). Aus diesen Gründen empfahl die Konsensuskonferenz der National Institutes of Health im Jahr 1992 eine metabolische Abklärung nach dem ersten Steinrezidiv (11).


Renale Nebenwirkungen der ESWL -Morphologische Veränderungen
Seit den initialen klinischen Studien ist bekannt, daß eine Makrohämaturie nach ESWL regelmäßig auftritt (9) und daß gelegentlich ein intrarenales oder perirenales Hämatom nach ESWL gefunden werden kann (10, 67). Bei näherer Betrachtung dieser klinischen Befunde mittels axialer Schnittbildverfahren fanden sich in der Computertomographie und in der Magnetresonanztomographie in einem höheren Prozentsatz von Patienten ein renales Ödem, diffuse intrarenale Blutungen oder perirenale Flüssigkeitsansammlungen (2, 28). Mit der Entwicklung neuerer Lithotriptoren wurde aus Tierversuchen offensichtlich, daß vorübergehende parenchymale Veränderungen regelmäßig auftreten. Ihr Ausmaß hängt von der verwendeten Energie ab. Die morphologischen Veränderungen lassen sich in vier Grade einteilen (30):
Grad 0: Tubuluszellnekrose,
Grad 1: Petechiale Blutung des Nierenmarks,
Grad 2: Fokales Hämatom der Nierenrinde, Ruptur kleinerer Venen,
Grad 3: Perirenales Hämatom, Ruptur von Interlobararterien.
Im Langzeitverlauf führten nur die drittgradigen Läsionen zu einer fokalen Parenchymfibrose. Soweit heute bekannt, beeinflußt weniger die Zahl der applizierten Stoßwellen als vielmehr der eingestellte Energiebereich das Ausmaß der Traumatisierung.


Renale Nebenwirkungen der ESWL - Funktionelle Veränderungen
Parallel zu den Untersuchungen über morphologische Veränderungen wurden eine ganze Reihe von Laboruntersuchungen im Urin und Serum angestellt, um funktionelle Veränderungen zu messen. Diese Laboruntersuchungen scheinen auch sensitiver zu sein als nuklearmedizinische Untersuchungen der Nieren nachESWL, die nur gelegentlich signifikante Funktionseinschränkungen erkennen ließen (14, 15). Für tubuläre und glomeruläre Proteine konnte in 24-Stunden-Urinen nachgewiesen werden, daß sie unmittelbar nach ESWL deutlich ansteigen und nach ein bis fünf Tagen wieder auf Normalwerte zurückfallen (69). Gleiches gilt für Urinenzyme, die aus den tubulären Zellen austreten (1). Karlsen fand in Patienten mit Einzelniere einen signifikanten Abfall der glomerulären Filtrationsrate für einige Tage nach ESWL (27).
Aus einer retrospektiven Untersuchung wurde ursprünglich der Schluß gezogen, daß die Behandlung mit der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie eine arterielle Hypertonie auslösen könne (44). Darauf folgende prospektive Untersuchungen konnten diesen voreiligen Schluß jedoch widerlegen (33, 35, 73). Aus den genannten und einer ganzen Reihe weiterer Studien läßt sich der Schluß ziehen, daß es nach ESWL zu passageren funktionellen Veränderungen kommt. Die klinische Konsequenz aus dieser Erkenntnis ist zum einen, daß eine simultane beidseitige Behandlung vermieden werden sollte und daß nach einer durchgeführten Stoßwellenlithotripsie mindestens zwei bis drei Tage bis zur nächsten Behandlung vergehen sollten. Besondere Aufmerksamkeit muß der Nierenfunktion nach ESWL bei Patienten mit Einzelniere geschenkt werden.


Die Zukunft der ESWL
Umfangreiche Erfahrungen wurden in jüngster Zeit mit der Applikation von Stoßwellen bei orthopädischen Erkrankungen gesammelt, so daß bei einigen meist degenerativen Leiden die Stoßwellentherapie bereits operative Verfahren abgelöst hat (8, 13, 62). Die Fortentwicklung von Stoßwellen zu "high energy shock waves" führte zu deren ersten klinischen Einsätzen in der Behandlung von Tumoren, wie zum Beispiel dem Prostatakarzinom (63). Im ursprünglichen Indikationsgebiet zur Behandlung von Harnsteinen ist die ESWL unbestrittene Standardtherapie. Noch fehlen allerdings ausreichend große Studien, die die ESWL mit konkurrierenden Verfahren, wie zum Beispiel der Ureteroskopie bei der Behandlung des distalen Harnleitersteins oder der perkutanen Nephrolitholapaxie zur Therapie des großen Kelchsteins, auch unter Kostenaspekten vergleichen. Wie die sinkenden Mortalitätsraten für die Urolithiasis allerdings zeigen, hat der Einsatz der ESWL in Kombination mit den endourologischen Verfahren zu einer wesentlichen Risikominderung des Harnsteinleidens geführt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-3189-3194
[Heft 47]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dirk Wilbert
Abteilung Urologie
Universitätsklinikum der
Eberhard-Karls-Universität
Hoppe-Seylerstraße 3
72076 Tübingen


Herrn Prof. Dr. med. Egbert Schmiedt, München, Gründer der Deutschen Gesellschaft für Stoßwellenlithotripsie, gewidmet

1.Assimos DG, Boyce WH, Furr EG, McCullough DL: Selective elevation of urinary enzyme levels after ESWL. J Urol 1989; 142: 687-690.
2.Baumgartner BR, Dickey KW, Ambrose SS: Kidney changes after ESWL: Appearance on MR imaging. Radiology 1987; 163: 531-533.
3.Becht E, Moll V, Neisius D, Ziegler M: Treatment of prevesical ureteral calculi by ESWL. J Urol 1988; 139: 916-919.
4.Bierkens AF, Hendrik JM, Lemmens AJG, Debryne FMJ: ESWL for large renal calculi: The role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991; 145: 699-702.
5.Blandy JP, Singh M: The case for more aggressive approach to staghorn stones. J Urol 1976; 115: 505-506.
6.Bregg K, Riehle RA: Morbidity associated with undwelling internal ureteral stents after shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 141: 510-513.
7.Brownlee N, Foster M, Griffith DP, Carlton EC: Controlled inversion therapy: An adjunct to the elimation of gravity dependent fragments following ESWL. J Urol 1990; 143: 1096-1098.
8.Bürger RA, Witzsch U, Haist J, Karnowsky V, Hohenfellner R: ESWL of pseudoarthrosis and aseptic osteonecrosis. J Endourol 1991; 5: A24 (Abstract).
9.Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D et al.: First clinical experience with extracorporally induced destruction of stones by shock waves. J Urol 1982; 127: 417-421.
10.Chaussy C: ESWL, past, present, and future. J Endourol 1988; 2: 97-101.
11.Consensus Conference: Prevention and treatment of kidney stones. JAMA 1988; 260: 978-981.
12.Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D: ESWL as monotherapy of staghorn renal calculi: 3 years of experience. J Urol 1989; 142: 1415-1418.
13.Dahmen GP, Nam VC, Meiss L: ESWL zur Behandlung knochennaher Weichteilschmerzen; Indikation, Technik und vorläufige Ergebnisse. In: Chaussy C, Eisenberger F, Jocham D, Wilbert D (Hrsg): Stoßwellenlithotripsie, Aspekte und Prognosen. Tübingen: Attempto, 1993.
14.Damanhoury El H, Schaub T, Stadtbäumer M: Parameters influencing renal damage in ESWL: An experimental study in pigs. J Endourol 1991; 5: 37-39.
15.Daniel MP, Burns JR: Renal function immediately after piezo-electric ESWL. J Urol 1990; 144: 10-12.
16.Denstedt JD, Clayman RV, Picus DD: Comparison of endoscopic and radiological residual fragment rate following percutaneous nephrolithotripsy. J Urol 1991; 145: 703-705.
17.Eisenberger F, Rassweiler J, Kallert B, Bub P: Die Behandlung des Ausgußsteines. Strategien und Ergebnisse des kombinierten Einsatzes neuer Techniken. Urologe A 1989; 28: 138-144.
18.Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J (Hrsg): Stone therapy in urology. Stuttgart: G Thieme Verlag, 1991.
19.Elff M: Litho-Diagnost-Modular - Ein Lithotripsie-System vor klinischer Einführung. In: Chaussy C, Eisenberger F, Jocham D, Wilbert D (Hrsg): Stoßwellenlithotripsie, Aspekte und Prognosen. Tübingen: Attempto Verlag, 1993.
20.Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN: The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol 1992; 147: 319-321.
21.Graff J, Diederich W, Schulze H: Longterm follow-up in 1003 ESWL patients. J Urol 1988; 140: 479-483.
22.Graff J, Pastor J, Funke PJ, Mach P, Senge T: ESWL for ureteral stones: A retrospective analysis of 417 cases. J Urol 1988; 139: 513-516.
23.Holden D, Rao PN: Ureteral stones: The results of primary in situ ESWL. J Urol 1989; 142: 37-39.
24.Hübner W, Hasche KH, Schramek P: Der Kelchstein: Verlaufskontrolle bei 63 Patienten über 1-21 Jahre. Verh ber Dt Ges Urol 1984; 36: 184-187.
25.Jewett MAS, Bombardier C, Caron D, Ryan MR, Gray RR, St Lois EL: Potential for inter-observer and intra-observer variability in X-ray review to establish stone-free rates after lithotripsy. J Urol 1992; 147: 559-563.
26.Kapoor DA, Leech JE, Yap WT, Rose JF, Kabler R, Moward JJ: Cost and efficacy of ESWL versus ureteroscopy in the treatment of lower ureteral calculi. J Urol 1992; 148: 1095-1096.
27.Karlsen SJ, Berg KJ: Acute changes in renal function following ESWL in patients with a solitary functioning kidney. J Urol 1991; 145: 253-255.
28.Kaude JV, Williams CM, Millner MR: Renal morphology and function immediately after ESWL. Am J Radiol 1985; 145: 305-308.
29.Köhrmann KU, Potempa DM, Rassweiler J: A detailed analysis of the clinical efficacy of the Modulith SL20. J Endourol 1991; 5: 54 (Abstract C-7).
30.Köhrmann KU, Rassweiler J, Alken P: Standardisierte Bestimmung der Morphologie des Stoßwellen-induzierten Nierentraumas. In: Chaussy C, Eisenberger F, Jocham D, Wilbert D (Hrsg): Stoßwellenlithotripsie, Aspekte und Prognosen. Tübingen: Attempto Verlag, 1993.
31.Lam HS, Lingeman JE, Newman DM et al.: Staghorn calculi: Analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and ESWL monotherapy with reference to surface area. J Urol 1992; 147: 1219-1225.
32.Libby JM, Meachum RB, Griffith DP: The role of silicone ureteral stents in ESWL of large renal calculi. J Urol 1988; 139: 15-18.
33.Liedl B, Jocham D, Lunz C, Schuster C, Chaussy C: Prävalenz und Inzidenz der arteriellen Hypertonie bei ESWL-behandelten Nierensteinpatienten. Urologe A 1989; 28: 130.
34.Lingeman JE: Staghorn calculi: The continuous challenge. J Endourol 1991; 5: 51.
35.Lingeman JE: Bioeffects of ESWL: To worry or not? J Urol 1992; 148: 1025
36.Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW, Woods JR: Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol 1995; 151: 663-667.
37.Liong ML, Clayman RV, Gittes RF, Lingeman JE, Hufman JL, Lyon ES: Treatment options for proximal ureteral urolithiasis: Review and recommendations. J Urol 1989; 141: 504-509.
38.Marberger M, Türk C, Albrecht W: Aktueller Stand und Perspektiven der Harnsteinbehandlung. In: Ell C, Marberger M, Berlien P: Intrakorporale Lithotripsie. Stuttgart: Thieme Publ, 1990.
39.McCullough DL, Yeaman LD, Bo WJ: Effects of shock waves on rat ovary. J Urol 1989; 141: 666-669.
40.Miller K, Hautmann R: Treatment of distal ureteral calculi with ESWL: Experience with more than 100 consecutive cases. World J Urol 1987; 5: 259-263.
41.Müller SC, Wilbert DM, Thueroff JW, Alken P: ESWL of ureteral stones: Clinical experience and experimental findings. J Urol 1986; 135: 831-834.
42.Netto NR, Lemos GC, Claro JFA: In situ ESWL for ureteral calculi. J Urol 1990; 144: 253-254.
43.Netto NR, Claro JFA, Lemos GC, Cortado PL: Treatment options for ureteral calculi: Endourology or ESWL. J Urol 1991; 146: 5-7.
44.Newman DM, Coury T, Lingeman JE: ESWL experience in children. J Urol 1986; 136: 238-241.
45.Preminger GM, Kettelhut MC, Elkins SL, Seger J, Fetner CD: Ureteral Stenting during ESWL: Help or hindrance. J Urol 1989; 142: 32-36.
46.Pryor JL, Jenkins AD: Use of double-pigtail stents in ESWL. J Urol 1990; 143: 475-478.
47.Psihramis KE, Dretler SP: Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticular calculi. J Urol 1987; 138: 707-711.
48.Rocco F, Mandressi A, Larcher P: Surgical classification of renal calculi. Eur Urol 1984; 10: 121-123.
49.Royce PL, Fuchs GJ, Lupu AN, Chaussy C: The treatment of uric acid calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. Brit J Urol 1987; 60: 6-9.
50.Saul C, Schneider B, Schmidt E: First experiences in the treatment of renal stones with the Dornier lithotriptor Compact. J Endourol 1991; 5: 52 (abstract C-2).
51.Schmidt AS, Eisenberger F: Die Laserlithotripsie mit einem gepulsten Farbstofflaser mit automatischer Gewebeerkennung - ein neuer Aspekt in der Differentialtherapie von Harnleitersteinen. Akt Urol 1994; 25: 21-25.
52.Schulze H, Hertle L, Kutta A, Graff J, Senge T: Critical evaluation of treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and ESWL. J Urol 1989; 141: 822-825.
53.Segura JW, Preminger GM, Assimos DG et al.: Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi. J Urol 1994; 151: 1648-1651.
54.Shore N, Somers W, Riehle RA: Evalua- tion of pre - treatment stenting and local anesthesia for ESWL at a single university center. J Urol 1990; 143: 257-260.
55.Smith AD: Do calyceal stones need treatment? J Endourol 1991; 5: 1-5.
56.Smith JJ, Roth RA: Multimodality treatment of complex renal calculi. J Urol 1990; 143: 891-894.
57.Streem SB, Lammert G: Longterm efficacy of combination therapy for struvite staghorn calculi. J Urol 1992; 147: 563-566.
58.Tiselius HG: ESWL in the mid-ureter. J Urol 1989; 141: 280-282.
59.Tiselius HG, Sandvall K: How are urine composition and stone disease affected by therapeutic measures at an outpatient stone clinic. Eur Urol 1990; 17: 206-210.
60.Tiselius HG: In situ ESWL of ureteral stones. J Urol 1991; 146: 8-12.
61.Tung KH, Tan EC, Foo KT: In situ ESWL for upper ureteral stones, using the EDAP LT 01 Lithotriptor. J Urol 1990; 143: 481-484.
62.Valchanov V, Michailov P: High energy shock waves in the treatment of delayed non union of fractures. Int Orth 1991; 15: 181-186.
63.Vallancien GE, Chartier-Kastler B, Veillon B: Extracorporal focalized piezoelectric hyperthermia. J Endourol 1991; 5: 89 (Abstract).
64.Voges GE, Wilbert DM, Stöckle M, Hohenfellner R: Local Shock wave Lithotripsy of distal ureteral calculi. Eur Urol 1988; 14: 261-264.
65.Wilbert DM, Jenny E, Stöckle M, Alken P: Calyceal diverticular stones: Is ESWL worthwhile? J Urol 1986; 135: 183
66.Wilbert DM, El-Seweifi A, Alken P: Die Bedeutung der Steingröße bei der ESWL. Akt Urol 1986; 17: 181-186.
67.Wilbert DM, Reichenberger H, Hutschenreiter G, Riedmiller H, Alken P, Hohenfellner R: Second generation shock wave Lithotripsy: Experience with the Lithostar. World J Urol 1987; 5: 255-258.
68.Wilbert DM, Esen T, Voges G, Philip T: Der versenkte Splint als Adjuvans bei der lokalen Stoßwellenlithotripsie. Verh ber Dt Ges Urol 1989; 39: 313-314.
69.Wilbert DM, Strohmaier WL, Flüchter SH, Bichler KH: Urinary proteins as parameter of renal functional changes after ESWL. In: Rübben H et al.: Investigative Urology 3. Heidelberg: Springer Publ, 1989.
70.Wilbert DM, Balk N, Bichler KH: Determination of stone free rate. Vortrag, 8th World Congress Endourology and ESWL, Washington, USA, 1990.
71.Wilbert DM: Ureterorenoscopy - clinical results after 10 years. Akt Urol 1992; 23: 38-39.
72.Winfield HN, Clayman RV, Chaussy CG, Weyman PJ, Fuchs GJ, Lupu AN: Monotherapy of staghorn renal calculi. A comparative study between percutaneous nephrostolithotomy and ESWL. J Urol 1988; 139: 895-898.
73.Yokoyama M, Shoji F, Yanagizawa R: Blood pressure changes following ESWL for Urolithiasis. J Urol 1992; 147: 553-556.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote