ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2011Kritik an Krankenhausentgelten: Fragwürdige Rechnung

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Kritik an Krankenhausentgelten: Fragwürdige Rechnung

Dtsch Arztebl 2011; 108(16): A-867 / B-711 / C-711

Meißner, Marc

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Jede dritte Krankenhausrechnung soll fehlerhaft sein. Das bemängelt der Bundesrechnungshof in einem Bericht zur Haushalts- und Wirtschaftsführung des Bundes. Die Behörde beruft sich dabei auf Daten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), der im Auftrag der Krankenkassen die Abrechnungen der Krankenhäuser kontrolliert: Nach Angaben des Rechnungshofs wurden bei circa 30 Prozent der Einzelfallprüfungen Fehler festgestellt, von denen die Krankenhäuser profitierten. Rechne man die zu viel gezahlten Beträge hoch, hätten die Kassen alleine im Jahr 2007 circa 875 Millionen Euro zu viel an die Krankenhäuser gezahlt. Vor allem das undurchsichtige DRG-System erlaube es den Kliniken, zu viel in Rechnung zu stellen, kritisiert der Bundesrechnungshof.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) weist diesen Vorwurf zurück: „Ein Großteil der zwischen Kassen und Kliniken streitig gestellten Abrechnungen hat unterschiedliche medizinische Einschätzungen zwischen Kassen und Klinikärzten zum Hintergrund“, stellte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum klar. Erbrachte Leistungen würden ungerechtfertigterweise gekürzt und als Falschabrechnungen deklariert. Baum: „Von einem zu realisierenden Sparvolumen in Höhe von 875 Millionen Euro kann überhaupt keine Rede sein.“

Die Höhe der Einsparung, die der Bundesrechnungshof vorlegt, ist in der Tat wenig glaubhaft. Denn die Kassen lassen nur solche Fälle prüfen, von denen sie sich auch Rückzahlungen versprechen. „Mit Hilfe einer Software und durch genaue Prüfung von Kassen- und MDK-Mitarbeitern sucht man gezielt nach verdächtigen Fällen“, beschreibt Dr. Annette Busley, Fachgebietsleiterin „Stationäre Versorgung“ beim Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS), das Verfahren. Deshalb findet man bei den Einzelfallprüfungen vermehrt mängelbehaftete Abrechnungen. „Die Ergebnisse lassen sich nicht einfach auf alle Krankenhausabrechnungen übertragen“, betont Busley. Der tatsächliche Anteil fehlerhafter DRG-Kodierungen liegt wahrscheinlich unter den angegebenen 30 Prozent.

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Trotzdem ist Kritik am Abrechnungssystem berechtigt. Um die Behandlung eines Patienten in Rechnung zu stellen, sind Kodierrichtlinien, Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalog zu beachten. Aus mehr als 13 000 Diagnosen und 25 500 Prozeduren müssen die zutreffenden Beschreibungen ausgewählt werden, um am Ende die passende der 1 200 DRG-Ziffern zu finden – eine Arbeit, die zunehmend von spezieller Software oder Kodierassistenten erledigt wird.

Dr. rer. nat. Marc Meißner Redakteur für Gesundheits- und Sozialpolitik in Berlin
Dr. rer. nat. Marc Meißner
Redakteur für Gesundheits- und Sozialpolitik in Berlin

Dass die Krankenhäuser versuchen, dabei die für sie günstigsten Kodierungen zu finden, ist angesichts des zunehmenden Kostendrucks nicht verwunderlich. Für den MDS reicht es deshalb nicht, dass Krankenhäuser nur den Teil der Vergütung zurückzahlen müssen, den sie zu viel erhalten haben: „Will man Fehlbelegung und das sogenannte Upcoding wirksam einschränken, muss man eine zusätzliche Sanktion einführen“, sagt Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS. Wünschenswerter wäre eine Vereinfachung des DRG-Systems, in dem Diagnosen dann so eindeutig zu kodieren sind, dass es zwischen Kliniken und Kassen keine Differenzen mehr gibt.

Dr. rer. nat. Marc Meißner
Redakteur für Gesundheits- und Sozialpolitik in Berlin

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