ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2011Reaktionen auf die Eckpunkte: Versorgungsgesetz – Einigkeit war gestern

POLITIK

Reaktionen auf die Eckpunkte: Versorgungsgesetz – Einigkeit war gestern

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Es müsse sich vieles ändern bei der Bedarfsplanung und den Versorgungsstrukturen, das sagen alle. Doch während das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium auf Anreize setzt, erwarten die Krankenkassen eine zielgenauere Steuerung – und die Länder, dass Wort gehalten wird. Je konkreter die Gesetzesarbeit wird, desto mehr treten altbekannte Meinungsunterschiede zutage.

Sobald Probleme zu lösen sind und man dazu Gesetzesänderungen benötigt, ist es eine feine Sache, wenn das zuständige Bundesministerium, die betroffenen Länderminister und die Fachleute in den Bundestagsfraktionen sich einig sind. Das kommt aber im Gesundheitswesen selten vor, auch unter denen, deren Parteien gerade die Regierungskoalition stellen. Den Beleg lieferte gerade Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP), als er angesichts der Präsentation seiner Eckpunkte zum geplanten Versorgungsgesetz wie nebenbei erklärte, nun müsse man noch einmal in großer Runde miteinander reden.

Gute Mienen vor dem bösen Spiel: Marlies Bredehorst und Stefan Grüttner haben in den vergangenen Tagen keinen Hehl daraus gemacht, dass die Länder verärgert sind, weil das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Absprachen nicht eingehalten habe. Foto: MGEPA/Torsten Stecher Foto: dpa
Gute Mienen vor dem bösen Spiel: Marlies Bredehorst und Stefan Grüttner haben in den vergangenen Tagen keinen Hehl daraus gemacht, dass die Länder verärgert sind, weil das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Absprachen nicht eingehalten habe. Foto: MGEPA/Torsten Stecher Foto: dpa
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Warum, das machte der hessische Ge­sund­heits­mi­nis­ter und Vorsitzende der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder (GMK), Stefan Grüttner (CDU), umgehend klar: „Es ist nicht nachvollziehbar, dass Union und FDP im Bundestag wesentliche, mit den Ländern bereits konsentierte Bestandteile zum jetzigen Zeitpunkt nicht akzeptieren“, kritisierte er. Das Lösungspaket zum Versorgungsgesetz, das die GMK am Mittwoch mit Rösler zu Ende gepackt hatte, war nach der anschließenden Abstimmungsrunde zwischen Gesundheitsexperten von FDP und CDU/CSU am Donnerstag nicht mehr dasselbe; einiges fehlte, anderes war ramponiert.

Ländervertreter vermissen Einflussmöglichkeiten

Ein Beispiel: Hatte sich der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter mit der GMK noch auf ein Initiativrecht der Länder für Beratungen des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) zur Bedarfsplanung geeinigt, ist derzeit nur noch ein Teilnahmerecht vorgesehen. Auch soll lediglich eine Person alle Länder im Bundes­aus­schuss vertreten.

„Es ist schwierig, wenn ein Vertreter 16 Bundesländer repräsentieren soll, die alle ihre eigenen Probleme haben“, erklärte Marlies Bredehorst (Bündnis 90/Die Grünen), Staatssekretärin im Ge­sund­heits­mi­nis­terium des Landes Nordrhein-Westfalen, zu diesem Streitpunkt Mitte April bei einem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht. Nicht umsonst habe man sich ja im Vorfeld auf mehrere Vertreter geeinigt.

Dazu kommen andere Änderungen, die die Länder verärgert haben: Um sicherzustellen, dass die Morbidität der Bevölkerung bei den Vorgaben zur Bedarfsplanung auf sinnvolle Weise einbezogen wird, war geplant, den G-BA mit der Ausarbeitung eines geeigneten Konzepts zu beauftragen. Darüber hinaus hatten die Länder ein Beanstandungs- und Initiativrecht für Verträge zur integrierten Versorgung (IV) mit Rösler erstritten. Damit, so ihre Argumentation, hätten sie die Krankenkassen auf Versorgungsmängel aufmerksam machen und passende IV-Verträge anregen können. Dieses und anderes findet man in der jüngsten Eckpunktefassung nicht wieder. „Die Länder sind ziemlich verärgert“, gab Bredehorst die Stimmung in der GMK wieder.

Kassen verlangen vor allem Abbau von Überversorgung

Nicht nur die Länder haben andere Vorstellungen von der künftigen Bedarfsplanung und von künftigen Versorgungsstrukturen, sondern auch die Krankenkassen. „Die vorgestellten Eckpunkte sind ein guter, erster Schritt gegen den sich auf dem Land abzeichnenden Hausärztemangel“, erklärte Johann-Magnus von Stackelberg in einer ersten Reaktion. Doch der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands ergänzte sogleich: „Allerdings vermissen wir Maßnahmen, um die teure und unnötige Überversorgung, die es in den meisten anderen Gebieten gibt, abzubauen.“

Nicht zufällig hat der Verband gleich zwei Positionspapiere mit von Stackelbergs Statement verschickt: Eines zur künftigen Bedarfsplanung für die ambulante Versorgung und eines zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung. Darin geht es um die Neuordnung der ambulanten Leistungen von Krankenhäusern und spezialisierten Vertragsärzten nach einheitlichen Regeln (siehe auch Kommentar).

In beiden Positionspapieren untermauern die Krankenkassen ihre Grundpositionen: In Deutschland herrscht allenfalls ein Mangel an Allgemeinärzten, aber kein genereller Mangel an Ärzten oder Psychologischen Psychotherapeuten. Probleme gibt es in erster Linie bei der Verteilung, vor allem, weil die Bedarfsplanung kein Instrument zum Abbau von Überversorgung ist.

Die Vorschläge des Spitzenverbands der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) belegen allesamt, dass sich die Krankenkassen eine ganze Menge an Veränderung vorstellen können, allerdings unter vier Voraussetzungen: Es wird erstens insgesamt nicht wesentlich teurer. So wollen die Kassen beispielsweise, dass die bisherigen Definitionsgrenzen für Unterversorgung beibehalten bleiben (hausärztliche Versorgung: 25 Prozent unter dem bedarfsgerechten Versorgungsgrad, fachärztliche Versorgung: 50 Prozent).

Ernsthaftigkeit wird nicht bestritten: „Die Politik hat erkannt, dass es einen Ärztemangel gibt, und sie handelt“, meint der KBV Vorstand Foto: Georg J. Lopata
Ernsthaftigkeit wird nicht bestritten: „Die Politik hat erkannt, dass es einen Ärztemangel gibt, und sie handelt“, meint der KBV Vorstand Foto: Georg J. Lopata

Zweitens sollen grundsätzlich Regelungen zur Mengensteuerung erhalten bleiben. Drittens dürften die Länder gern ihren Sachverstand in Beratungen zur Bedarfsplanung einbringen, aber neuer Gremien bedürfe es dazu nicht. Und: „Wichtig ist, dass die Entscheidungshoheit bei denen bleibt, die entweder als Mediziner die Leistung erbringen oder sie als Krankenkasse bezahlen.“

Viertens verlangen die Krankenkassen mehr Steuerungsmöglichkeiten: Alle Versorgungsbereiche, ob hausärztliche oder spezialärztliche Versorgung, müssten grundsätzlich für Selektivverträge offenstehen.

Diskussionen werden sicherlich auch die Vorstellungen der Kassen zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung auslösen. Was in diesen Bereich mindestens hineingehören sollte, ist mittlerweile unter den Akteuren zwar kaum mehr umstritten: ambulante Operationen und die heutigen Inhalte des § 116 b Fünftes Sozialgesetzbuch, mit dem sich die Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bestimmter seltener und aufwendiger Erkrankungen öffnen dürfen. Doch welche Regeln für diesen Bereich sinnvoll wären, darüber gehen die Vorstellungen auseinander.

Wer kann, der darf – offen ist, wer die Qualität prüft

Rösler hat erklärt, dass er auf eine detaillierte Bedarfsplanung und damit auf Mengenbegrenzungen in diesem Bereich verzichten möchte: Er setzt in Zukunft auf den Wettbewerb der Anbieter. Im Eckpunktepapier vom 8. April heißt es zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung, der Zugang aller infrage kommenden Leistungserbringer solle „frei“ sein, sofern die Anforderungen erfüllt würden; dies sei „gegenüber einer noch zu bestimmenden Stelle auf Landesebene nachzuweisen“.

Die Krankenkassen fordern dagegen eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung unter Einbeziehung der Landeskrankenhausgesellschaften und ähnliche Spielregeln, wie sie künftig für den ambulanten Bereich wieder angedacht sind: Die Bundesebene legt den Rahmen für die Vergütung fest, konkrete Höhe und Mengen werden von den Partnern auf Landesebene verhandelt.

Der Vorsitzende des G-BA, Dr. Rainer Hess, äußerte sich dazu beim Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht kritisch. Dass Basis einer zulässigen Leistungserbringung im ambulanten spezialärztlichen Bereich allein die Qualifikation sein soll, also gelten würde: Wer kann, der darf – darin sieht Hess Probleme: „Wer prüft die Qualifikation? Das kann nicht durch eine schlichte Mitteilung geschehen, wie es jetzt bei den ambulanten Operateuren geregelt ist.“

Darüber hinaus bestehe die Gefahr, dass die Zahl der erbrachten spezialärztlichen Leistungen deutlich steigen könne, wenn mit der Bedarfsplanung auch die Budgetierung entfalle: „Wenn man eine Mengenausweitung verhindern will, dann muss man die Indikation für solche Leistungen streng kontrollieren“, sagte Hess.

Ganz anderer Auffassung ist die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Deren Hauptgeschäftsführer Georg Baum erklärte, die vorgesehene Neuordnung der spezialärztlichen Leistungen sei zu begrüßen. „Bei der Umsetzung muss allerdings darauf geachtet werden, dass das ambulante Leistungsspektrum, in dem die Kliniken heute Patienten versorgen, nicht kleiner wird. Ausgangspunkt muss der gegenwärtig geltende Leistungskatalog für das ambulante Operieren und für die spezialärztliche Versorgung in den Kliniken sein.“

DKG: Sorge um Spielräume bei innovativen Verfahren

Einzelheiten des Leistungsumfangs solle man im Gesetz regeln und nicht dem G-BA übertragen, forderte Baum. Warum, ist klar: Die Kliniken befürchten, dass sie Einschränkungen beim Einsatz medizinischer Innovationen hinnehmen müssen, wenn für hochspezialisierte ambulante Leistungen in Kliniken und Praxen die gleichen Regeln gelten. Derzeit dürfen im stationären Sektor alle Verfahren angewendet werden, sofern sie nicht vom G-BA ausgeschlossen worden sind (Verbotsvorbehalt), in der ambulanten Versorgung hingegen nur solche mit Nutzennachweis (Erlaubnisvorbehalt).

Die Sorge der DKG vor Einschränkungen ist nicht von der Hand zu weisen. Denn unterschiedliche Vorbehaltsregelungen lassen sich im Grunde nicht tolerieren, wenn ansonsten gleiche Regeln für alle Leistungserbringer gelten sollen. Diesen wunden Punkt sprechen die Krankenkassen in ihren Positionspapieren ebenso an wie eine Forderung, die sie seit längerem erheben und die die DKG ebenso lange kritisiert: dass innovative Verfahren, die noch in der Prüfung sind, auf Innovationszentren beschränkt bleiben und an hochwertige Studien gekoppelt werden.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hält sich öffentlich derzeit mit Bewertungen zum Versorgungsgesetz zurück. Ein neuer sektorenübergreifender Bereich der ambulanten spezialärztlichen Versorgung wird von der KBV aber begrüßt, zumal sie selbst die Diskussion darüber gefördert hat. Ähnlich wie die Krankenkassen schlägt aber auch die KBV vor, in diesen Bereich dauerhaft Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen und andere ambulante Leistungsbereiche einzubeziehen. Umsetzung und Vergütung könne man in dreiseitigen Verträgen mit DKG und GKV-Spitzenverband regeln.

Arztsitze folgen dem Bedarf – nicht umgekehrt

„Die Politik hat erkannt, dass es einen Ärztemangel gibt, und sie handelt nun danach“, lobte KBV-Vorstand Dr. med. Andreas Köhler die Eckpunkte bei einer Pressekonferenz. Er hält es für dringend geboten, an die Stelle der bisherigen Bedarfsplanung eine flexiblere Versorgungssteuerung zu setzen. „Wir brauchen einen Wechsel der Perspektive hin zum Patienten“, sagte Köhler. „In einer neuen versichertenzentrierten Versorgungssteuerung vergeben die KVen Arztsitze ganz gezielt. Zuerst ermitteln wir, wo die Krankheitslast der Bevölkerung groß ist und die Wege zum Arzt lang sind. Dann suchen wir einen wirtschaftlich sinnvollen Standort aus. Die Arztsitze folgen dem Behandlungsbedarf, nicht umgekehrt.“

Vehement sprach sich Köhler zudem für mehr Planungs- und Vergütungsautonomie auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen aus. Am Ende der Analysen vor Ort müsse ein regionaler, kassenspezifischer durchschnittlicher Behandlungsbedarf je Versicherten in Euro stehen, erklärte der KBV-Vorstand. Dies bedeutet zugleich eine Abkehr vom Prinzip „gleiches Geld für gleiche Leistung“, das die KBV in jüngster Zeit mit ihrer Honorarpolitik verfolgt hatte.

Köhler bedauerte zugleich, dass das Prinzip der Kostenerstattung nicht mehr Gewicht in den jüngsten Reformvorschlägen erhalten habe. Die Kostenerstattung müsse aber ausgeweitet und gestärkt werden, sagte er: „Dazu fordern wir eine Wahloption für Vertragsärzte und -psychotherapeuten.“

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

@Interview mit Dr. Manfred Partsch vom GKV-Spitzenverband und
Positionspapiere: www.aerzteblatt.de/11873

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