MEDIZIN: cme

Chronische Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Recurrent Abdominal Pain in Childhood

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295-304; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0295

Bufler, Philip; Groß, Martina; Uhlig, Holm H.

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Hintergrund: Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der kinder- und jugendärztlichen Praxis. Folgen für die Patienten sind mitunter erhebliche Beeinträchtigungen der Alltagsaktivität, Kindergarten- und Schulfehlzeiten sowie häufige Arztbesuche mit oft belastender Diagnostik und langwierigen Therapieversuchen.

Methodik: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Organische Ursachen chronischer Bauchschmerzen im Kindesalter sollten durch anamnestische Angaben, klinische Untersuchung und eine begrenzte Labordiagnostik ausgeschlossen werden. Mit den pädiatrischen Rom-III-Kriterien stehen valide Parameter zur Verfügung, um funktionelle, gastrointestinale Beschwerden zu diagnostizieren. Die aktuelle Studienlage zur Behandlung funktioneller, chronischer Bauchschmerzen im Kindesalter spricht für eine verhaltenstherapeutische Intervention und gegen medikamentöse oder diätetische Maßnahmen.

Schlussfolgerungen: Ein systematisches Herangehen an Kinder und Jugendliche mit chronischen Bauchschmerzen ist notwendig, um organische Ursachen abzuklären und unnötige diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu vermeiden.

Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen im Kindesalter (1). In einer Querschnittserhebung bei 14 836 Kindern innerhalb des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) wurde die Dreimonatsprävalenz von Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren in Deutschland erhoben. 20 Prozent dieser Kinder hatten zwei oder mehr Schmerzepisoden innerhalb von drei Monaten (2). Bei jüngeren Kindern sind Bauchschmerzen die häufigste, bei älteren Kindern und Jugendlichen nach Kopfschmerzen die zweithäufigste Ursache von Schmerzen (e1).

Bauchschmerzen können sowohl ein Indiz für lebensbedrohliche Erkrankungen sein als auch für harmlose und trotzdem das Gesundheitsempfinden und die Alltagsaktivität einschränkende Beschwerden. Es müssen deshalb eine Vielzahl organischer und psychisch-psychiatrischer Ursachen akuter und chronischer Bauchschmerzen ausgeschlossen werden. Bei funktionellen Beschwerden, die nicht auf organische Ursachen zurückzuführen sind, erfolgen häufig unnötig ausgedehnte diagnostische Maßnahmen sowie langwierige Therapieversuche, die zur Verunsicherung der betroffenen Kinder und Eltern führen (e2, e3). Die Folge sind ausgedehnte Kindergarten- oder Schulfehlzeiten sowie eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität (e4). Nicht zuletzt muss auf die erheblichen direkten und indirekten Gesundheitskosten hingewiesen werden. So wurden in einer aktuellen Studie in den USA allein die Kosten für die Diagnostik von chronischen Bauchschmerzen in einem tertiären Behandlungszentrum auf etwa 6 000 US-Dollar pro Patient geschätzt (e2). Hinzu kommen indirekte Kosten durch Arbeitsausfälle der Eltern oder zusätzliche Betreuungskosten der Kinder.

Die notwendige Abklärung organischer Ursachen einerseits und das Wissen um die Überdiagnostik bei funktionellen Beschwerden andererseits, werden zuweilen als Dilemma empfunden.

Lernziele

Lernziele dieses Beitrags sind:

  • Chronische Bauchschmerzen im Kindes- und Jugendalter differenzialdiagnostisch einordnen zu können.
  • Algorithmen für die Diagnose organischer Erkrankungen als Ursache von Bauchschmerzen zu erlernen und somit Kinder und Jugendliche mit funktionellen, chronischen Bauchschmerzen vor nicht notwendiger Diagnostik und Therapie zu schützen.
  • Therapieoptionen für Kinder und Jugendliche mit funktionellen Bauchschmerzen zu verinnerlichen.

In der vorliegenden Arbeit fassen die Autoren anhand einer selektiven Literaturrecherche (PubMed, „abdominal pain“ und „children“ im Zeitraum 2000 bis 2010) sowie Leitlinien, diagnostische Algorithmen und aktuelle Therapieoptionen funktioneller chronischer Bauchschmerzen im Kindesalter zusammen. Besonders berücksichtigt wurden systematische Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und Leitlinien der Fachgesellschaften.

Definition funktioneller, chronischer Bauchschmerzen im Kindesalter

Im Jahr 1999 wurden durch eine internationale pädiatrische Arbeitsgruppe diagnostische Kriterien für funktionelle gastroenterologische Krankheitsbilder im Kindes- und Jugendalter erstellt. Diese Kriterien wurden im Jahr 2006 modifiziert und als pädiatrische Rom-III-Kriterien publiziert (3). Die Rom-III-Kriterien umfassen eine Reihe von funktionellen, gastrointestinalen Beschwerden, zu denen neben Rumination und chronischer Obstipation auch funktionelle, chronische Bauchschmerzen zählen (eTabelle 1 ).

Funktionelle, chronische Bauchschmerzen sind definiert als Schmerzen, die:

  • länger als zwei Monate bestehen
  • häufiger als einmal pro Woche auftreten
  • und nicht durch strukturelle oder biochemische Erkrankungen erklärt werden können (3).

Während funktionelle gastrointestinale Beschwerden lange eine reine Ausschlussdiagnose waren, ist durch die Rom-III-Kriterien eine positive Definition und Klassifikation möglich.

Die Einteilung erfolgt in vier Krankheitsentitäten:

  • funktionelle Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie)
  • Reizdarmsyndrom
  • abdominale Migräne
  • funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter.

Funktionelle Dyspepsie

Nach den Rom-III-Kriterien versteht man unter funktioneller Dyspepsie persistierende oder wiederkehrende Oberbauchbeschwerden, die keine Besserung nach Defäkation zeigen und nicht mit einer Änderung der Stuhlfrequenz assoziiert sind (eTabelle 1 gif ppt). Die funktionelle Dyspepsie ist durch Erbrechen, Übelkeit, Völlegefühl und rasches Sättigungsgefühl gekennzeichnet. Bei Kindern aus Norditalien im Alter von 0 bis 12 Jahren liegt die Prävalenz der funktionellen Dyspepsie entsprechend der älteren Rom-II-Kriterien bei 0,3 % (e5). Aktuelle epidemiologische Daten zur funktionellen Dyspepsie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland fehlen.

Ursache der funktionellen Dyspepsie sind in erster Linie Motilitätstörungen des Magens, die zu verzögerter Magenentleerung oder unzureichender, postprandialer gastraler Relaxation führen (e6). Dies wurde dadurch gezeigt, dass Kinder mit funktioneller Dyspepsie bei druckkontrollierter Volumenfüllung des Magens früher Unwohlsein angeben als Kontrollpatienten (e7). Eine Verzögerung der Magenentleerung korreliert ebenfalls mit dem Symptomscore bei funktioneller Dyspepsie (e8). Auch eine zu rasche Magenentleerung kann in Verbindung mit einer langsamen Darmtransitzeit bei Kindern Oberbauchbeschwerden und ein geblähtes Abdomen im Sinne einer funktionellen Dyspepsie hervorrufen (e9). Es besteht keine Assoziation einer Infektion durch Helicobacter pylori mit funktioneller Dyspepsie.

Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist durch Veränderungen von Frequenz und Konsistenz des Stuhlgangs beziehungsweise Besserung der Beschwerden nach dem Stuhlgang definiert (eTabelle 1). Folgende Symptome treten typischerweise beim Reizdarmsyndrom auf:

  • Änderung der Stuhlfrequenz mit ≥ 4 Stühlen pro Tag oder ≤ 2 Stühlen pro Woche
  • harter oder wässriger Stuhlgang
  • gesteigerter Stuhldrang oder Gefühl der inkompletten Entleerung
  • Schleimauflagerung auf dem Stuhl
  • Völlegefühl oder geblähtes Abdomen.

Das Reizdarmsyndrom ist die häufigste Ursache gastrointestinaler Beschwerden bei Erwachsenen. Im Kindesalter wird das Reizdarmsyndrom bei 22 bis 45 % der Patienten mit funktionellen Bauchschmerzen diagnostiziert (e10, e11).

Kinder und Erwachsene mit Reizdarmsyndrom haben eine gesteigerte viszerale Sensitivität, die sich in einer reduzierten Schmerzschwelle auf Dehnungsreize im Gastrointestinaltrakt äußert (e12e14). Das Ausmaß der viszeralen Hypersensitivität korreliert jedoch nicht mit der Ausprägung der Symptome und kann deshalb nicht als einzige Erklärung für die Entstehung eines Reizdarmsyndroms dienen (e15). Eine aktuelle Studie aus den Niederlanden gibt Hinweise darauf, dass Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen und insbesondere Reizdarmsyndrom eine generalisierte sensorische Hypersensitivität aufweisen, die nicht nur den Magendarmtrakt betrifft (e16).

Auch Störungen der intestinalen Motilität sowie infektiöse oder inflammatorische Ursachen können zur Entstehung eines Reizdarmsyndroms beitragen. So wurde gezeigt, dass Kinder im Anschluss an bakterielle Darminfektionen häufiger Symptome eines Reizdarmsyndroms entwickeln als gesunde Kontrollpersonen (e17). Hinweise auf eine subklinische Entzündung der Mukosa ergaben sich aus der Beobachtung, dass sich im Stuhl von Kindern und Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom grenzwertig erhöhte Konzentrationen von Calprotektin als fäkalem Entzündungsmarker fanden (e18, e19). Welche Rolle dabei die bei Kindern mit Reizdarmsyndrom nachgewiesene Erhöhung der Schleimhautpermeabilität in Dünn- und Dickdarm spielt, ist nicht geklärt (e19).

Unklar ist, ob psychosoziale („social learning“) oder genetische Ursachen bei der familiären Häufung des Reizdarmsyndroms eine wichtigere Rolle spielen (e20).

Abdominale Migräne

Die abdominale Migräne ist durch paroxysmale Phasen starker, periumbilikaler Bauchschmerzen charakterisiert, die die Alltagsaktivität beeinträchtigen und mit zwei oder mehr der folgenden Symptome assoziiert sind (eTabelle 1):

  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • Photophobie oder Blässe.

Die Symptome können zwischen einer Stunde und mehreren Tagen andauern. Die Diagnose ist gesichert, wenn zwei oder mehr Schmerzepisoden in den letzten 12 Monaten aufgetreten sind und organische Ursachen ausgeschlossen sind, insbesondere:

  • chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen
  • chirurgische Ursachen
  • zerebrale Neoplasien.

Der Stuhlgang ist typischerweise unverändert (3).

Die abdominale Migräne betrifft 1 bis 4 % aller Kinder und wird häufiger bei Mädchen als bei Jungen dia-gnostiziert (3 : 2). Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung beträgt sieben Jahre (3).

Ätiologie und Pathogenese der abdominalen Migräne sind noch nicht gesichert. Aufgrund des überlappenden Beschwerdebildes geht man davon aus, dass abdominale Migräne, Migränekopfschmerzen und zyklisches Erbrechen auf ähnliche Ursachen zurückzuführen sind (e21).

Mütter und Großmütter von Kindern mit abdominaler Migräne leiden im Vergleich zu Kontrollindividuen doppelt so häufig an Migräne (e22). Die Schmerzsymptomatik ist häufig so stark ausgeprägt, dass die Kinder aus dem Schlaf heraus aufwachen und in ihrer Alltagsaktivität deutlich eingeschränkt sind.

Die Triggerfaktoren der abdominalen Migräne sind in der Regel physische oder psychische Stresssituationen (e6).

Funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter

In den Rom-III-Kriterien wurde der Terminus „funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter“ als eigene Entität definiert. Funktionelle Bauchschmerzen im Kindes- und Jugendalter unterscheiden sich von funktioneller Dyspepsie oder Reizdarmsyndrom durch die Schmerzlokalisation und das Fehlen von Veränderungen des Stuhlgangs. Entsprechend der Rom-III-Kriterien sind funktionelle Bauchschmerzen durch eine intermittierende oder kontinuierliche Schmerzsymptomatik definiert, die für mindestens zwei Monate häufiger als einmal pro Woche auftritt (3). Die Schmerzen werden überwiegend periumbilikal lokalisiert und strahlen nicht aus. Wenn die Schmerzen in mehr als 25 Prozent der Zeit auftreten, eine deutliche Einschränkung der Alltagsaktivität oder weitere, extraintestinale funktionelle Beschwerden vorliegen, spricht man vom Syndrom der funktionellen, kindlichen Bauchschmerzen (eTabelle 1). Auch bei Kindern mit chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen konnte durch rektale Barostat-Messungen eine viszerale Hypersensitivität nachgewiesen werden (e14). Auch psychische Erkrankungen können mit funktionellen Bauchschmerzen im Kindes- und Jugendalter assoziiert sein (e23).

Diagnostik chronisch rezidivierender Bauchschmerzen

Bei der initialen Beurteilung von Kindern mit Bauchschmerzen müssen organische Ursachen der Beschwerden ausgeschlossen werden (Kasten 1 gif ppt). Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu akuten Bauchmerzen im Kindesalter mit der Vielzahl möglicher Ursachen wurde kürzlich publiziert (eTabelle 2 gif ppt) (4).

Die Unterscheidung zwischen einer akuten Phase chronisch-funktioneller Bauchschmerzen und einer akuten organischen Erkrankung kann schwierig sein (zum Beispiel bei Appendizitis). Im Rahmen der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung müssen daher verlässlich Alarmsymptome („red flags“) ausgeschlossen werden (Kasten 2 gif ppt) (5). Ein Leitfaden zur strukturierten Anamnese ist in Kasten 3 (gif ppt) und der Grafik (gif ppt) dargestellt. Darüber hinaus müssen bei allen Kindern Wachstums- und Gewichtskurven angelegt werden, um frühzeitig ein Abweichen der Gewichts- und Längenperzentilenentwicklung zu erkennen. Eine Blutentnahme ist bei fehlenden Warnzeichen nicht in jedem Fall obligat. Jedoch wird zum sicheren Ausschluss organischer Erkrankungen auch bei fehlenden Warnhinweisen eine begrenzte Basisdiagnostik empfohlen:

  • großes Blutbild, Entzündungsparameter (zum Beispiel Blutsenkungsgeschwindigkeit [BSG], C-reaktives Protein [CrP]), Alaninaminotransferase (ALAT), Lipase
  • Zöliakieserologie (Gesamt-IgA, Transglutaminaseantikörper-IgA oder Endomysiumantikörper-IgA)
  • Urinstreifentest
  • Hämokkulttest, fäkale Entzündungsmarker (Calprotektin oder Lactoferrin)

Bei Fehlen von Warnzeichen und Auffälligkeiten in der Basisuntersuchung kann auf weitergehende Untersuchungen wie Endoskopie, pH-Metrie und bildgebende Maßnahmen einschließlich Sonographie verzichtet werden (e2, 6). Eine früher als sicher angenommene Assoziation zwischen chronischen Bauchschmerzen und einer Helicobacter-pylori-Infektion konnte in aktuellen Studien nicht bestätigt werden. Die Durchführung eines Helicobacter-pylori-13C-Atemtests oder Stuhlantigentests ist deshalb bei Kindern ohne Ulkusverdacht nicht indiziert (e24). Bei Hinweis auf eine Helicobacter-pylori-Infektion mit Gastritis oder Magenulkus ist eine Endoskopie zur Diagnosesicherung und Resistogrammbestimmung vor Eradikationstherapie indiziert (7). Der Anteil von Helicobacter-pylori-positiven Kindern (mit Bauchschmerzsymptomen) und nachgewiesenem Ulkus ist allerdings sehr gering. Histologisch gesicherte Ulzerationen wurden nur bei 1 Prozent der pädiatrischen Helicobacter-pylori-positiven Patienten (n = 111) gefunden (e25).

Eine probatorische Auslassdiät von Laktose oder Fruktose kann zum diagnostischen Ausschluss einer Kohlenhydratmalabsorption oder -digestion beitragen. H2-Atemtests sind hierbei nicht immer notwendig.

Nüchternerbrechen ist durch eine adäquate neurologische Diagnostik und gegebenenfalls Bildgebung (kraniale Computertomographie oder Kernspintomographie) des Schädels und des Zentralnervensystems abzuklären. Wenn organische Ursachen ausgeschlossen sind und anhaltend Beschwerden vorliegen, kann eine kinderpsychologische Mitbeurteilung sinnvoll sein.

Therapie

Chronische Bauchschmerzen organischer Ursache werden entsprechend der Grunderkrankung behandelt (Kasten 2). Die nachfolgenden Therapieverfahren sind gut untersucht und evidenzbasiert:

  • die säuresuppressive Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (selten werden hier operative Antirefluxverfahren angewandt)
  • die glutenfreie Diät bei Zöliakie
  • die Ernährungstherapie, anti-entzündliche und immunsuppressive Therapie bei chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen (gegebenenfalls chirurgische Intervention)
  • die laktosearme Diät (gegebenenfalls Lactrase bei adulter Form des Laktasemangels)
  • bei Hinweis auf chronische Obstipation wird eine Therapie mit Polyethylenglykol empfohlen (8). Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und eine ballaststoffreiche Diät können die Therapie mit Polyethylenglykol ergänzen (9).

Ein wesentlicher Bestandteil der Therapie funktioneller Bauchschmerzen ist die psychologische Unterstützung der Kinder und Jugendlichen sowie ihrer Familienangehörigen durch den betreuenden Kinderarzt oder Allgemeinmediziner. Zusätzlich kann eine psychotherapeutische Intervention, zum Beispiel im Rahmen von Schmerzbewältigungsprogrammen hilfreich sein. Therapieziel ist nicht die vollständige Beschwerdefreiheit, sondern das Erlernen von Strategien, die zur Schmerzbewältigung beitragen und die Alltagsaktivität fördern. Insbesondere ist bei älteren Kindern die Wiederaufnahme des Schulbesuches zu thematisieren (5). Der erste Therapieschritt ist die altersgerechte Bewertung der Befunde, die im Rahmen der Erstabklärung erhoben wurden. Im Anschluss werden ohne Zeitdruck die pathophysiologischen Zusammenhänge der chronischen Bauchschmerzen erläutert. Hier spielt insbesondere die Erklärung eine wesentliche Rolle, dass – obwohl der Schmerz tatsächlich vorhanden ist – keine organische Ursache Hintergrund der Beschwerden ist. Auch auslösende Faktoren wie Stress sollten thematisiert werden. Das Modell der viszeralen Hypersensitivität mit herabgesetzter individueller Schmerzschwelle hilft den Kindern und Jugendlichen zu verstehen, warum bei ihnen, anders als bei gesunden Kontrollpersonen, eine physiologische Dehnung der Darmwand Schmerzen verursacht. Damit sollen die Kinder und Eltern beruhigt und das Missverständnis ausgeräumt werden, dass die Beschwerden nur „eingebildet“ sind, obwohl die betroffenen Kinder körperlich gesund sind. In den meisten Fällen führen bereits diese Erklärungen zur deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik (10). Auch wenn die Empathie der behandelnden Ärzte und der Eltern wichtig ist, verstärkt eine zu große Aufmerksamkeit die funktionelle Schmerzsymptomatik. In einer kontrollierten Studie wurde gezeigt, dass ablenkendes Verhalten der Eltern die Beschwerden ihrer Kindern am besten positiv beeinflusste (e26). Während pharmakologische, diätetische und alternativmedizinische/komplementäre Therapieansätze keine oder nur marginale Effekte erzielen, haben verhaltenstherapeutische Konzepte eine wesentlich größere therapeutische Bedeutung.

Pharmakologische Intervention

Eine aktuelle Metaanalyse der klinischen, randomisierten Studien zur Effektivität von Medikamenten bei Kindern und Jugendlichen identifiziert drei methodisch hochwertige Studien mit jeweils unterschiedlich definierten Patientengruppen und unterschiedlichen Medikamenten (11). Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass keine generelle Empfehlung zum Einsatz von Medikamenten bei pädiatrischen Patienten mit funktionellen Bauchschmerzen außerhalb von klinischen Studien gegeben werden kann. Medikamente sollten nur in Ausnahmefällen verabreicht werden (11).

Der Einsatz von Pfefferminzöl konnte in einer randomisierten doppelblind kontrollierten Studie bei Kindern mit Reizdarmsyndrom in den Akutphasen Linderung verschaffen (n = 50) (e27). Weiterhin wurden aufgrund pathophysiologischer Erwägungen und aufgrund von Therapieerfolgen bei Erwachsenen verschiedene neuroaktive Medikamente untersucht. Sowohl der Serotoninantagonist Pizotifen (e28), der Histamin-H2-Rezeptor-Antagonist Famotidin (e29) als auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (12) zeigten keine oder nur geringe Wirkung. Das Problem aller Untersuchungen zu funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter sind die meist sehr geringen Fallzahlen. Häufig sind signifikante Effekte nur nach Subgruppenanalysen nachzuweisen, für die die Studien nicht primär konzipiert waren. Die Aussagekraft der aktuellen Studien ist deshalb beschränkt.

Bei funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter werden bei bis zu 40 % der Kinder alternative Heilverfahren oder Komplementärmedizin wie zum Beispiel Phytotherapie, Nahrungsergänzungsmittel, manuelle Therapien oder Homöopathie eingesetzt (e30). Die therapeutische Wirksamkeit dieser Verfahren ist nicht durch kontrollierte klinische Studien belegt.

Das positive Ansprechen auf Placebopräparate ist kein Indiz für eine nicht vorhandene Schmerzsymptomatik. Allein aufgrund des fluktuierenden natürlichen Verlaufes der Beschwerden ist eine solche Interpretation nicht korrekt und letztlich nicht hilfreich.

Diätetische Intervention und Probiotika

In einer Metaanalyse konnte kein therapeutischer Effekt einer laktosearmen (zwei randomisierte klinische Studien, n = 90) oder faserreichen (zwei randomisierte klinische Studien, n = 83) Diät bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen nachgewiesen werden (13). Zur probatorischen Elimination von Nahrungsmitteln oder Inhaltsstoffen wie Koffein, scharfen Gewürzen, fettreicher Nahrung oder kohlensäurehaltigen Getränke, liegen keine systematischen Untersuchungen vor.

In ersten Metaanalysen hatte die Gabe des Probiotikums Lactobacillus rhamnosus GG (zwei randomisierte klinische Studien, n = 168) keinen therapeutischen Nutzen bei chronisch-funktionellen Bauchschmerzen (13). In die Metaanalyse sind zwei aktuelle Studien noch nicht eingefügt. So konnte beim Reizdarmsyndrom im Kindesalter ein positiver Effekt von Lactobacillus rhamnosus GG (n = 85), und der Probiotikamischung VSL#3 nachgewiesen werden (n = 59) (e31, e32).

Psychologische Intervention

In den letzten Jahren wurden systematisch psychologische Therapiekonzepte bei Kindern und Erwachsenen mit chronisch-funktionellen Bauchschmerzen untersucht. Mehrere Metaanalysen methodisch hochwertiger Studien belegen vor allem die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapiemethoden (1416). In einer aktuellen randomisierten Studie wurden 200 Kinder im Alter von 7 bis 17 Jahren mit funktionellen Bauchschmerzen untersucht. Es erfolgte eine Zuordnung zu drei Sitzungen einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Familienintervention oder einer reinen Wissensvermittlung über die Anatomie des Verdauungstrakts und Ernährungsgrundlagen (Kontrollgruppe). Im Vergleich zur Kontrollgruppe führte die kognitiv-verhaltenstherapeutische Familienintervention nach sechs Monaten zu einer signifikanten Reduktion der beobachteten Schmerzen und Symptomschwere (e33). Darüber hinaus liegen einzelne Studien zum Einsatz von Hypnoseverfahren zur Therapie chronisch-funktioneller Bauchschmerzen im Kindesalter vor, die ein positives Ergebnis zeigen (e34).

Der Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapiemethoden basiert auf der Idee, dass das Schmerzverhalten bei den betroffenen Patienten sowohl auf erhöhter Perzeption als auch auf einem möglichen sekundären Krankheitsgewinn beruht (zum Beispiel gesteigerte Aufmerksamkeit, Schulabwesenheiten). Das Behandlungsziel besteht darin, die Schmerzsymptomatik zu vermindern sowie einen angemessenen Umgang mit der Erkrankung zu fördern, um die Lebensqualität zu verbessern. Wirksame verhaltenstherapeutische Faktoren sind dabei die Psychoedukation, Entspannungsmethoden, kognitive Verfahren sowie verhaltensorientierte Maßnahmen (Tabelle gif ppt) (e35).

Die Psychoedukation ist notwendig, um eine aktive und selbstverantwortliche Mitarbeit des Patienten zu gewährleisten. Wesentliche Inhalte sind neben einer allgemeinen Einführung zum Thema Schmerzen auch ätiologische und epidemiologische Aspekte sowie Informationen zu Bewältigungsstrategien in der akuten Schmerzsituation und zum allgemeinen Stressabbau (e36). Entspannungsmethoden wie die Progressive Muskelrelaxation, Imagination (Fantasiereisen) oder auch das Autogene Training sind hilfreich, um der schmerzinduzierten Anspannung entgegenzusteuern und einen entspannten Zustand rasch herzustellen. Als kognitive Verfahren werden in der Behandlung vor allem Ablenkungstechniken sowie die kognitive Umstrukturierung eingesetzt. Ziel der kognitiven Umstrukturierung ist es, dass der ständig auftretende Schmerz nicht als unkontrollierbar, sondern vielmehr als Auslöser für den Einsatz von Schmerzbewältigungsstrategien betrachtet wird. Der Patient erlernt somit eine neue, positive Sichtweise im Umgang mit seinen Schmerzen (e37). Zu den verhaltensorientierten Methoden zählt vor allem die Reduktion von passivem Schonverhalten (zum Beispiel krankheitsbedingte Befreiung von der Schule; sich hinlegen und es sich zu Hause gemütlich machen), um die Belastbarkeit des Patienten und die Bewältigung des Familien-, Kindergarten- und Schulalltages wiederherzustellen.

Im klinischen Alltag sind verhaltenstherapeutische Interventionen nur bei einem Teil der Kinder notwendig und sollten dann unter Anleitung eines Psychologen zum Beispiel im Rahmen von Trainingsprogrammen erfolgen (e38). Im deutschsprachigen Raum wurden mehrere psychologisch orientierte Gruppentrainingsprogramme für Kinder mit funktionellen chronischen Bauchschmerzen entwickelt, wie das „Bauchtänzer“-Programm der Kinderklinik Datteln, für Kinder mit wiederkehrenden Bauchschmerzen (e39) oder das „Stopp den Schmerz“-Trainingsprogramm der Universität Potsdam (e38).

Funktionelle Beschwerden rufen bei vielen Kollegen Unsicherheit hervor. Während die Abklärung organischer Ursachen meist sehr sorgfältig erfolgt, ist eine ressourcenschonendere und letztlich für den Patienten effektivere Diagnostik chronischer Bauschmerzen dringend notwendig. Eine klare Beurteilung der Situation und Vermittlung von Sicherheit an Eltern und Kinder ist die beste Gewähr, ein „Ärzte-Hopping“ zu verhindern. Die dargestellten diagnostischen und therapeutischen Optionen zeigen jedoch auch, dass noch weiterer Forschungsbedarf besteht (3, 6). So muss zum Beispiel die pädiatrische Rom-III-Klassifikation weiter vereinfacht werden, um die Trennschärfe zwischen den einzelnen funktionellen Beschwerden zu verbessern und die Inter-Observer-Varianz zu verringern (e40, e41). Ohne spezifischere therapeutische Möglichkeiten erscheint die Klassifikation nicht zuletzt oft eher akademisch.

Schlussfolgerung

Bauchschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzen im Kindes- und Jugendalter. Bei den meisten Patienten mit chronischen Bauchschmerzen lässt sich keine organische Ursache finden. Bei chronisch-funktionellen Beschwerden trägt vor allem die kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention zu einer anhaltenden Besserung der Beschwerden bei. Die Wirksamkeit pharmakologischer und diätetischer Maßnahmen ist bei chronischen funktionellen Bauchschmerzen begrenzt.

Weitere Informationen

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) hat gemeinsam mit der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE, Autoren A. Ballauff und S. Koletzko) ein Informationsblatt für Eltern herausgegeben. Das Faltblatt kann sowohl auf der Internetseite der DGKJ (www.dgkj.de/uploads/media/Mein_Kind_hat_Bauchschmerzen_01.pdf) eingesehen als auch kostenlos bei der Geschäftsstelle der DGKJ bestellt werden.

Auf der Internetseite www.romecriteria.org/translations wird in Kürze eine deutschsprachige Übersetzung eines validierten Fragebogens verfügbar sein. Dieser Fragebogen dient zur strukturierten Diagnosefindung und Klassifizierung funktioneller gastrointestinaler Störungen im Kindes- und Jugendalter anhand der pädiatrischen Rom-III-Kriterien.

Danksagung

Wir danken S. Koletzko sowie den Kollegen der Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie des Dr.-von-Haunerschen-Kinderspitals der LMU-München und des John-Radcliffe-Hospitals, Oxford, für Kommentare und Hinweise.

Interessenkonflikt

PD Bufler erhielt Reisekostenunterstützung und Vortragshonorare durch die Firmen Abbott, Roche Pharma AG, The Binding Site GmbH, Essex Pharma und Given Imaging.

PD Bufler hält ein Patent (7820156) an einer Methode, die möglicherweise in der Behandlung von Morbus Crohn eingesetzt werden kann.

PD Uhlig erhielt Reisekostenunterstützung durch die Glaxo-Smith-Kline Foundation und Essex Pharma und Projektfinanzierung durch die Hexal Initiative Kinderarzneimittel. PD Uhlig hält ein Patent (DE 10065932 B4) an einer Methode, die möglicherweise in der Diagnose der Zöliakie eingesetzt werden kann.

Dipl-Psych. Groß erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 1. 2011, revidierte Fassung angenommen: 31. 3. 2011

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Philip Bufler
Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie
Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilians-Universität München
Lindwurmstraße 4
80337 München
philip.bufler@med.uni-muenchen.de

Summary

Recurrent Abdominal Pain in Childhood

Background: Chronic recurrent abdominal pain is common among children and adolescents. It interferes with everyday life, causes absence from school, and leads to frequent medical consultations, often involving burdensome diagnostic testing and protracted attempts at treatment.

Method: Selective review of the literature.

Results: Organic causes should be ruled out with a thorough medical history and physical examination and a small number of laboratory tests. The pediatric Rome III criteria include valid diagnostic criteria for functional abdominal pain in childhood. The available data imply that this condition is best treated with cognitive behavioral therapy, rather than with medications or dietary measures.

Conclusion: A systematic approach to chronic recurrent abdominal pain in children and adolescents is key to ruling out organic diseases while avoiding unnecessary tests and treatments.

Zitierweise
Bufler Ph, Groß M, Uhlig HH: Recurrent abdominal pain in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295–304. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0295

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1711

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eTabellen unter:
www.aerzteblatt.de/11m0295

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  • Viele Ursachen nicht bekannt
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 109; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0109a
    Namislo, Christoph
  • Magnesiummangel abklären
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 109; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0109b
    Ratzmann, Gerd W.
  • Biomarker im Stuhl
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 110; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110a
    Dorlöchter, Ludger
  • Sexueller Missbrauch
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 110; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110b
    Bojack, Barbara
  • Augen untersuchen
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 110-1; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110c
    Gorzny, Fritz
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 111; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0111
    Bufler, Philip; Groß, Martina; Uhlig, Holm H.

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