ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1996Bildgebende Verfahren in der Tumordiagnostik: Generelle Aspekte und Stellung beim Mammakarzinom

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Bildgebende Verfahren in der Tumordiagnostik: Generelle Aspekte und Stellung beim Mammakarzinom

Moser, Ernst

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LNSLNS Unter Leitung von Professor Moser, Freiburg, fand in der Dr. Mildred Scheel Akademie in Köln im Dr. Mildred Scheel Haus am 3. und 4. März 1995 eine Veranstaltung zum Thema "Bildgebende Verfahren in der Tumordiagnostik: Generelle Aspekte und Stellung beim Mammakarzinom" statt.
Im ersten, allgemeinen Teil wurden die unterschiedlichen Verfahren und ihre allgemeine Aussagekraft zur Tumordiagnostik vorgestellt. Im zweiten, speziellen Teil kam der Einsatz dieser Verfahren beim Mammakarzinom zur Sprache. Zum Abschluß der Veranstaltung fand ein Rundtischgespräch mit dem Thema statt: "Haben bildgebende Verfahren überhaupt einen Sinn in der Nachsorge des Mammakarzinoms?"


Sonographie
Die Präsentation der Methode wurde mit einem Referat von Prof. van Kaick (Heidelberg) über die
Bedeutung der Sonographie eingeleitet.
Zur Abklärung tumorverdächtiger Symptome kommt die Sonographie überwiegend als erstes bildgebendes Verfahren im gesamten Bereich der Abdominalorgane sowie bei Schilddrüse, Mamma, Hoden und hautnahen Lymphknotenstationen zum Einsatz. Der Ultraschall ist daher für die diagnostische Weichenstellung bedeutend. Alle Fragen wie Qualität der Untersuchung, untersucherabhängige Variabilität, Bedeutung weiterführender Maßnahmen (US-gezielte Punktion) kamen zur Sprache. Im Vergleich zu Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Bedeutung von Sonographie für das Tumorstaging und die Therapieplanung deutlich geringer.


Konventionelle Röntgendiagnostik, Angiographie, Intervention
Danach folgte ein Beitrag von Prof. Kauffmann (Heidelberg). Laut Kauffmann beschränkt sich die Rolle des koventionellen Röntgens in der Tumordiagnostik beim Thorax, Skelett und Gastrointestinaltrakt auf die primäre Erkennung einer Läsion mit geringer Spezifität. Mit hoher Spezifität erlaubt die Angiographie bei Tumordiagnostik und Staging wichtige komplementäre Aussagen. Die Interventionsradiologie (zum Beispiel Katheterverschlußbehandlung, Gefäßstentung bei Tumorinfiltration, insbesondere des Venensystems, und bei Überbrückung von tumorösen Gallengangsverschlüssen) leistet einen wertvollen palliativen Beitrag. Eine Verbesserung der Überlebenszeit läßt sich in der Regel jedoch nicht erzielen.


Schnittbildverfahren: CT, MRT
Dann folgten zwei Beiträge über radiologische Schnittbildverfahren. Prof. Langer (Freiburg) referierte über die Bedeutung der Computertomographie in der Onkologie. Sie besitzt bei vielen Organen die Funktion einer primären und sekundären Tumordiagnostik bei hoher Treffsicherheit, insbesondere wenn hochauflösende Techniken, Spiral-Computertomographie und bolusmäßige Kontrastmittel-Applikation zur Anwendung kommen. Führende Einsatzfelder von Computertomographie sind nach wie vor Zerebrum, Lunge, Leber und Lymphknoten. Als Überleitung zum nächsten Referat von Prof. Reiser (München) über Magnetresonanztomographie grenzte Prof. Langer aus seiner Sicht diese beiden Schnittbildverfahren gegeneinander ab. Prof. Reiser stellte unter Kosten/Nutzen-Aspekten die Möglichkeiten von Magnetresonanztomographie bei Malignomen von ZNS, Spinalkanal, Skelett, Lymphsystem, Leber, und Urogenitalsystem dar. Magnetresonanztomographie erfaßt Veränderungen in der Zusammensetzung des Knochenmarks bei hohem Kontrast wesentlich früher, bevor radiologisch nachweisbare Destruktionen des trabekulären Knochens auftreten oder sich ein vermehrter Stoffwechsel im Skelettszintigramm findet. Weiterhin wies Prof. Reiser auf qualitäts- und akzeptanzverbessernde Neuerungen hin. Aktuelle Forschungsthemen (Entwicklung von organspezifischen Kontrastmitteln, Perfusions- und Diffusionsmengen) können vermutlich bald für die klinische Anwendung, insbesondere bei onkologischen Fragestellungen, nutzbar gemacht werden.


Konventionelle Nuklearmedizin
Den Abschluß des ersten Tages bildeten zwei Beiträge aus der Nuklearmedizin. Zunächst referierten Prof. Schicha und Dr. Scheidhauer (beide Köln) über die Möglichkeiten der konventionellen Nuklearmedizin. Sie bietet bekanntlich eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Tumordiagnostik bei Schilddrüse, Skelett, Knochenmark, Leber, Lunge, Hirn,
Lymphabflußwegen und Nieren. Etablierte metabolische Darstellungsmöglichkeiten (131-I, MIBG) kamen ebenso zur Sprache wie unspezifische Tumortracer (201-Tl, 67-Ga, 99m-Tc-MIBI) und neuere Entwicklungen (monoklonale Antikörper). Bei diagnostischen Problemfällen sind metabolische Verfahren der Nuklearmedizin, da spezifischer, der reinen Morphologie oft überlegen.


Positronen-Emissions-Tomographie
Danach referierte Prof. Reske (Ulm) über die Möglichkeiten der Positronen-Emissions-Tomographie zur Tumordiagnostik. Es wurde betont, daß die Positronen-Emissions-Tomographie unter den bildgebenden diagnostischen Verfahren in der Onkologie eine Sonderstellung einnimmt, da die Positronen-EmissionsTomographie als einziges Verfahren tumorale Stoffwechselveränderungen mit hoher räumlicher Auflösung nichtinvasiv erfassen kann. Neuere Positronen-Emissions-Tomographie-Scanner erlauben eine Ganzkörperdarstellung, so daß die Positronen-Emissions-Tomographie auch eine sehr nützliche Methode zur Erfassung und zum Staging disseminierter Tumormanifestationen darstellt.
Eine Vielzahl aktueller Studien konnte den Wert der Positronen-Emissions-Tomographie bei Tumoren des Zentralen Nervensystems, Kopf-Hals-Tumoren, Schilddrüsenkarzinom, Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Pankreaskarzinom, kolorektalem Karzinom, Ovarialkarzinom, muskuloskeletalen Tumoren, malignem Melanom und Lymphom belegen. Neuere Positronen-Emissions-Tomographie-Radiopharmazeutika, wie zum Beispiel markierte Zytostatika, werden in Kürze zur Verfügung stehen. Diese versprechen eine prätherapeutische Selektion von Therapie-Respondern und damit eine Individualisierung der Chemotherapie. Zusammenfassend: Die Positronen-Emissions-Tomographie stellt in der Onkologie eine äußerst flexible und vielseitige Untersuchungsmodalität mit einem hohen Entwicklungspotential dar.


Mammakarzinom: Vorsorge und klinische Aspekte
Am zweiten Tag wurden die unterschiedlichen Verfahren auf eine häufige Tumorentität, das Mammakarzinom, angewendet. Zunächst definierte der Freiburger Gynäkologe Prof. Pfleiderer die Wünsche des Klinikers an die Bildgebung. Zur Vorsorge und Früherkennung steht die Mammographie im Mittelpunkt. Ein MammographieScreening postmenopausaler Frauen alle ein bis zwei Jahre führt zu einer nachweisbaren Lebensverlängerung durch Früherkennung von Karzinomen in der Brust. Bei der prämenopausalen Frau ist das Karzinom seltener, in der gut durchbluteten Brust schlechter zu erkennen und die Zahl der sehr langsam wachsenden Karzinome geringer. Hier ist der Gewinn eines MammographieScreenings nicht gesichert. Die Mammographie ist aber bei familiärem Risiko und bei der sogenannten Risikobrust dringend zu empfehlen. Wahrscheinlich stellt der hochauflösende Ultraschall bei der prämenopausalen Frau eine Alternative dar. Er ist jedoch wesentlich zeitaufwendiger, schlechter kontrollierbar und damit bis heute nicht als Screeningmethode geeignet. Die Primärtherapie erfordert eine optimale Diagnostik, vor allem mit Mammographie und Ultraschall. Bei geplanter Exzision des Herdes ist eine präoperative histologische Abklärung nur in Ausnahmefällen erforderlich und nur dann sinnvoll, wenn sie repräsentativ ist. Vor Operation müssen folgende Fragen beantwortet sein: Lokalisation und Ausdehnung des Herdes, Abstand zur Mamille, Nachweis und Ausdehnung einer intraduktalen Komponente, Multizentrizität. Nicht-tastbare Herde müssen in allen Ebenen markiert sein, am besten mit Blau und Sonographie. Alternativ kommt die stereotaktische Markierung mit der Mammographie in Betracht.
Nach Tumorexzision ist eine Präparatradiographie erforderlich, um sicher festzustellen, ob der Herd total entfernt wurde und wo er innerhalb des Exzidates lokalisiert ist.
Ist die Diagnose Karzinom gestellt, müssen eine genaue Stadiendiagnostik mit Röntgenthorax, Knochenszintigramm, Lebersonographie, Mammographie der kontralateralen Brust und eine sorgfältige Untersuchung des Genitale durch den Gynäkologen erfolgen. Eine Basiserhebung der Marker CEA und CA 153 ist erforderlich. Bei der Tumornachsorge sollte man grundsätzlich zwischen Lokalrezidiv, (bei Brusterhaltung) dem Karzinom in der befallenen Brust, einem Karzinom in der kontralateralen Brust sowie dem Nachweis von Fernmetastasen unterscheiden.
Beim Zweitkarzinom in der anderen Brust, beim lokalen und lokoregionären Rezidiv ist ein frühzeitiges Erkennen wichtig, weil bei einem großen Teil dieser Fälle eine kurative Therapie möglich ist. Mammographie, Sonographie der Brust und eventuell der Lymphabflußgebiete, besonders aber die palpierende Hand sind die herausragenden Untersuchungsmethoden.
Ganz andere Gesichtspunkte gelten für die Suche nach Fernmetastasen. In einer aktuellen Multicenterstudie (Roselli del Turco et al.) konnte eine Überlebensverlängerung durch den konsequenten Einsatz der Bildgebung nicht belegt werden. Man muß heute davon ausgehen, daß bei Metastasierung eine Heilung nicht möglich ist und darüber hinaus ein frühzeitiger Therapiebeginn keinen Überlebensvorteil bringt. Die Früherkennung einer Metastasierung scheint damit für die Patientin nicht relevant. Wichtig ist jedoch die "symptomatische" Therapie: sie ist psychologisch bedeutsam und kann im Falle einer Remission das Leben verlängern und Schaden abwenden (zum Beispiel eine pathologische Fraktur). Ein Therapiebeginn erst bei Symptomatik erlaubt, das Ansprechen rascher zu erkennen, ermöglicht bei Nichtansprechen einen frühzeitigen Therapiewechsel und zeichnet sich durch sehr gute Compliance aus. Im Mittelpunkt der Nachsorge stehen psychosoziale Betreuung, Behandlung von Therapiefolgen sowie Krebsvorsorge hinsichtlich der anderen Brust, des Dickdarms und des Genitale. Beim geringsten Hinweis auf Metastasierung im Rahmen einer sorgfältig durchgeführten Nachsorge sollten bildgebende Verfahren und Markerbestimmung eingesetzt werden.


Ultraschalldiagnostik der Mamma
Nach diesem klinischen Eingangsreferat stellte Prof Bauer, Gynäkologe und Radiologe aus Freiburg, die Möglichkeiten des Ultraschalls vor. Die Sonographie hat in der komplementären Mammadiagnostik als Zusatzuntersuchung bei klinisch und/oder mammographisch auffälligen Frauen ihren festen Stellenwert. Zur Zystendiagnostik ist sie die Methode der Wahl. Bei soliden Herdbefunden unklarer Dignität ergänzt sie Tastbefund und Mammographie. Bei der differenzierten Beurteilung des Malignoms lassen sich invasive Satelliten in der Tumorumgebung in 60 Prozent richtig erkennen. Der Ultraschall ist weder zum Nachweis von Karzinom-Vorstufen noch zum allgemeinen Screening geeignet. Als Methode zur präoperativen Lokalisation und für die sonographisch gezielte Punktion beziehungsweise Stanze hat der Mamma-Ultraschall heute klinische Relevanz erreicht.


Mammographie
Im Anschluß daran referierte Frau Dr. Schreer (Hamburg) über die Mammographie. Sie ist die wichtigste bildgebende Untersuchungsmethode und daher als erste einzusetzen, da sie beim Vorliegen eines Tastbefundes entscheidende Informationen (Dignität, Tumorgröße, Multifokalität, Multizentrizität) liefert und zur Abklärung der kontralateralen Brust dient. Ihr Einsatz als Früherkennungsmammographie hat im Rahmen großer Studien bewiesen, daß eine Mortalitätsreduktion von mindestens 30 Prozent möglich ist. Es können nicht tastbare, daher kleine invasive und noninvasive Karzinome entdeckt werden, die sehr viel seltener einen axillären Lymphknotenbefall aufweisen. Voraussetzung für hohe Sensitivität ist allerdings hohe Qualität der Untersuchung.


Kernspintomographie der Mamma
Im Gegensatz zur Mammographie ist die Magnetresonanztomographie (Magnetresonanztomographie der Mamma mit Kontrastmittel) bekanntlich eine Modalität ohne Strahlenexposition. Hierüber berichtete Frau Dr. Heywang-Köbrunner (Halle). Als ergänzende Untersuchungsmethode findet das Verfahren zunehmend Interesse. Die Erfahrungen an großen Kollektiven belegen, daß bei niedrig gewähltem Schwellenwert alle invasiven Karzinome, aber auch eine Reihe benigner Läsionen die Signalintensität um mehr als diesen Schwellenwert anheben. Diese hohe Sensitivität wurde inzwischen von den meisten Arbeitsgruppen bestätigt. Eine Verbesserung der nur mäßigen Spezifität ist unter Verlust an Sensitivität prinzipiell durch Erhöhung des Schwellenwertes oder durch starke Einbeziehung der Anreicherungsdynamik möglich. Hieraus erklärt sich die methodenbedingte hohe Schwankungsbreite vor allem der Spezifitätsangaben. Aufgrund niedriger Spezifität und wegen Unsicherheiten bei der Beurteilung der meist Mikrokalk enthaltenden In-situ-Karzinome sollte die Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie unbedingt mit einer Mammographie kombiniert werden. Wird ein suspekter Herd allein durch die Magnetresonanztomographie gefunden, muß dieser unbedingt präoperativ markiert werden.
Fragliche Läsionen sollten durch die zur Zeit in Entwicklung befindliche Magnetresonanztomographiegesteuerte Stanzbiopsie auf minimal invasivem Wege abgeklärt werden. Die Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie ist als ergänzende Methode besonders bei unklarem Mammographie-Befund (zum Beispiel nach multiplen Voroperationen, Bestrahlung, Silikonprothese) sowie vor geplanter konservativer Therapie sinnvoll. Ungeeignete Indikationen sind Abgrenzung von Mikroverkalkungen und entzündlichen Veränderungen sowie die weitere Abklärung von Frauen, die auch bei zyklusgerechter Untersuchung ein diffus anreicherndes Drüsengewebe aufweisen.


Skelettszintigraphie zur Nachsorge
Zum Schluß zeigte Prof. Moser (Freiburg) am Beispiel der Skelett-szintigraphie Möglichkeiten und Grenzen der Bildgebung in der Nachsorge des Mammakarzinoms auf. Die Sensitivität ist mit über 90 Prozent sehr hoch. Die Spezifität erreicht, je nach Erfahrungsgrad des Untersuchers, ebenfalls Werte bis 90 Prozent. Wegen der geringen Prävalenz von Knochenmetastasen in den frühen Stadien des Mammakarzinoms ist der positive prädiktive Wert (Wahrscheinlichkeit von Knochenmetastasen bei positivem szintigraphischen Befund) mit zirka zehn Prozent sehr niedrig. Daher rechtfertige das geringe Risiko, einen ossären Befall zu übersehen, Aufwand und Kosten nicht. Andererseits liegt der negative prädiktive Wert (Wahrscheinlichkeit für das Fehlen von Knochenmetastasen bei negativem Szintigramm) wegen der hohen Sensitivität des Verfahrens bei fast 100 Prozent. Damit schließt ein unauffälliger Befund Metastasen mit maximaler Wahrscheinlichkeit aus. Diese Tatsache mit ihrer positiven Wirkung auf die Psyche von Tumorpatienten ist gegen eine Verunsicherung durch falsch-positive Befunde abzuwägen. Lassen sich bei nicht selten asymptomatischen Patienten Knochenmetastasen nachweisen und zum Beispiel durch Bestrahlung behandeln, so hat die Therapie zwar keine Auswirkung auf die Überlebensdauer, kann aber die restliche Lebensqualität verbessern. Ähnliche Überlegungen gelten auch für die übrigen NachsorgeVerfahren wie Ultraschall, Röntgen-Thorax und Tumormarkerbestimmung. Es gibt gute Gründe, bei Risikogruppen (zum Beispiel Tumorgröße . 2 cm, Lymphknotenbefall, negativer Rezeptorstatus) die Bildgebung wieder verstärkt in die Nachsorge einzubinden.


Schlußbemerkungen
Den Abschluß des Symposiums bildete ein Rundtisch-Gespräch unter Einbeziehung des Auditoriums. Die folgende Definition wurde allgemein akzeptiert: Nachsorge ist eine periodische, standardisierte, ärztliche Überwachung und psychosoziale Betreuung von Patienten nach Primärbehandlung mit dem Ziel, eine therapierbare Progression rechtzeitig zu erfassen.
Hierbei wies Frau Prof. von Kleist (Freiburg) auf die klinische Relevanz der Tumormarkerbestimmung hin. Marker sind ausgezeichnete Hilfsmittel für den Onkologen, sofern einige Fakten beachtet werden. Bis heute ist noch kein tumorspezifischer Marker gefunden worden; alle Marker sind in unterschiedlicher Höhe auch bei gutartigen Erkankungen nachweisbar. Die Spiegel kleiner Tumoren können sich mit den Werten zum Beispiel bei Entzündungen überlappen. Daher eignen sich die meisten Markerteste nicht zum Screening. Ausnahme: PSA bei älteren Herren. Diagnostisch verwertbar sind nur extrem (10 bis 100facher cut-off-Wert) erhöhte Spiegel, die nur bei Malignomen gesehen werden. Niedrige oder fehlende Markerspiegel schließen ein Malignom allerdings niemals aus. Klinische Rückschlüsse können nur aus dem Kurvenverlauf des Markers, der in kurzen Abständen (zirka zehn Tage) bestimmt wird, beziehungsweise aus offensichtlichen Änderungen (Abfall oder Anstieg) gezogen werden. Dabei ist jeder Patient seine eigene Kontrolle. Vor Therapie (Opratin, Zytostase, Bestrahlung) sollte mindestens ein Ausgangswert für die Markerkurve vorliegen. Auch kontinuierliche Anstiege innerhalb des Normbereiches sind verdächtig auf Progreß. Markeranstiege können Wochen bis Monate der klinischen Manifestation eines Rezidivs vorausgehen (lead-time).
Ein plötzlicher Anstieg sollte in kürzeren (zirka zwei Wochen) Abständen überprüft werden, da sich Anstiege durch gutartige interkurrierende Erkrankungen in dieser Frist im allgemeinen normalisieren. Weiterhin deuten Markeranstiege auf Therapieresistenz hin.
Für jeden Tumortyp sollte der optimale Marker gewählt werden. Eine Ergänzung durch einen zweiten Marker ist nur sinnvoll, wenn es sich um eine molekular unterschiedliche Testsubstanz handelt. Tumormarkerbestimmungen besitzen eine günstige Kosten/Nutzen-Relation, sie ergänzen, aber ersetzen nicht ärztliches Denken!
Zur Bedeutung der Mammographie in der Nachsorge führte Frau Dr. Schreer aus, daß diesem Verfahren in Kombination mit der klinischen Untersuchung die entscheidende Bedeutung zum Frühnachweis eines intramammären Rezidivs nach brusterhaltender Operation zukommt. Da hier die frühzeitige Diagnose prognosebestimmend ist, sollte eine Mammographie in den ersten fünf Jahren halbjährlich durchgeführt werden. Nach Ablatio ist wegen des erhöhten Risikos für die Gegenseite eine jährliche Mammographie empfehlenswert.
Wie bei früheren Konsensuskonferenzen konnte zwischen Referenten und dem Auditorium keine Übereinstimmung zur Bedeutung bildgebender Verfahren in der Nachsorge erzielt werden. Bei den Zuhörern schienen allerdings die Argumente für einen risikoadaptierten, periodischen Einsatz zu überwiegen. Die Bedeutung von unauffälligen Nachsorgebefunden wurde nachhaltig unterstrichen. Die Vermittlung von fraglich und sicher positiven Ergebnissen stellt höchste Anforderung an das ärztliche Einfühlungsvermögen.


Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ernst Moser
Radiologische Universitätsklinik
Abteilung Nuklearmedizin
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg

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